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慢性下肢静脉功能不全广义上概括了所有累及下肢的静脉疾病，包括各种原因引起的下肢静脉瓣功能不全、下肢深静脉血栓后遗症等。上述疾病因静脉瓣膜功能不全致静脉血液反流，进而引起下肢动态静脉压上升以及相应的病理生理反应，临床表现为静脉曲张、下肢肿胀、痒感、皮肤色素沉着甚至静脉性溃疡。这些慢性静脉疾病中表现出的静脉功能异常表现被称为静脉功能不全。本节主要论述原发性下肢静脉功能不全。
原发性下肢静脉功能不全是一种慢性进展性疾病，随着病程的迁移而逐渐加重，主要临床表现包括以下内容。
1.下肢沉胀酸痛 大多数患者有不同程度的不适，以小腿沉胀酸痛为多见，多于久站、久坐后出现，抬高患肢可缓解。月经期可加重。有的可伴有小腿肌肉痉挛。部分患者可无明显不适。
2.浅静脉扩张或曲张 多见于患者小腿前内侧，浅静脉隆起、扩张、迂曲，甚至卷曲成团呈静脉瘤样改变，站立时尤为明显。月经或妊娠期可加重。曲张可累及整个隐静脉系统，包括大隐静脉系统和小隐静脉系统。曲张静脉易并发血栓性静脉炎，此时曲张静脉处疼痛，呈现红肿硬索，有压痛。曲张静脉由于外伤等原因，可造成急性出血。
3.水肿 常见于踝周部肿胀，久站后或病程较长者可波及小腿中下段，肿胀为指凹性，抬高患肢后肿胀可消退，患者常出现晨轻暮重的表现。长期皮下组织水肿伴纤维炎性改变后，水肿可以为非指凹性。下肢肿胀较深静脉血栓形成后综合征轻，一般较健侧周长大2～3cm，很少有超过4cm者。
4.皮肤改变 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全可引起下肢静脉高压，影响皮肤微循环，造成氧弥散及代谢交换障碍，引起淤滞性皮炎、皮下脂肪硬化、静脉性溃疡等。
（1）色素沉着：多见于足靴区，深浅大小不一，呈褐色或黑褐色，以内踝区多见。小隐静脉系统曲张的患者可以出现外踝部位的色素沉着等皮肤改变。
（2）静脉性溃疡：由于患肢组织缺氧，皮下组织纤维化，血液代谢产物渗出，局部抵抗力大大降低，因此，在轻微损伤和感染时，也可引起顽固性溃疡。溃疡最常见于内踝上方，因该处位置最低，直立时静脉压最高。溃疡一般为单发，少数可有多处发生。溃疡底部为暗红色不健康的肉芽组织，表面可有稀薄带臭味之渗液，周围组织色素沉着、水肿或变硬，或有湿疹样皮炎。如溃疡经久不愈，并边缘隆起，呈火山口样或菜花状，易出血，分泌物血腥恶臭，则提示有恶变可能。溃疡底部常有穿通支静脉，也常可因外伤引起出血。
（3）其他皮肤改变：足靴区皮肤硬化、固定、表面发亮，皮下脂肪增厚变硬；溃疡愈后局部皮肤由于毛细血管供血障碍使皮肤皮色苍白，出现萎缩性改变，周围皮肤则可伴有明显色素沉着及毛细血管扩张；静脉高压激活炎性细胞导致局部湿疹等皮肤改变。
临床多通过彩色多普勒超声、下肢静脉造影明确诊断。
中医学中无原发性下肢静脉功能不全的病名，但查阅我国古医籍文献，多分散于“筋瘤”“水肿”或“臁疮”等章节中。
关于血脉病变的描述可追溯至2000多年前，《灵枢·经脉》篇记载：“凡诊络脉，脉色青则寒且痛，赤则有热。”《灵枢·刺节真邪》篇也有关静脉迂曲、静脉扩张和类似静脉局部血栓形成等症候的描述，“血脉偏虚，虚者不足，实者有余，轻重不得，倾侧宛伏……虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著……有所疾前筋，筋曲不得伸，邪气居其间而不反，发为筋溜……已有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤，以手按之坚……”。《黄帝内经》认为“筋瘤”是虚邪伤人的结果，所谓“虚邪”从上下文义来看均是指来势缓慢、伤人筋骨脏腑之邪，往往兼有人之正气虚损的因素，这与静脉曲张多发于久立、久劳、伤气之人相仿，这是对周围静脉病变的初步认识。随着历史的发展，历代医家对本病均有不同记载，但对于静脉疾病系统、理论化的认识集中于明清两代。明代王肯堂《证治准绳》中有对“水肿”的描述，“肿病不一，或遍身肿，或四肢肿，面肿脚肿皆为之水气……四肢肿谓之肢肿，以补脾饮加姜黄，木瓜各一钱，或四磨饮，或用白术三两，每服半两，水一盏半，大枣三枚，拍破，同煎至九分，去渣温服，日三无时，名大枣汤”，对于静脉功能不全性肢体水肿，应用此方，可暂时起到利湿消肿之功。明代陈实功《外科正宗》是中医外科正宗派的代表，其中对“筋瘤”和“臁疮”的描述较为详细。《外科正宗·瘿瘤论》中记述“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青紫，盘曲甚者，结若蚯蚓”，并从肝论治，提出清肝芦荟丸作为治疗主方，对于今日外科治疗仍有借鉴之处。清代高锦庭《疡科心得集》是中医外科心得派的代表，其中有涉及“筋瘤”“臁疮”病因病机的诸多理论。在《疡科心得集·辨臁疮血风疮论》中提出：“臁疮者，生于两臁，初起发肿，久而腐溃，或浸淫瘙痒，破而脓水淋漓。乃风热湿毒相聚而成，或因饮食起居，亏损肝肾，阴火下流，外邪相搏而致。”清代邹岳《外科真诠》对于“筋瘤”“臁疮”的记述与现代中医外科已经十分接近了。《外科真诠·瘿瘤》中描述：“瘿瘤发于皮肤血肉筋骨之处，瘿者如缨络之状，瘤有六种……筋瘤者，筋脉呈露……筋瘤色紫而坚，青筋盘曲如蚓，治宜养血舒筋，如清肝芦荟丸可治。”《外科真诠·臁疮》中记述，“生两胫内外臁骨，外臁属足三阳经，湿热结聚，早治易于见效；内臁属三阴，有湿兼血分虚热而成，难于见效”，并对内外治疗法处方均有论述。1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》将深静脉血栓形成和炎性病变引起的局部静脉腔不通和血流瘀滞的疾病明确命名为“股肿”。现代医家对于下肢静脉功能不全的诊治也多有记载。国医大师尚德俊将本病分为湿热下注、血瘀湿重、痰瘀互结、脾肾阳虚4型，分别应用四妙勇安汤、活血通脉饮或丹参活血汤、舒脉汤、温阳健脾汤及补肾活血汤加减论治。陈淑长教授将本病分为脉络湿热、脉络湿瘀、脾虚湿阻3型。庞鹤教授将慢性下肢静脉性水肿的病机总结为脾虚湿滞、血痹虚劳、肝失疏泄3个方面，分别治以健脾燥湿温脾，益气温经、和营通痹，调肝气、补肝血，达到治疗目的。
唐容川言，“肿胀者，水病也，气病也”，“水病则累血，血病则累气”，可见肢体肿胀与气血津液有密切关系。葛建立教授从“气血津液”立论，认为本病多见于素体气虚患者，一方面，气虚推动无力，气血运行不畅，血液运行受阻，瘀血内生；另一方面，气能行津，气虚致津液输布失常，水湿内停。最终，水湿与瘀血互结，阻于脉络而发病，出现肢体肿胀、沉重、乏力等症状。因此，葛建立教授认为本病以“气虚”为本，“瘀血”“水湿”为标，其病位在血脉，为本虚标实之证，病机关键为“气虚血瘀湿阻”。
根据其“气虚血瘀湿阻”的病机，葛建立教授提出“益气活血，祛湿消肿”的治疗大法，并以“黄芪30g，茯苓12g，白术12g，萆薢12g，红花12g，桃仁12g，鸡血藤15g，地龙9g，牛膝9g”为基础方加减应用。如湿热下注，患肢红肿疼痛，合用萆薢渗湿汤加减；如热重于湿，伴发热、口渴不欲饮、小便短赤、大便秘结，加用五味消毒饮或四妙勇安汤加减；如湿气较重，下肢沉重、肿胀甚者，合用五苓散、薏苡仁、赤小豆、车前子等；如气血两虚较重表现为肿胀日久，朝轻暮重，皮色淡暗，倦怠乏力，舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉者，则加大黄芪用量，并加用党参、当归、丹参补血活血；如疼痛加重，小腿皮肤见暗紫瘀斑等血瘀较重者，可加三棱、莪术；疼痛甚者可加蜈蚣、地龙、僵蚕。
对于发于小腿及足踝部位的患者，尤其红肿较甚者，葛建立教授认为可加用清热祛湿活血通络中药外洗，常用以下药物：黄柏、苍术、大黄、蒲公英、苦参、泽兰、牡丹皮、赤芍、土茯苓等。合并淤积性皮炎伴瘙痒者，加地肤子、白鲜皮等。
病案1
王某，男，63岁，2019年6月4日初诊。
主诉：双下肢肿胀10年，加重3个月。
患者于10年前劳累后出现双下肢肿胀，左侧为甚，未予治疗，肿胀逐渐加重，曾在当地医院就诊，诊断为深静脉血栓形成，予以抗凝药物及活血化瘀中药治疗，效果不佳，肿胀未消，时轻时重。3个月前肿胀明显加重，伴有憋胀、疼痛、乏力，自服药物未见缓解前来就诊。现主症：双下肢水肿，午后加重，晨起减轻，伴疼痛、沉重、憋胀，乏力，口渴，纳呆，大便黏。查体：双小腿指凹性水肿，左侧明显，中下1/3可见色素沉着。舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。
辅助检查：双下肢静脉彩超示左下肢深静脉瓣膜功能不全（重度）、右下肢深静脉瓣膜功能不全（中度）。
西医诊断：下肢静脉功能不全。
中医诊断：股肿。
辨证：气虚血瘀湿阻证。
治法：益气活血，利湿消肿。
方药：黄芪30g，茯苓12g，白术12g，萆薢12g，红花12g，桃仁12g，鸡血藤15g，地龙9g，牛膝9g，车前子12g，赤小豆30g，薏苡仁30g，猪苓12g。水煎取汁400mL，日1剂，分早晚2次温服，共7剂。嘱患者穿弹力袜，促进下肢静脉回流。
2019年6月11日二诊：口不渴，纳差，下肢水肿较前减轻，沉重、憋胀感明显好转。前方改黄芪为60g，继服7剂。
2019年6月18日三诊：大便恢复正常，纳可，下肢水肿好转，沉重、憋胀感消失，乏力、疼痛症状减轻。前方去车前子、猪苓，改地龙为12g，加当归12g，泽兰12g，大血藤15g，蜈蚣3条，继服14剂。
2019年7月1日四诊：下肢水肿明显好转，沉重、憋胀感消失，乏力、疼痛症状改善明显，前方继服14剂。嘱其日常穿弹力袜以促进下肢回流，夜间睡觉时垫高下肢与心脏水平位呈15°～30°。
按语 ：患者以下肢肿胀为主症就诊，午后加重，晨起减轻，结合静脉彩超检查结果，西医诊断为下肢静脉功能不全，中医诊断为股肿。患者为工地工人，一线工作，长期劳累，致脾气虚弱，筋脉损伤，气血运行不畅，血壅于下，瘀血阻滞，脉络扩张，故肢体疼痛、憋胀；气虚湿阻，湿性黏滞，易袭阴位，致肢体肿胀、沉重，伴大便黏腻；湿邪影响水液输布，津液不能上承，故口渴；湿易困脾，影响脾胃运化，故纳呆。综观舌、脉、症，证属气虚血瘀湿阻证。予基础方加车前子、赤小豆、薏苡仁、猪苓以益气活血、利水渗湿。二诊患者湿象较前好转，但气虚血瘀症状无明显改善，加大黄芪用量至60g。三诊时湿象较前明显减轻，前方去车前子、猪苓等利水渗湿之品，加用当归、泽兰、大血藤、蜈蚣增强活血通络之力。诸症渐瘥，水肿明显减轻。
病案2
张某，女，52岁，2019年3月7日初诊。
主诉：左下肢肿胀7年，加重伴疼痛1个月。
患者7年前发现左下肢肿胀，晨轻暮重，休息后可缓解，就诊于当地医院，诊断为下肢静脉功能不全，予以地奥司明治疗，肿胀稍有减轻，7年来肿胀时轻时重。1月前劳累后患肢肿胀加重，伴有疼痛、灼热，为求系统治疗，前来就诊。现主症：左下肢水肿，午后加重，晨起减轻，伴疼痛、憋胀、灼热、瘙痒。平素身体乏力，易疲劳。查体：左小腿皮色暗红，局部见抓痕，皮温升高，胫前及足踝指凹性水肿，压痛；右下肢未见明显异常。舌红有瘀斑，苔黄腻，脉滑数。
辅助检查：双下肢静脉彩超示左下肢深静脉瓣膜功能不全（中度）。
西医诊断：左下肢静脉功能不全。
中医诊断：股肿。
辨证：气虚血瘀，湿热下注证。
治法：益气活血，清热利湿。
方药：
1.中药汤剂口服。黄芪30g，茯苓12g，白术12g，萆薢12g，红花12g，桃仁12g，鸡血藤15g，地龙9g，牛膝9g，黄柏12g，赤小豆30g，薏苡仁30g，苦参12g，车前子12g，金银花15g。水煎取汁400mL，日1剂，分早晚2次温服，共7剂。
2.中药汤剂外用。黄柏30g，蒲公英30g，金银花30g，苦参30g，土茯苓30g，白鲜皮30g，牡丹皮15g，赤芍15g。日1剂，水煎取汁1000mL，待温后湿敷外洗，每日2次，每次30分钟，7剂。
2019年3月14日二诊：患肢皮温降低，瘙痒减轻，左下肢水肿、疼痛减轻。治疗方案不变，续用10剂。
2019年3月24日三诊：患肢皮温恢复正常，瘙痒消失，下肢水肿、疼痛明显好转，停中药外洗方。口服方去黄柏、赤小豆、苦参、金银花、车前子，加大血藤12g，当归12g，丹参12g，醋三棱9g，醋莪术9g，改黄芪为60g，继服14剂。患者后未复诊，电话随访，左下肢水肿基本消失，疼痛、憋胀、灼热、瘙痒均消失。嘱其日常穿弹力袜促进下肢回流，控制体重，降低肢体回流压力。
按语 ：患者以左下肢肿胀为主症就诊，午后加重，晨起减轻，伴疼痛、憋胀、灼热、瘙痒，结合查体及静脉彩超结果，西医诊断为下肢静脉功能不全，中医诊断为股肿。患者体型肥胖，易于疲劳，平素体虚，致水湿失运，瘀血凝滞，二者胶结，日久郁热火毒内生，故除下肢水肿的主症外，还伴有疼痛、灼热、瘙痒热毒充斥肌肤筋肉之间的表现，加之舌红有瘀斑，苔黄腻，脉滑数，辨证属气虚血瘀、湿热下注证，治疗当益气活血，清热利湿。药予基础方加黄柏、赤小豆、薏苡仁、苦参、车前子、金银花清热利湿解毒。二诊诸症好转，效不更方。三诊，热象已去，若此时仍清热利湿，予苦寒泻热之品，恐伤及脾胃，当中病即止。故在前方基础上去清热利湿之品，增大黄芪用量，加用当归、丹参、大血藤等增强益气活血通络之力，兼顾疾病之本。