第一节
腹部实质性脏器损伤

一、肝脏损伤

肝脏是腹部最大的实质性脏器，因其体积大、质地较脆、位置相对固定而易受到损伤，肝脏损伤（liver injury）在闭合性腹部外伤中仅次于脾外伤，居第二位。其中右叶更容易受累，常常伴有右侧肋骨骨折，而左叶损伤则常伴有十二指肠和胰腺的损伤。肝损伤的病理分类：①肝包膜下血肿，肝实质表面裂伤，但包膜完整，血液积聚在包膜与肝实质之间；②中央型破裂，深部肝实质破裂，动静脉、胆管均有破裂形成血肿，易发展为继发性肝脓肿；③真性肝破裂，较多见，肝包膜和实质同时破裂，血液、胆汁可流入腹腔。

【超声表现】

1．二维灰阶超声及彩色多普勒超声

（1）肝包膜下血肿：早期肝包膜下血肿可表现为肝包膜与实质之间梭形低-无回声区，边界清晰，后方肝组织可受压、内陷，血肿后方回声轻度增强。陈旧性血肿内部可出现细小回声点或低回声团块、条索。

（2）肝内血肿：肝实质内新鲜血肿呈不规则的高回声或等回声，边界不清（图3-1）；随时间推移，血块溶解，血红蛋白减少和血肿水容量增加，血肿回声逐渐降低，至恢复期血肿则变为低回声区。

（3）肝真性破裂：肝边缘不平整，包膜连续性中断，可见不规则低或无回声区向肝实质内延伸（图3-2）。常伴有肝周积液或腹腔游离积液，为最常见的间接征象。超声检测外伤后腹腔内游离液体的敏感性、特异性分别为64.7%～87%、79.4%～100%，并且可初步评估积液量的多少；相同体位下动态观察，能通过发现腹腔积液量的进行性增加而提示可能存在活动性出血。

（4）彩色多普勒超声：肝内及肝包膜下血肿的异常回声区域无血流信号显示。

2．超声造影 常规超声对肝脏损伤灶的显示率仅为46%～67%，难以显示活动性出血灶及对肝外伤进行准确分级。超声造影是一种血池显像，能够克服常规超声不能显示组织微循环灌注的缺点，增加病变与正常组织的回声对比，使损伤区的部位、范围清晰显示，并且可显示部分活动性出血。肝损伤的超声造影表现具有特征性：肝动脉期、门脉期及延迟期均呈低和（或）无增强区，与周围正常肝实质界限清晰。活动性出血则表现为创伤灶内或包膜处造影剂外溢或浓聚，即损伤灶内部或周边的异常增强区，其增强强度高于周围正常组织，呈“条状”、“结节状”或“梅花状”，动态观察时，异常增强区发生不同程度的形态改变，部分异常增强区后方可见声衰减。

结合美国创伤外科学会（AAST）对肝创伤的分级标准以及超声造影的成像特征，笔者对肝创伤的超声造影分级如下：Ⅰ级，仅见包膜下血肿，或裂伤深度＜1cm；无或仅肝周少量积液（图3-3A）。Ⅱ级，肝裂伤深度1～3 cm；或实质内血肿直径＜10cm；肝周及盆腔少量积液（图3-3B）。Ⅲ级，肝实质裂伤深度＞3 cm；或实质内血肿直径＞10cm；腹腔少-中量积液（图3-4A）。Ⅳ级，肝实质裂伤累及1～3个肝段；腹腔中—大量积液（图3-4B）。Ⅴ级，肝实质裂伤累及3个以上肝段，或创伤累及肝门部大血管导致大部或整个肝脏实质无造影剂灌注，可见造影剂外溢至腹腔（图3-5）。值得注意的是，部分活动性出血超声造影时不一定会有造影剂外溢现象，这取决于以下因素：①出血速度，文献报道血管造影时造影剂漏出现象只在出血速度＞0.5 mL/s时出现；②出血时间，损伤初期血管断裂，出血迅速，由于人体自身凝血机制，局部会形成血凝块，完全或部分堵塞损伤血管断端，使出血速度减慢或停止。

超声能判断肝外伤的部位、范围及腹腔积血的情况，为外科医师决定手术或保守治疗提供重要的依据。

【超声诊断与鉴别诊断】

部分肝内损伤灶声像图不典型，不易与肝内原有病变鉴别，如：局灶性脂肪肝、血管瘤、局灶性脂肪缺失、肝囊肿伴囊内出血、孤立性坏死结节等，CEUS有助于诊断。

1．局灶性脂肪肝及局灶性脂肪缺失彩超及超声造影显示病变区域血管走行及分支规则，其增强及廓清与周围正常肝组织同步，呈等增强。

2．血管瘤球体感明显，彩超显示病灶周围血管绕行，内部有时可见点条状血流信号。超声造影时动脉期周边结节状增强，门脉期及延迟期呈高/等增强。

3．肝囊肿伴囊内出血及孤立性坏死结节 形态相对规则，而损伤灶多呈不规则形。 5Wm3jJNpUcjLu19h7207A3C9FWzv41PIHnAHjWbiHVM6f0kCQRgpD2yNUic0pFpK