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下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是临床上常见的周围血管疾病之一，是指血液在下肢深静脉内不正常的凝结引起的静脉回流障碍性疾病。DVT发生后除可以造成患者肢体肿胀、疼痛、行走障碍外，还可以造成严重的并发症，如血栓脱落可导致肺动脉栓塞，其中一部分为致死性。此外，DVT常导致血栓后综合征，造成患者长期病痛，影响生活和工作能力，甚至可致残。
1.深静脉血栓形成的临床表现 DVT的临床表现可以根据血栓部位、血栓时间、侧支循环代偿情况、血栓进展程度、患者体位、治疗手段呈现不同的表现，患者可以从无症状到出现肢体肿胀，甚至肢体坏疽。常见的症状和体征主要有以下几项。
（1）肢体肿胀和张力升高：双侧肢体不对称性肿胀可能提示患侧肢体DVT可能。根据下肢肢体肿胀的平面可大致估计静脉血栓的上界：①小腿中部以下水肿为腘静脉。②膝以下水肿可能为股浅静脉。③大腿中部以下水肿为股总静脉。④臀部以下水肿为髂总静脉。⑤双侧下肢水肿为下腔静脉。如果治疗不及时，随着血栓的进展，静脉内血栓的上界可以逐渐上升，导致下肢肿胀程度加重，肿胀范围扩大。卧床或抬高患肢可以使肿胀得到明显缓解。
（2）肢体疼痛：DVT引起的肢体疼痛多数不严重，主要为肢体沉重感或钝痛，可以通过卧床或抬高患肢得到缓解。查体时可以发现沿着深静脉走行出现深压痛、腓肠肌挤压痛或患足背屈时腓肠肌疼痛。当肢体高度水肿、张力升高明显时，疼痛较为剧烈，尤其是由于张力极度升高影响动脉搏动时，肢体同时出现缺血表现，疼痛尤为剧烈，需要紧急手术处理挽救患肢。
（3）皮肤颜色、温度变化：DVT时由于肢体静脉血液回流瘀滞，患肢皮肤多呈现紫红色，患肢皮肤温度略升高。如果同时合并感染，肢体皮温升高明显。当患肢张力极度升高影响动脉血供时，肢体皮肤可出现颜色苍白、发绀甚至花斑，同时伴有患侧肢体皮肤温度降低，以肢端为著，需要急诊手术处理。
（4）浅静脉怒张：深静脉回流受阻，浅静脉系统回流压力增加，会导致浅静脉怒张或皮下网状的小静脉扩张。如果深静脉长期回流受阻，浅静脉系统会出现代偿性浅静脉增多、曲张，需要与单纯性下肢静脉曲张相鉴别。一部分同时合并浅静脉炎或血栓性浅静脉炎的患者可出现局部疼痛、发热，皮肤颜色变化等表现。
（5）血栓后综合征：主要表现为肢体沉重不适、肿胀，久站或活动后多加重，可伴有间歇性跛行、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、皮肤增厚粗糙、瘙痒、湿疹样皮炎、形成经久不愈的或反复发作的慢性溃疡等。
2.肺血栓栓塞症的临床表现 表现为栓子阻塞肺动脉及分支，导致血流动力学改变的结果，其严重程度与肺动脉阻塞的范围以及患者原有的心肺功能状态有关。其主要症状为呼吸困难、胸痛、咯血、发热、晕厥、休克和猝死。
血浆D-二聚体、彩色多普勒超声、CT静脉成像（CTV）、核磁静脉成像、静脉造影等检查可以明确诊断。
下肢深静脉血栓形成属中医“恶脉”“脉痹”“血瘤”“筋瘤”范畴。《黄帝内经》是最早记载深静脉血栓的典籍，言“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流”，首次提出了脉管疾病的病位及病性。隋代医家巢元方在《诸病源候论》中阐述“由春冬受恶风，入络脉中，其血瘀结所生”，指出深静脉血栓的病机为机体感受外邪，外邪潜伏而发病，血瘀脉络，郁久化热成腐，如若治疗不当或不及时，则发溃疡。宋代《圣济总录》中记载“脉痹，血道壅涩，治脉痹，通行血脉”，说明深静脉血栓的主要病因为瘀血阻脉，痹着不通，血行受阻。清代《医宗金鉴》中记载到“憎寒壮热，大痛不食。由肾经素虚，湿热下注而成”，又称“此证生于小腿肚里侧，疼痛硬肿，长有数寸……由肝脾二经湿热凝结而成”，说明本病系湿热下注，凝聚经脉而成，与肝、脾、肾三脏密切相关。因此，中医认为脉道受瘀血所阻是深静脉血栓最主要的病因，脉道不畅、气血无以运行导致脉管疾病。
1994年，国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》将该病明确命名为“股肿”。现代医家对本病的诊治也多有总结。李令根教授将下肢深静脉血栓分为湿热下注、脾虚湿阻和气虚血瘀三型。侯玉芬教授以活血祛湿、清利湿热、化瘀通络、健脾活血大法论治下肢深静脉血栓。
下肢深静脉血栓形成在临床诊疗中分为急性期（血栓形成14天内）、亚急性期（血栓形成14天后）、慢性期（血栓形成30天以后）。葛建立教授主张根据各期不同情况、病情变化及其辨证的不同，治疗的侧重点也各有差异。急性期患者症状重、进展快，血栓脱落易导致致死性肺栓塞，危及生命，因此，提倡以西医为主、中医为辅的中西医结合治疗，积极采用介入手术治疗，如下腔静脉滤器置入、溶栓、吸栓、球囊扩张、支架置入等，可达到避免致死性肺栓塞、改善下肢血液循环的目的。亚急性期及慢性期患者，治疗以中医辨证论治为主，中药内服、外用改善下肢肿胀，配合西医抗凝药物应用，中西医并举，达到及时、有效、迅速、彻底治疗疾病的目的。
葛建立教授认为股肿主要是因为长期卧床或久坐导致肢体气血运行不畅，气滞血瘀，阻于脉络，滞塞不通，发为本病，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，故肢体肿胀。湿、瘀贯穿于该病的全过程，其基本病机为“湿瘀阻络”，故治疗原则应以“活血祛湿通络”为基础，应用“红花12g，桃仁12g，茯苓12g，白术12g，萆薢12g，鸡血藤15g，地龙9g，牛膝9g”辨证加减。如急性期湿热重者，表现为红肿疼痛，皮肤灼热，或有局部水泡渗出者，加五味消毒饮或四妙勇安汤加减，配合中药外敷消肿；亚急性期血瘀重者，表现为单侧肢体肿胀、疼痛、皮肤青紫，伴有瘀斑等，加水蛭、蜈蚣等虫类药物破血通络；慢性期气虚较重，表现为肿胀日久，皮色淡暗，倦怠乏力，舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉者，加用黄芪、党参、当归、丹参、桂枝等补气活血；慢性期见下肢重胀，皮肤紫暗，局部渗出、破溃等湿邪较重者，可合用五苓散等；日久合并浅静脉炎者，可加用三棱、莪术、皂角刺等。临床辨证应用，能够达到良好的治疗目的。
另外，在治疗过程中应注意，如患者口服华法林等抗凝药物，应注意中药对西药药效的影响，避免中西药合用时出现出血或药效减低，影响治疗效果。
病案1
麦某，男性，46岁，2018年5月12日初诊。
主诉：突发左下肢疼痛，肿胀伴活动受限2天。
患者2天前由于长时间保持坐姿出现左下肢胀痛，亦伴有活动及感觉障碍，持续不缓解，疼痛较剧烈，遂就诊于我院门诊。现主症：左下肢广泛性肿胀，疼痛剧烈无法缓解，灼热，伴发热，体温37.5℃，口渴不欲饮，小便短赤，大便秘结。查体：左下肢肿胀明显，按之凹陷，局部浅静脉扩张，皮色紫红，皮温增高，皮肤软组织张力明显增高，髂窝、股三角区压痛明显，左侧股动脉、腘动脉、足背动脉可触及，足背动脉搏动较右侧减弱。右下肢未见明显异常，双下肢活动感觉基本正常。测量双下肢周径，髌骨上缘上15cm周径：左侧约52.5cm；右侧约48cm。髌骨下缘下15cm周长：左侧约32cm，右侧约30cm。舌暗红，苔黄腻，脉滑数。
辅助检查：D-二聚体定量5416ng/mL。下肢静脉造影可见左侧髂总静脉、股静脉充盈缺损，提示血栓形成。
西医诊断：左下肢深静脉血栓形成（急性期）。
中医诊断：股肿。
辨证：湿热瘀阻证。
治法：清热利湿，化瘀通络。
方药：
1.中药口服：茯苓12g，白术12g，萆薢12g，金银花30g，蒲公英15g，车前子12g，薏苡仁30g，黄柏15g，紫花地丁12g，牡丹皮15g，红花12g，桃仁12g，鸡血藤30g，地龙9g，牛膝9g。日1剂，水煎服，7剂。
2.中药外敷：芒硝500g，冰片5g，红花60g，桃仁60g，研成粉末，混合后装入纱布袋中，敷于患肢，待芒硝结块干结时重新更换。
急诊行下腔静脉滤器置入及置管溶栓术。
2018年5月19日二诊：左下肢肿胀明显减轻，疼痛消失，皮温、皮色恢复正常，皮肤软组织张力与右侧无异，髂窝、股三角区压痛消失，足背动脉搏动有力。髌骨上缘上15cm周径：左侧约49cm；右侧约48cm。髌骨下缘下15cm周长：左侧约30.5cm，右侧约30cm。无发热、口渴，二便正常。舌暗红，苔白，脉滑。复查下肢静脉造影见左侧髂总静脉、股静脉充盈缺损基本消失。上方去金银花、蒲公英、黄柏、紫花地丁，加黄芪30g，当归12g，丹参15g，王不留行12g，大血藤30g，继服21剂。随访6个月，未再复发。
按： 患者青年男性，以“左下肢疼痛、肿胀伴活动受限”就诊。起病急骤，疼痛明显，肿势范围为整个左下肢，查体皮肤软组织张力明显增高，髂窝、股三角区压痛，足背动脉搏动减弱。结合D-二聚体定量及静脉造影结果，可明确诊断，西医诊断为下肢深静脉血栓形成（急性期），中医诊断为股肿。患者久坐致气血循行不畅，脉络阻塞，营血回流受阻，水津外溢，故肢体肿胀，且患者疼痛剧烈，皮肤温度及体温升高，便秘溲赤，渴不欲饮。结合舌脉，辨证属湿热瘀阻证，治以清热利湿，化瘀通络，给予基础方加清热利湿中草药口服。葛建立教授认为芒硝外用具有清热软坚、消肿止痛之功；桃仁、红花有活血通经、祛瘀止痛之效；冰片气味芳香，穿透力强，能通诸窍、散郁火，外用有清热止痛、防腐止痒功效，正如《本草经疏》所言：“芳香之气，能辟一切邪恶；辛热之性，能散一切风湿。”上药合用，外敷患肢，渗透到皮下，共奏活血通络，消肿止痛之功。急诊行下腔静脉滤器置入及置管溶栓术可以消除血栓、防止并发症发生。复诊可见，患者在较短时间达到了肿消痛减的目的，加用养血活血之品，巩固疗效。
病案2
韩某，男，69岁，2020年1月31日初诊。
主诉：右下肢肿胀15天，加重伴疼痛1天。
患者于15天前久坐后出现右小腿肿胀，行走时肢体胀痛，未曾诊治，自行卧床休息。1天前肿胀范围蔓延至大腿，小腿肿胀加重，皮肤紫暗，伴肢体疼痛，活动时疼痛加重，就诊于当地医院，行下肢静脉彩超示下肢深静脉血栓形成。为求进一步诊治就诊于我院，入院时患者右下肢肿胀、疼痛，皮肤紫暗。查体：双下肢无畸形，右下肢肿胀，皮色紫暗，可见表浅静脉扩张，无色素沉着及破溃。股三角区压痛，腓肠肌挤压痛，直腿伸踝试验（+），尼霍夫征（+），双足背动脉搏动可触及。髌骨上缘上15cm周长：左侧45cm，右侧51cm。髌骨下缘下15cm周长：左侧39.5cm，右侧41.5cm。舌暗，有瘀斑，苔薄白，脉涩。
辅助检查：下肢静脉彩超可见右侧股总、股浅、腘静脉及肌间静脉血栓形成。D-二聚体定量3277ng/mL。下肢静脉造影可见右侧股总、股浅、腘静脉及肌间静脉充盈缺损，考虑下肢静脉血栓形成。
西医诊断：右下肢深静脉血栓形成（亚急性期）。
中医诊断：股肿。
辨证：湿瘀阻络证。
治法：活血化瘀，祛湿通络。
方药：
1.中药口服。红花12g，桃仁12g，鸡血藤30g，地龙9g，牛膝9g，烫水蛭3g，土鳖虫9g，萆薢12g，茯苓12g，白术12g，车前子12g，薏苡仁30g。5剂，水煎服，日1剂。
2.中药外洗。桃仁30g，红花30g，鸡血藤30g，牛膝15g，川芎15g，苏木30g，泽兰15g，地龙12g，刘寄奴15g，路路通15g，芒硝60g（外用，冲）。水煎取汁2000mL至于足浴桶，待温后湿敷外洗，每日2次，每次30分钟，5剂。
急诊行下腔静脉滤器置入术，常规抗凝治疗。
2020年2月3日二诊：右下肢肿胀较前明显减轻，疼痛减轻，舌脉同前。查体：右下肢肿胀，股三角区压痛，腓肠肌挤压痛。髌骨上缘上15cm周长：左侧45cm，右侧49cm。髌骨下缘下15cm周长：左侧39cm，右侧41cm。继续中药口服及外洗，7剂。
2020年2月10日三诊：右下肢肿胀明显好转，疼痛明显减轻，活动后下肢肿胀加重，舌脉同前。查体：右下肢肿胀，股三角区压痛明显减轻，腓肠肌挤压痛减轻。髌骨上缘上15cm周长：左侧45cm，右侧47cm。髌骨下缘下15cm周长：左侧39cm，右侧40cm。上方去水蛭，加猪苓15g，防己12g，泽泻12g，赤小豆30g，蜈蚣3条，继服7剂；外洗药物处方同前。
2020年2月17日四诊：右下肢无疼痛，活动后右下肢沉胀不适，舌暗，苔薄白，脉弦。查体：右下肢胫前轻度指凹性水肿。髌骨上缘上15cm周长：左侧45cm，右侧47cm。髌骨下缘下15cm周长：左侧39cm，右侧40cm。前方继服14剂，巩固疗效。1个月后回访，肿胀无加重。
按： 患者老年男性，主因“右下肢肿胀15天，加重伴疼痛1天”前来就诊，结合彩超、D-二聚体检测、造影结果，可明确“下肢深静脉血栓形成（亚急性期）”诊断，与患者家属沟通，因患者家属拒绝行血栓抽吸、置管溶栓等，仅行下腔静脉滤器置入术以预防肺栓塞。患者年老，气血虚弱，流通缓慢，因过年打麻将久坐，气血循行不畅，气滞血瘀，脉络阻塞，又因过年期间未及时就诊，自行卧床休息，气血瘀滞、血脉阻塞进一步加重，至肢体肿胀、疼痛，根据患者舌、脉、症，辨证属血脉瘀阻证，治以活血化瘀、消肿通络，给予中药口服（基础方加祛湿化瘀通络中草药）、中药外洗、中成药静点综合治疗，以期达到消肿通络的治疗目的。口服中药在基础方上加虫类药物——土鳖虫、水蛭，以活血通络。《神农本草经百种录》：“水蛭，主逐恶血……水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。”吴本立曰：“旧血既尽，新血复生，有以合造化盈亏之数，则周身血脉，无不融液而和畅。”虫类药物活血破血之力较强，患者血管内血栓堵塞，脉络不通，以虫类药攻逐积滞、开通络脉。复诊时可见，患者在较短时间达到了肿消痛减的目的。后期加健脾利水消肿、通经活络之品，疼痛减，肿胀消。
病案3
白某，男，67岁，2019年4月12日初诊。
主诉：双下肢肿胀1年。
患者1年前出现双下肢肿胀，右侧较甚，疼痛剧烈，颜色暗红而热，曾在当地医院就诊，诊断为深静脉血栓形成，急诊行下腔静脉滤器植入及导管接触性溶栓，术后予抗凝药物及活血化瘀中药治疗，效果尚可，肿胀明显减轻。1年来双下肢肿胀时轻时重，前来就诊。现主症：双下肢水肿，朝轻暮重，活动后加重，休息抬高后减轻，伴沉重、憋胀、乏力，食欲减退，口渴不欲饮。查体：双小腿指凹性水肿，右侧明显，皮色暗褐，伴有浅静脉扩张，中下1/3可见色素沉着。舌质淡有齿痕，苔白腻，脉沉缓。
辅助检查：双下肢静脉彩超示下肢深静脉血栓形成（陈旧），右下肢深静脉瓣膜功能不全（重度），左下肢深静脉瓣膜功能不全（中度）。
西医诊断：下肢深静脉血栓形成（慢性期）。
中医诊断：股肿。
辨证：气虚血瘀湿阻证。
治法：益气活血，利湿消肿。
方药：黄芪30g，茯苓12g，白术12g，萆薢12g，红花12g，桃仁12g，鸡血藤15g，地龙12g，牛膝9g，车前子12g，赤小豆30g，薏苡仁30g，猪苓12g，泽泻12g，桂枝12g。水煎取汁400mL，日1剂，分早晚2次温服，共7剂。嘱患者穿弹力袜，促进下肢静脉回流。
2019年4月19日二诊：口不渴，纳差，下肢水肿较前减轻，沉重、憋胀感明显减轻。前方加重黄芪用量至60g，加当归12g，泽兰12g，大血藤15g，益母草15g，继服7剂。
2019年4月26日三诊：纳可，下肢水肿好转，活动后仍可加重，沉重、憋胀感消失，乏力症状明显减轻，色素沉着变浅。舌淡，苔白，脉沉缓。前方继服14剂。
2019年5月10日四诊：下肢水肿明显减轻。舌淡，苔白，脉沉缓。前方继服14剂。嘱其日常穿弹力袜以促进下肢回流，夜间睡觉时垫高下肢与心脏水平位呈15°～30°。
按语 ：患者以下肢肿胀为主症就诊，既往下肢深静脉血栓病史，结合静脉彩超检查结果，西医诊断为下肢深静脉血栓形成（慢性期），中医诊断为股肿。急性期已后，肿痛渐轻，病势趋于稳定，但活动过度或站立过久，仍可出现轻度肿胀，休息或平卧后减轻。葛建立教授认为此期正气未复，脾虚湿阻，瘀血未化。患者双下肢水肿，沉重、憋胀、乏力，这均是气虚湿邪泛滥，阻滞脉络的表现。食欲减退乃脾虚不能正常运化水谷；湿邪影响津液输布，不能上承故口渴，但阴液未伤故不欲饮；气虚血液运行不畅，水湿内停亦加重瘀血，可见皮色暗褐，伴有色素沉着，舌质淡有齿痕，苔白腻，脉沉缓。辨证属气虚血瘀湿阻证。治疗当以益气活血，利湿消肿为大法。予基础方加车前子、赤小豆、薏苡仁、猪苓、泽泻、桂枝以益气活血、利水渗湿，黄芪以益气消肿。复诊患者湿象较前好转，但气虚血瘀症状无明显改善，故加大黄芪用量致60g，并加当归、泽兰、大血藤、益母草活血消肿，诸症渐瘥，水肿明显减轻。