第九节
颈部肿瘤

一、颈部恶性淋巴瘤

颈部是淋巴瘤的好发部位之一，因此颈部淋巴瘤发病率较高，是仅次于转移瘤的第二位颈部常见恶性肿瘤。颈部淋巴瘤可以侵及颈部淋巴结，也可以侵及实质性器官，因此有结内淋巴瘤及结外淋巴瘤之分；结内淋巴瘤为起源于颈部淋巴组织内的淋巴瘤；结外的淋巴瘤为起源于颈部器官的淋巴瘤，常见于鼻咽、咽淋巴环、扁桃体、腮腺等，伴或不伴淋巴结侵犯。结外淋巴瘤由各头颈部五官分组阐述，此处主要阐述结内淋巴瘤。

颈部结内淋巴瘤主要表现为单发或多发无痛性肿块，男性多于女性，青壮年或老年人多见，可伴有其他部位淋巴结肿大及肝、脾肿大。病理上以非霍奇金淋巴瘤居多，B细胞型肿瘤最多，其中以弥漫大B细胞型最常见。颈部淋巴瘤多表现为双侧颈部多发肿块，且与颈部淋巴结分布区域一致；可向上纵隔、锁骨上窝的淋巴结延伸。病灶铸型生长，但不融合；可包绕血管但不侵犯；由于淋巴瘤细胞排列紧密，且为乏血供肿瘤，因此T1WI呈稍等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，T2WI脂肪抑制序列呈高信号，增强轻度至中度均匀强化，坏死少见，但放射治疗后的淋巴结瘤可出现坏死（图3-13、图3-14）。

二、颈动脉体瘤

颈动脉体瘤是起源于颈总动脉分叉处外鞘内的颈动脉体，属于颈部副神经节细胞瘤，又称为化学感受器瘤。绝大部分属良性，极少为恶性，中老年多见，临床表现多不典型。

颈动脉体瘤发生于颈动脉分叉处并与其紧密相连，单发，血供极其丰富；瘤体使颈动脉分叉角开大，颈外动脉向前内移位，颈内动脉向后外移位，形成“高脚杯”征。MRI显示肿瘤信号不均匀，T1WI呈低信号为主，T2WI呈高信号为主；典型者亦可形成“盐和胡椒”征，“胡椒”为肿瘤内流空血管形成的无信号区域，“盐”为肿瘤内流速慢的血流及出血，呈高信号。MRA可显示肿瘤与颈内外动脉分叉角的关系及颈内外动脉分离征象，其中颈总动脉形成“高脚杯”征的“脚”，颇具特征性（图3-15）。

三、颈部转移性肿瘤

颈部因富含淋巴结，因此成为转移瘤的好发部位，其中最常见的是鳞状细胞癌颈部淋巴结转移。临床上淋巴结转移瘤多表现为以一侧为主的淋巴结肿大，质地硬，表面不光滑，可相互融合，还可侵犯周围组织，发生粘连，淋巴结内常伴坏死、液化。

颈部淋巴结转移性肿瘤常多发，有原发肿瘤病史及单侧优势为其相对特征性表现。淋巴结肿大判别上以短径超过10mm为其阈值。MRI上病灶信号多为不均匀，中心坏死区域为长T1长T2信号，周围部分T1WI呈中低信号，T2WI呈中高信号。另外，转移淋巴结信号及其强化程度与原发病灶有一定相关性，转移部位具有一定的特征性：鼻咽癌淋巴结转移以ⅡB区最多见，其次是咽后淋巴结组；甲状腺癌以Ⅵ区、Ⅲ区最常见，其中甲状腺乳头状腺癌的淋巴结转移强化最显著；当淋巴结大小排列从下到上时，尤其以颈部Ⅴ区淋巴结最大时，原发病灶可能来源于胸段食管癌；舌癌颈部淋巴结转移以Ⅱ区最多见，其次为Ⅰ区、Ⅲ区，Ⅳ区、Ⅴ区淋巴结基本不受累及；喉癌淋巴结转移多见于Ⅱ区，其次是Ⅲ区、Ⅳ区，Ⅰ区基本不受累及（图3-16）。

四、颈部神经鞘瘤

颈部神经鞘瘤是颈部神经源性肿瘤中最常见肿瘤，其发病率是仅次于淋巴结源性肿瘤。颈部神经鞘瘤主要为起源于Ⅸ~Ⅻ对颅神经、脊神经根、上交感神经链的神经鞘细胞。发生于颈动脉鞘间隙内最常见，也可发生于椎旁间隙、咽旁间隙。发生于颈动脉鞘间隙内者，沿神经干走行方向生长，呈上下径较长的长椭圆形，有薄层纤维包膜；发生于颈椎椎间孔处者，沿神经根方向走向，累及椎管内外，伴椎间孔扩大。病理上病变灶内中心区域为Antoni A区，富含大量紧密排列的细胞成分及一些纤维组织、脂肪组织；边缘区域为Antoni B区，主要为结构疏松的黏液样基质。

神经鞘瘤的MRI一般表现主要为：沿神经干、神经根走行方向生长的长椭圆形肿块，呈膨胀性生长，边界清楚，周围可存在薄层脂肪间隙；信号不均匀，T1WI呈中等或稍低信号为主，T2WI呈不均匀高信号或稍高信号为主；由于病灶内常伴囊变，因此增强通常呈不均匀强化；纤维包膜于T1WI及T2WI均呈低信号；发生于椎间孔附近可伴椎间孔扩大。发生于颈动脉鞘周围间隙者一般推移颈动脉及颈静脉使其移位，不发生侵犯。神经鞘瘤的特征性表现为：靶征，即T2WI病灶中心的Antoni A区呈混杂等低信号，周围的Antoni B区呈均匀高信号（图3-17、图3-18）。

需要提及的是神经鞘瘤绝大部分是良性，但也存在恶性者，侵犯邻近组织及远处转移者提示恶性可能。

五、颈静脉球瘤

颈静脉球瘤，起源于颈静脉球壁的化学感受器，属头颈部副神经节瘤的一种；因颈静脉球瘤组织病理学染色呈非嗜铬性，故又名曰非嗜铬性副神经瘤；另有副节瘤或化学感受器瘤等命名。

此肿瘤组织病理上属良性，但其生物学行为可呈恶性。镜下瘤体内见纤维血管束形成的间隔，间隔间为呈团簇状排列的肿瘤细胞。大体病理上瘤体呈实性，有包膜，血供丰富，供血动脉为颈外动脉血管分支。肿瘤可侵犯、破坏周围骨质，至颈静脉孔扩大，颈静脉孔与颈动脉管之间骨嵴破坏，侵犯中耳鼓室、岩尖、斜坡等。

肿瘤通常发现时较大，边界清楚，可沿颈静脉孔延伸至颈部，同时伴有颈静脉孔扩大，周围骨质呈侵蚀性破坏；肿瘤MRI T1WI呈等信号；T2WI呈稍高或高低混杂信号，其内间杂点状、条状及迂曲状低信号影。增强扫描明显强化，其内见点状及迂曲状流空血管形成的低信号影。与其他化学感受器瘤一样，亦可形成“盐和胡椒”征，即由低流速的血管或出血形成的高信号为“盐”，流空血管形成的点状、条状低信号影或钙化低信号为“胡椒”；“盐”和“胡椒”分布于肿瘤上。MRA可显示肿瘤供血动脉，通常为颈外动脉血管分支；MRV可显示受压的静脉窦及静脉窦血栓，通常肿瘤较大时才有阳性征象（图3-19）。

颈静脉球瘤需与非肿瘤性病变包括颈静脉孔非对称性增大、颈静脉孔高位等鉴别，是否存在实性瘤体为其鉴别要点。另需要与实性肿瘤如神经鞘瘤和脑膜瘤等鉴别。神经鞘瘤引起的颈静脉孔扩大其边缘光滑完整，病变颅内外两部分呈哑铃形，病灶较大时常伴囊变区。颈静脉孔区脑膜瘤，边界清楚，其内常见钙化，相邻骨质反应性增生硬化；肿瘤在T1WI、T2WI近似等信号，增强扫描呈明显强化。

六、颈部血管瘤

血管瘤主要为血管内皮细胞异常增殖形成的先天性良性病变，婴幼儿多见。常见于四肢及头颈部皮肤及皮下浅层、深层软组织内。

血管瘤根据其发生的部位及组织学不同分为4种类型：毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤、混合性血管瘤。根据血流动力学特点分为高流量血管瘤和低流量血管瘤。高流量血管瘤血流速度快，有动静脉分流；低流量血管瘤流速慢，无动静脉分流。

毛细血管瘤发生位置最表浅，多见于皮肤，不侵犯入皮下。其由脂肪或纤维伴紧密排列的毛细血管丛组成，病变边界清楚，分叶状，血流少，属低流量血管瘤。由于病变表浅，MRI非优选检查，故罕见报道。

海绵状血管瘤可发生于全身各部分，包括脏器，发生于颈部者主要位于颈部肌间隙及颈部肌肉内，病理上为扩张畸形的静脉形成大小不等的血窦腔隙，形态不规则，静脉石常见，周围常伴含铁血黄素沉积。MRI上海绵状血管瘤较具特征性：不规则团块状，呈等T1长T2信号，期内间杂点状、条状流空血管信号；T2WI周围见因含铁血黄素沉积所形成的环形低信号。海绵状血管瘤属低流量血管瘤（图3-20）。

蔓状血管瘤较少见，主要为小动脉-小静脉畸形的血管瘤，有显著扩张的动脉与静脉吻合形成，因其外观呈蔓状而得名。蔓状血管瘤肿块较柔软，其表面皮肤往往呈紫灰色，触之有波动感，压迫可变形，病变亦可侵犯皮肤发生局部溃疡、出血、感染，经久不愈。此种血管瘤属高流量血管瘤，MRI上蔓状血管瘤呈长T1长T2信号，明显强化，其内见较多迂曲、扩张血管形成的流空血管信号。

混合型血管瘤为兼有上述三种血管瘤中两种以上者。

（刘其顺 张水兴 周正根）

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