第九节
乳腺癌

乳腺癌是乳腺疾病中危害最大的疾病。《2012年中国肿瘤登记年报》数据显示乳腺癌已经成为中国女性常见的癌症之一，其发病率居所有女性癌症的第一位，死亡率位居第六位。乳腺癌的危害及其发展趋势受到社会经济发展、环境、生活方式的改变以及人口老龄化程度等诸多因素的影像。在过去30年，中国乃至全球女性乳腺癌的发病率和死亡率均呈持续上升的趋势。乳腺癌的五年生存率中，原位癌为100%，Ⅰ期90%以上，Ⅱ期81%~90%，Ⅲ期为39.8~45%，这表明乳腺癌的早期发现、早期诊断和早期治疗是改善预后的重要因素。目前，乳腺癌的一级预防尚无良好的方法，这使得乳腺癌的早期诊断尤为重要，而影像学检查在乳腺癌的早期发现、早期诊断和治疗中具有举足轻重的作用。

【临床表现】

乳腺癌好发于绝经前后的妇女，以40~60岁女性多见。临床多以乳腺肿块、疼痛、乳头回缩或溢血等为主要表现。乳房肿块多见于外上象限，其次是乳头、乳晕和内上象限。癌肿侵犯Cooper韧带，可使韧带收缩而失去弹性，导致皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”；癌细胞阻塞淋巴管，引起淋巴水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。晚期，癌细胞侵入皮肤，形成卫星结节：癌细胞侵入背部、对侧胸壁，可限制呼吸，称铠甲胸；有时皮肤破溃形成溃疡呈菜花状。乳腺癌主要经淋巴和血液途径扩散，可表现为区域性淋巴结肿大。晚期患者发生转移时可表现为转移部位的症状，如：肺转移时出现胸痛、咳嗽、咯血、气急；骨转移时出现腰背痛、病理性骨折（椎体、骨盆、股骨）；肝转移时出现肝肿大、黄疸等。

乳腺癌的病理类型多样，有浸润性导管癌、浸润性小叶癌、黏液腺癌、髓样癌以及导管原位癌等等，其中以浸润性导管癌最为常见。

【MRI表现】

MR检查对乳腺癌的诊断、术前分期及临床选择适当的治疗方案有重要的作用，其对致密型乳腺内瘤灶的检出、乳腺癌术后局部复发的观察、乳房假体后方乳腺组织内癌瘤的观测以及对多中心、多灶性病变的检出、对胸壁侵害和胸骨后、纵隔、腋窝淋巴结移动的显示要优于其他方法。

肿块是乳腺癌最常见、最基本的表现。多呈类圆形、分叶状或不规则形，多数可见轻微或明显的毛刺或浸润征象。T1WI上肿块多表现为低信号，当其周围由高信号脂肪组织围绕时，则轮廓清楚；若肿块位于腺体中央，则轮廓不清楚。在T2WI上，其信号通常不均且信号强度取决于肿瘤内部成分，成胶原纤维所占比例越大则信号强度越低，细胞和水含量高则信号强度亦高。部分乳腺癌仅在平扫时难以显示，动态增强MRI检查是乳腺癌诊断及鉴别诊断必不可少的检查步骤，不仅使病灶显示较平扫更为清楚，且可发觉平扫上未能检出的肿瘤。动态增强MRI检查，乳腺癌信号强度趋于快速明显增高且快速减低，强化方式多由边缘强化向中心渗透，呈向心样强化；时间-信号增强曲线，乳腺癌多表现为流出型曲线，表现为早期快速强化，之后迅速廓清，少部分可呈平台型或上升型。实际上MRI对比剂Gd-DTPA对乳腺肿瘤并无生物学特异性，其强化方式并不取决于良、恶性，而与肿瘤内微血管的数目及分布有关，因此，良、恶性病变在强化表现上亦存在一定的重叠，某些良性病变表现可类似恶性肿瘤的强化方式，反之亦然（图4-8）。

乳腺癌的皮肤增厚可由肿瘤经浅筋膜浅层及皮下脂肪直接侵犯所致，或由于血运增加、静脉淤血及淋巴回流障碍等原因所造成。在出现皮肤增厚的同时，可同时伴有邻近的皮质脂肪层致密、浑浊，网状交叉的索条阴影，悬韧带增厚、致密。

乳腺癌常伴发淋巴结转移，表现为淋巴结肿大，可相互融合，淋巴结门结构消失，增强强化方式与原发灶相似。

MRI对乳腺内钙化显示欠佳，常需钼靶X线检查发现。

【鉴别诊断】

乳腺癌需要纤维腺瘤等鉴别，后者多发生于40岁以下者，无明显症状，多为偶然发现，影像学表现为类圆形、边缘光整的肿块，MRI增强表现为缓慢渐进性的均匀强化或由中心向外扩散的离心样强化。

（颜丽芬 张水兴 贾乾君 梁龙） MnMhDTYabf5OryxXuyi04vDE88b8mV+yvnfNXTkWsYzm+GnJl6egGbi7rta7QV/Q