第六节
乳腺导管内乳头状瘤

乳腺导管内乳头状瘤是一种发生于乳腺上皮的肿瘤，以导管上皮和肌上皮细胞覆盖乳头状纤维血管核心为特征。本病多数为良性，但有一定的恶变率，文献报道6%~8%可恶变。

按组织发生部位、临床表现及生物学行为的不同，乳腺导管内乳头状瘤可分为两类：一类是孤立性导管内乳头状瘤，好发于35~55岁经产妇，起源于乳腺大导管上皮，多数位于乳腺中央区，肿瘤常<1cm，生长缓慢。当乳头状瘤所在导管扩张并且两端闭塞形成明显的囊样形态时，也被称为囊内乳头状瘤。目前认为该型不是癌前病变，应保守治疗，以局部切除为首选。第二类为多发性乳头状瘤，又称乳头状瘤病，多见于40岁左右妇女，表现为若干扩张的导管和囊肿内均有乳头状增生，肿瘤直径1~2cm。其癌变率较孤立性导管内乳头状瘤高，当伴有不典型增生时被归为癌前病变，是一种具有潜在恶性的肿瘤。因其病变较为广泛，应以大区段或局部广泛切除为宜。

【临床表现】

乳腺导管内乳头状瘤临床症状多不明显，多以无痛性乳头溢液就诊，是乳头溢液的最常见原因之一，其中以血性溢液多见，也可是浆液性。多数学者认为乳头溢液是由于孕激素水平低下，雌激素水平增高所致。本病肿瘤附于薄壁血管，质地柔软，极易出血。

少数患者可有局部疼痛及压痛，常为乳房导管扩张、导管内类脂样物质溢出及炎症所致。多数患者体查时可在乳头处、乳晕区或乳房的中心处触及肿块，直径多在1~2cm，亦有小于1cm或更大者。肿块质地较软、光滑且可活动。

【MRI表现】

目前，临床上对可疑的导管内乳头状瘤常用乳腺导管造影检查进行定位及定性。但是，随着MRI技术的发展及其在乳腺疾病诊断中的广泛应用，近几年也被应用于以乳头溢液为主要临床症状的患者的辅助检查中。

导管内乳头状瘤的MRI表现是多样的，最常见的表现是乳头附近导管扩张，并有明显强化结节灶。有文献将导管内乳头状瘤的MRI表现归为三类。

（1）腔内小肿块型乳头状瘤：T2WI乳头附近可见扩张导管，呈高信号；导管腔内可见卵圆形、边界清楚的结节，结节强化明显。T2WI结节信号常与周围腺体组织相似，较难以发现；增强后结节常强化明显，可与周围腺体区分开，多表现为早期即已强化明显，时间-信号动态增强曲线多表现为上升型，少数亦可呈平台型（图4-5）。

（2）肿瘤样乳头状瘤：T2WI压脂相肿瘤样乳头状瘤可表现为稍高信号（低于囊肿或良性纤维腺瘤）或等信号，T1WI基本都呈等信号。多数肿块边界不清，边缘不规整，毛刺少见，肿块周围导管扩张亦少见。增强扫描肿块强化多明显，时间-信号增强曲线表现可多样，但以流出型曲线多见，因此常难于乳腺癌鉴别。但有文献报道，大部分肿瘤样乳头状瘤强化时肿块中央强化明显，而乳腺癌肿块中央常坏死而无强化，此点有助于鉴别诊断。

（3）MRI阴性乳头状瘤：在T2WI压脂相及增强图像上，此型乳头状瘤常不可见，仅少数病例可发现乳头附近扩张的导管。此时，当临床仍怀疑导管内乳头状瘤时，应建议患者进行乳腺导管造影检查。

【鉴别诊断】

乳腺导管内乳头状瘤需与以下疾病相鉴别。①导管内乳头状癌：十分少见，是一种具有乳头状瘤结构基础上的恶性上皮增生，但无浸润癌表现。多见于高度扩张的导管甚至囊状结构内，肿块体积常较大，多数在2~3.5cm 内，常见于老年女性，与良性乳头状瘤难以鉴别，需靠病理检查。②导管内原位癌：部分患者也可表现为乳头溢液，少数有刺痛感，但多在体检时发现钙化灶而被检出。MRI上，导管原位癌多表现为边界模糊的线状、边界清晰的短分枝状、分散的小斑片或片状均匀强化等。根据病灶形态、分布有助于鉴别。③纤维腺瘤：导管内乳头状瘤不伴导管扩张时需与纤维腺瘤鉴别。纤维腺瘤患者多不表现为乳头溢液。T2WI压脂相多表现为高信号，没有扩张导管，而导管内乳头状瘤多呈稍高或等信号，位于乳晕附近，多可见扩张导管。时间-信号动态增强曲线也有利于鉴别，纤维腺瘤曲线多呈上升型，较少出现平台型或流出型。

（颜丽芬 张水兴 罗海营 陈文波） DK8Pb2Np4gZgMVUarCQLMerRA4V6X2sG22XCJFxFsZF0FF54HG9jbvlKRrdE4DqJ