第六节
甲状腺癌

一、乳头状癌

甲状腺乳头状癌是最常见的恶性肿瘤，占甲状腺癌的60%～70%。大多数肿瘤发生在20~50岁的成年人，总的存活率高（>90%）。

1．临床表现 通常为甲状腺肿块或在甲状腺肿中出现一个更明显的结节。放射性碘扫描为“冷”结节或颈部淋巴结病。甲状腺功能试验对诊断没有帮助。

2．肉眼观察 典型的乳头状癌为灰白色、质实，常位于甲状腺包膜附近，切面平整或凹陷，中心部分纤维化较明显，甚至可见到浸润周围甲状腺实质。部分病变有营养不良性钙化，偶见骨化。肿瘤从微小（<1mm）至几厘米不等（图3-38、图3-39）。

3．镜下 为复杂分支状乳头，含纤维血管轴心，细胞拥挤，核增大，呈卵圆形、沙砾体，表面被以单层柱状上皮，半数以上核呈毛玻璃样，有核沟，核内假包涵体（图3-40至图3-43）。

4．免疫组化 细胞角蛋白（CK）、甲状腺球蛋白（TG）和甲状腺转化因子-1（TTF-1）免疫阳性；而突触素（Syn）和嗜铬素（CgA）阴性；CK19（阳性）、MC（阳性）、TPO（阴性）、Galectin-3（阳性）。

5．预后 10年生存率超过90%，在年轻患者超过98%。与预后有关的重要临床特征取决于年龄、肿瘤大小、甲状腺外侵犯、手术切除的完整性和远隔部位转移。

6．组织学亚型

（1）滤泡亚型：由小至中等大小、不规则滤泡形成，实际上不含乳头结构，滤泡内含胶质，构成滤泡的上皮细胞有大而亮的核，含核沟和核内假包涵体。大约1/3此类肿瘤有包膜，预后与通常的乳头状癌相似（图3-44、图3-45）。

（2）大滤泡亚型：罕见，主要或全部由大滤泡构成，常与增生性结节或大滤泡腺瘤混淆；但滤泡细胞含有大而亮的核和核沟、核内假包涵体。此亚型很少见到淋巴结转移（图3-46、图3-47）。

（3）嗜酸细胞亚型：大体特征是特有的红棕色外观，可呈乳头状或滤泡样结构，镜下乳头是由嗜酸细胞衬覆纤维血管间质形成，含有丰富的慢性炎细胞，常伴有桥本甲状腺炎。癌细胞呈多角形，也可以是柱状，细胞核的特征与通常的乳头状癌相似（图3-48至图3-50）。

（4）透明细胞亚型：滤泡上皮细胞主要由透明细胞构成，细胞内或外可以见到阿辛蓝阳性的黏液（图3-51、图3-52）。

（5）其他亚型：包括高细胞亚型、弥漫硬化型、柱状细胞亚型、筛状型及实体亚型，这些亚型比较罕见。