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大柴胡汤

【原文】

太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。(103)

伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。(136)

伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。(165)

按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》

【组成与用法】

柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升(洗)

生姜五两(切) 枳实四枚(炙) 大枣十二枚(擘)

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服。一方加大黄二两。若不加,恐不为大柴胡汤。

【适应病证】

1.内科病

急性肝炎,慢性肝炎,外尔氏病,肥胖,支气管哮喘,大叶性肺炎,脂肪心(脂肪心是指心外膜的脂肪组织增生,深入至心肌纤维之间,将心肌纤维分隔,心肌纤维可发生萎缩、变细,也可以说是心脏的脂肪浸润),高血压病,急、慢性胃炎,胃酸过多症,胃酸过少症,胃、十二指肠溃疡,急、慢性胆囊炎,胆绞痛,胆石症,急、慢性胰腺炎,急性肠炎,习惯性便秘,呕吐,肾盂肾炎,膀胱炎,脑出血,脑梗死,蛛网膜下腔出血。

2.外科病

上消化道穿孔,疖痈,丹毒,肩周炎。

3.皮肤科病

荨麻疹,青年痤疮,带状疱疹,圆形脱发。

4.五官科病

沙眼,角膜实质炎,硬化性角膜炎,虹膜炎,中心性视网膜炎,难听,耳鸣,副鼻窦炎,急性咽峡炎,急、慢性中耳炎。

5.精神神经病

神经官能症,神经衰弱。

【辨证与辨病】

大柴胡汤证与小柴胡汤证相似,但比小柴胡汤证为实。其辨证要点是:①体质壮实,多呈肥胖、肌肉丰满、骨骼发达的壮实体质,营养状态好,多见于女性。②有少阳证,如往来寒热、胸胁苦满等。③有阳明腑证,如便秘、郁郁而烦,或有潮热。④上腹部拘急疼痛。具体辨证与辨病如下:

1.内科病

用于急性肝炎或慢性肝炎的活动期,以胸胁苦满、心下痞硬、便秘、舌苔黄、转氨酶高作为投药指征。若有黄疸者,应与茵陈蒿汤相合或小陷胸汤相合。用于外尔氏病,以恶心呕吐、心下痞硬、胸胁苦满、便秘作为投药指征,也可合用茵陈蒿汤。

用于肥胖时,以胸胁苦满、心下痞硬、便秘作为投药指征,可服用6~12个月,根据有无腹泻或腹泻的程度,调整大黄的用量,可改善肥胖程度。

肥胖人患支气管哮喘,有剧烈的胸胁苦满、上腹部膨满、按之有抵抗感、大便秘结、舌苔黄者,是大柴胡汤的投药指征。某些大叶性肺炎患者具有胸胁苦满、便秘也可投大柴胡汤。

用于脂肪心、高血压病时,以肥胖、腹部膨满、胸胁苦满、便秘作为投药指征,服用6~12个月,可在改善体质的同时改善症状。

用于急性胃炎时,以素体结实,因暴饮暴食、酗酒,引起恶心呕吐、腹痛、胸胁苦满、胃脘膨满、苔黄、脉有力者作为投药指征。

急性肠炎具有下利、心下痞硬、恶心欲吐、腹痛、里急后重者,是投大柴胡汤的指征。

用于慢性胃炎、胃酸过多症、胃酸过少症时,以胃脘疼痛、胸胁苦满、便秘作为投药指征。

用于胃、十二指肠溃疡时,以胃脘胀痛、胸胁苦满作为投药指征。

用于急、慢性胆囊炎,胆石症,急、慢性胰腺炎时,以胸胁苦满、便秘、心下痞痛作为投药指征。林宗广 用大柴胡汤治疗急性胆囊炎69例(其中慢性胆囊炎急性发作者5例),将69例随机分为三组:中医组14例,西医38例,中西医结合组17例,结果以中医组疗效最好,14例全部临床治愈。近年来,笔者用大柴胡汤治疗20例慢性胆囊炎急性发作患者,其中14例临床治愈,结合饮食控制疗法,3~4年未复发;其余6例有明显疗效,经X线摄片证实,显效的6例中有5例为胆囊炎合并胆结石,而治愈的14例中无1例合并胆结石,由此表明大柴胡汤治疗单纯性胆囊炎尤有卓效。刘翠英 用大柴胡汤加减治愈急性胰腺炎29例,处方及用法:白芍15克,柴胡、枳壳、黄芩、大黄、郁金、延胡索、川楝子、青木香各9克,黄连4.5克;腹胀加厚朴、槟榔,便秘加芒硝,高热加黄柏、金银花、连翘,呕吐加竹茹。

用于习惯性便秘时,以肥胖、心下痞满、胸胁苦满、呈痉挛性便秘或弛缓性便秘作为投药指征。用于呕吐时,以伴有便秘、腹满、胸胁苦满作为投药指征。常见于急性肝炎的早期、不完全性肠梗阻、胆囊炎。岳发元 于1987~1993年应用大柴胡汤治疗胆道蛔虫病32例,结果治愈29例,有效1例,无效2例,治愈率为91%,总有效率为94%,治愈者平均服药15天。观察到大柴胡汤具有消炎止痛、利胆排蛔的作用,认为胆道蛔虫病的治疗不能满足于症状的消失,而应注重虫体的排出,以减少或杜绝形成胆道结石等并发症而造成的危害。

用于肾盂肾炎、膀胱炎时,以具有少阳热型(往来寒热)、胸胁苦满、腹中痛、便秘、舌苔黄作为投药指征。

用于脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血时,以具有大力士型体质、胸胁苦满、有便秘或无便秘作为投药指征。但主要用于急性期,越早投入越好,特别是脑出血和蛛网膜下腔出血时,早期投入可减少继续出血,阻断病情的恶化,对预后有重要意义。

2.外科病

用于疖和痈时,以有胸胁苦满、大便秘结、舌苔黄作为投药指征。用于丹毒时,以有寒热往来、便秘、纳少作为投药指征。用于肩周炎,以有肥胖、胸胁苦满、便秘作为投药指征。

北京宣武医院 运用中西医结合非手术疗法治疗上消化道穿孔41例,治愈36例,处方以加减大柴胡汤为主(柴胡、半夏、黄芩、枳实、白芍、干姜、败酱草、生大黄)。他们认为大柴胡汤具有以下疗效:

(1)促进胃肠功能尽快修复。用药后平均排气时间为17.2小时,最长35小时,最短仅6小时;而对照组胃肠功能修复则大为延缓,平均排气时间为32.9小时,最长3天,最短1天。由于胃肠功能修复早,因此拔胃管也早,平均17.6小时,最短7小时,最长28小时,部分病例在服中药后2小时即可拔管,说明不一定在排气、排便后方可拔管。而对照组则平均51小时,最短24小时,最长6天方可拔管。患者服本方排气、排便后,即可进食,因此机体修复快,出院早。

(2)促进腹膜炎症尽早消退。中医学认为“腹满痛,不大便者,当下之”。验之临床,患者排便后,腹痛即消失,体温随之降至正常。有相当一部分患者应用早期服药疗法后,因排便解热而未进入化热期,故有20例患者未用抗生素。

3.皮肤科病

用于荨麻疹、青年痤疮、带状疱疹、圆形脱发时,以胸胁苦满、心下痞、便秘、苔黄作为投药指征。某些荨麻疹患者有顽固性便秘,应增加大黄的用量,泻下燥屎,则荨麻疹随之而愈。《金匮要略》指出:“夫诸病在脏,欲攻之,当随其所得而攻之,如渴者与猪苓汤,余皆仿此。”即寓此意。

4.五官科病

用于沙眼、角膜实质炎、硬化性角膜炎、虹膜炎、中心性视网膜炎时,以体质壮实、胸胁苦满、便秘作为投药指征。其中硬化性角膜炎应投药5~6个月。

用于难听、耳鸣、副鼻窦炎、急性咽峡炎时,以胸胁苦满、心下痞、便秘作为投药指征。用于急、慢性中耳炎时,以头痛、恶寒发热、腹胀满、便秘作为投药指征。

【合方应用】

1.大柴胡汤合神秘汤

支气管哮喘发作时,有便秘、腹胀、胸胁苦满者,投本方能迅速缓解。

2.大柴胡汤合茵陈蒿汤

以黄疸、胸胁苦满、心下痞作为投药指征。凡符合此方证的急性肝炎、亚急性黄色肝萎缩、急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆管炎、肝昏迷,均可投入。其中肝昏迷者应倍加大黄,以清其腑,使肝昏迷有清醒的可能。

【类方鉴别】

大柴胡汤证、小柴胡汤证、柴胡桂枝汤证、柴胡桂枝干姜汤证、四逆散证、柴胡加龙骨牡蛎汤证、柴胡加芒硝汤证均为邪在少阳,故皆有胸胁苦满,但应注意区别(见小柴胡汤篇的“类方鉴别”项)。

柴胡桂枝汤证、大柴胡汤证、人参汤证、安中散证均有上腹部疼痛。其中柴胡桂枝汤证和大柴胡汤证均有胸胁苦满,大柴胡汤又有阳明腑实证,以此区别用于虚寒证的人参汤和安中散。人参汤证有时腹自痛、腹满时减,而安中散证为虚中夹实,腹痛呈持续状,且疼痛显著,以资区别。

大柴胡汤用于高血压病、动脉硬化、脑出血、蛛网膜下腔出血时,其投药指征与三黄泻心汤相似,但三黄泻心汤具有明显的实火上炎症状,如面红、目赤、头痛、心烦等,而大柴胡汤有胸胁苦满、便秘,以资区别。

【病例举要】

1.胆囊炎

张某,女,52岁。1976年11月7日初诊。患慢性胆囊炎3年。现心下痞痛,按之则痛,腹胀,便秘,每饮啤酒、食芋类则症状加剧。检查:肥胖体质,心窝部、膈神经点、肩峰点、肩胛点均有明显压痛,腹部有抵抗感,舌红,苔黄,脉弦。诊为少阳与阳明合病,宜投大柴胡汤加味,处方:柴胡12克、大黄10克、枳实10克、黄芩10克、半夏10克、白芍10克、金钱草30克、木香10克、玄明粉6克(另包冲服,大便通后去玄明粉),水煎服。复诊:服第1剂后,大便通畅,腹痛、心窝部疼痛均有显著减轻,故去玄明粉继煎服3剂后,腹胀消失,其心窝部疼痛已减轻七八成。又予小柴胡汤合小陷胸汤6剂后,诸余症消失,追访1年未复发。

2.荨麻疹

张某,男,41岁。1975年12月24日初诊。患荨麻疹已3年,近日因大便秘结又复发。全身呈红色风团,奇痒难忍,伴胸胁苦满,每次发作均有大便秘结,腹部胀满。检查:舌质红,苔黄,脉弦有力,腹部有抵抗感。投大柴胡汤合茵陈蒿汤:柴胡12克、大黄10克、枳实10克、黄芩10克、白芍10克、生姜4片、大枣7枚、茵陈30克、栀子10克、连翘12克,水煎服。复诊:服上方3剂,大便通畅,红色荨麻疹基本消失。再调整大黄用量后,继服4剂,荨麻疹完全消失,再投2剂以善其后。

【现代研究进展】

研究表明,大柴胡汤具有抗溃疡作用,调节小肠运动,利胆排石;可降血脂,具有辅助降糖作用;清除自由基,抑制脂质过氧化呈现出保肝护肝作用,可用于治疗急性传染性肝炎、慢性肝炎、肝脓疡,抑制肝纤维化;诱导肿瘤坏死因子生成,具有防癌抗癌作用。 RHGj2AasyU7WlrBzfZKND2/bLVNE+F49/KtKAhFqqF3wnY0mCE6fYN/ojqQHFyte

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