第二节
血栓闭塞性脉管炎

血栓闭塞性脉管炎又称Buerger病，是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。多侵袭四肢，尤其是下肢的中小动、静脉，引起患肢远侧段缺血性病变。好发于男性青壮年，绝大多数有吸烟史。

一、诊断依据

（一）临床表现

患肢怕冷，皮肤温度降低，苍白或发绀。②患肢感觉异常及疼痛，早期起因于血管壁炎症刺激末梢神经，后因动脉堵塞造成缺血性疼痛，间歇性跛行及静息痛。③长期慢性缺血导致组织营养障碍性改变。严重缺血者，患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽。④患肢远端动脉搏动减弱或消失。⑤发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎。

（二）辅助检查

1.多普勒超声血流检查 既能探测血流速度，又可以描记血流波形，并能测量踝肱指数（ABI）和阶段性压差，可从多角度判断肢体缺血情况。

2.肢体体积描记仪 一种为空气体积描记法（PVR），根据波形可判断狭窄和闭塞的可能位置；一种为光电体积描记法（PPG），常用于测定皮下浅层血管的血流量，根据波形估测疮口附近的皮肤血运、术后伤口愈合的可能性。

3.彩色多普勒超声 国内应用最广泛的无创检查，可以对下肢全程血管进行形态与血流情况的检查，对血管各层及腔内变化较为细致，是与其他血管疾病鉴别及随访筛查的最好方法。

4.计算机断层动脉造影（CTA）、血管造影（DSA） 均非确诊血栓闭塞性脉管炎（TAO）必须，可作为筛选可疑病例和选择治疗方法的一种辅助检查。其典型征象为双侧动脉节段性狭窄或闭塞，病变部位多局限于肢体远端而近端血管正常，从正常到病变血管突然转变，可见“树根状”“蜘蛛状”和“螺旋状”侧支血管。

二、谈古论今

（一）疾病溯源

血栓闭塞性脉管炎属中医“脱疽”的范畴。有关脱疽的记载，最早见于《黄帝内经》，当时名为“脱痈”。《灵枢·痈疽》篇谓“发于足指，名曰脱痈。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣”，指出了本病的临床特点、危害性及手术疗法的重要性。华佗《神医秘传》述“此症于手指或足趾之端，先痒而后痛，甲现黑色，久则溃败，节节脱落，宜用生甘草，研成细末，麻油调敷……内服金银花三两，元参三两，当归二两，甘草一两，水煎服”，不但指出了脱疽症状的演变过程，并介绍了内外治法，上载四味清热解毒、养阴活血药物，即四妙勇安汤，一直沿用至今。皇甫谧《针灸甲乙经》中首先提出“脱疽”病名。巢元方《诸病源候论·疽候》中曰：“疽者，五脏不调所生也……若喜怒不测，饮食不节，阴阳不和，则五脏不调，营卫虚寒，腠理则开，寒客经络之间，经络为寒流所折，则营卫稽留于脉……营血得寒则涩而不行，卫气从之与寒相搏，亦壅遏不通……故积聚成疽……发于足趾，名曰脱疽。”这对脱疽的病因病机有了针对性的论述。陈自明的《外科精要》中曰：“治手足甲疽，或因修甲伤肉，或因损足成疮，溃烂上脚，用绿矾置铁板上煅沸，色赤如溶金色者为真，沸定取出，研末，以盐汤洗搽之。”本书提出外伤是诱发脱疽的病因。陈实功《外科正宗·脱疽论》对脱疽的病因、病机、症状、治疗及其预后等均有较详细的论述，除内服药外，还采用针灸、熏洗、外用药等疗法，亦附有验案，如曰：“夫脱疽者，外腐而内坏也。此因平昔厚味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气竭精伤……疮之初生，形如粟米，头便一点黄疱，其皮如煮熟红枣，黑气侵漫，传遍五指，上至脚面，其疼如汤泼火燃，其形则骨枯筋缩，其秽异香难解……内服滋肾水、养气血、健脾安神之剂。”又曰：“治之得早，乘其未及延散时，用头发十余根缠患指本节处，绕扎十余转，渐渐紧之，毋得毒气攻延良肉，随用蟾酥饼，放原起粟米头上，加艾灸至肉枯疮死为度，次日本指尽黑，方用利刀寻至本节缝中，将患指徐顺取下，血流不住，用金刀如圣散止之，余肿以妙帖散敷之。”此方法将手术指征、术前准备、术后护理、手术方法均进行详细说明。祁坤《外科大成》所载以外治为主，并指出：“有因修甲受伤，咬伤冻伤，女因扎伤所致者，宜各详其因，分而治之，此为形似而来，非穴真而受异也。”告诫医家要重视鉴别诊断。王洪绪在《外科证治全生集·脱骨疽》中认为脱疽亦为疽，主张内治为主，曰：“大人用阳和汤，幼孩以小金丹，最狠者，以犀黄丸皆可消之。”陈士铎的《外科秘录·手足指疔》则认为，“顾步汤能益气养阴，和营清热，脱疽连服此汤可救脚趾俱黑者”。

奚九一治疗血栓闭塞性脉管炎倡导用清热解毒法。奚氏认为血栓闭塞性脉管炎多为寒湿闭阻经脉，气血瘀滞所造成。其临床辨证有两个关键点：其一，辨清病邪。即临床所见虽为瘀证、瘀象，但治疗时不可妄用活血之药。应首先辨清致病之邪，祛邪是治疗本病的关键。其二，辨疾病之缓急。奚氏认为血栓闭塞性脉管炎急性期因络脉湿热，或里热外寒、湿热附骨酿毒所致，与传统认为的寒湿痹阻经脉，气滞血瘀不同。治疗采取分期辨证：急性期宜清热解毒化湿，缓解期宜益气养阴宁络。相比全程活血化瘀法，根据缓急辨证治疗更具优势。

（二）守正创新

血栓闭塞性脉管炎同属中医“脱疽”的范畴。历代医家对脱疽的发病、诊疗均有一定的论述，认为其发病多与寒邪、外伤、吸烟等因素有关。葛建立教授在前贤及多年临床经验的基础上，认为脱疽病因复杂多变，虚实夹杂，总结出患者素体阳虚，不能濡养四肢，加之复感寒湿之邪，侵袭脉络，致使经脉收引，血管痉挛，血液瘀滞，壅滞经络，久则气血不能濡养四末而发病。本病以阳虚为本，外寒为因，瘀血为标，为本虚标实之证。治疗上以“温阳活血”为基本治法，贯穿疾病治疗的始终。组方以桂枝15g，干姜12g，黑顺片6g，桃仁12g，红花12g，熟地黄12g，白芍12g，当归12g，川芎12g，鬼箭羽12g，延胡索12g为基础方辨证加减。

葛建立教授治疗血栓闭塞性脉管炎，注重辨证施治，以基础方随症加减。若患肢喜暖怕冷，每遇寒则重，且皮肤苍白，舌质淡，苔薄白，脉沉迟或沉细，寒邪较甚者，基础方辨证加细辛、白芥子、肉桂等；若患肢怕冷、疼痛，且疼痛多为固定性、持续性、活动后加重，趾端或足底有瘀血点或瘀斑，皮色暗红或青紫，小腿可累及条索硬块，舌淡红，有瘀斑，脉弦或细涩，以血瘀为主者，基础方辨证加乳香、没药、三棱、莪术等；若患肢酸胀、沉重、乏力，触之发凉而畏热，甚则有凹陷性水肿，并伴有游走性静脉炎，或伴条索状肿块、红肿疼痛、跛行，或呈湿性坏疽，渗液较多、伴恶臭，舌苔黄腻，脉象滑数，以热毒为主者，基础方辨证加金银花、菊花、蒲公英、玄参等。

葛建立教授在疾病诊疗的过程中，注重内服方辨证加减的同时，又注重对创面的处理。治疗足部溃疡以“彻底清除坏死组织，疮口处充分引流”为处理原则。创面见足部肿胀、压之有波动感，或溃口伴有脓液者，予其顺肌腱纵向切口，切除坏腐组织，橡皮条持续引流，外用中药湿敷（生大黄15g，黄连9g，生地黄30g，生黄柏30g，生甘草6g）；证见创面红肿不明显，且无明显异味，肢端感染控制良好者，予创面蚕食清创，清除残留坏死组织，外用祛腐生肌散（乳香15g，没药15g，炉甘石15g，轻粉12g，儿茶9g，血竭15g）；证见创面腐肉已脱，肉芽色鲜，上皮增长者，外用生肌玉红膏（甘草36g，白芷15g，当归60g，紫草6g，白蜡60g，血竭12g，轻粉12g，麻油500g）。

三、病案举隅

病案1

李某，男，35岁，2016年12月5日初诊。

主诉：左下肢发凉、疼痛1年，加重1个月。

患者于1年前无明显诱因出现左下肢发凉、疼痛，呈阵发性，受凉后加重，得温后有所减轻，左下肢活动可，曾就诊于当地医院。行下肢动脉彩超示左下肢胫前动脉、足背部动脉闭塞，未探及血流信号。诊断为“血栓闭塞性脉管炎”，给予活血化瘀中药（具体不详）口服，症状有所好转。1个月前天气转寒，左下肢发凉、疼痛加重，现为求进一步诊治，来我院门诊就诊。纳可，寐尚可，二便可。查体：左下肢皮温较低，足趾及足靴部皮肤青紫，未触及左侧足背动脉搏动，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

既往史：吸烟18余年，日均25支；否认高血压、冠心病、糖尿病病史；有受寒史。

辅助检查：空腹血糖5.3mmol/L；左侧ABI 0.73，右侧ABI 0.81。

西医诊断：血栓闭塞性脉管炎。

中医诊断：脱疽。

辨证：阳虚寒凝证。

治法：温阳散寒，活血化瘀。

方药：桂枝12g，干姜12g，黑顺片6g（先煎），桃仁12g，红花12g，熟地黄12g，白芍12g，鬼箭羽12g，土鳖虫9g，延胡索12g，黄芪30g，黄精12g，牛膝9g。日1剂，水煎取汁400mL，分早晚2次温服，共7剂。

2016年12月12日二诊：诉左下肢发凉症状有所缓解，但仍疼痛不适，左下肢活动尚可，舌质淡，苔薄白，脉沉细。在上方基础上加乳香9g，没药9g，继服14剂。

2016年12月26日三诊：诉左下肢发凉症状明显减轻，疼痛症状也明显缓解，患肢皮温较前好转，舌质淡，苔薄白，脉沉细。继服上方14剂。

2017年1月9日四诊：患者诉诸症状较前明显好转，偶尔出现下肢疼痛，无间歇性跛行。上方改黄芪为60g，嘱患者继服上方14剂。

按： 患者青年男性，主因“左下肢发凉、疼痛1年，加重1个月”就诊。根据患者症状、体征、ABI结果以及相关既往病史，西医诊断为血栓闭塞性脉管炎，中医诊断为脱疽。患者由于长期大量吸烟，烟毒入血，另加素体阳虚，外感寒湿之邪，侵及脉络，致使经脉收引，血管挛急，血滞于脉道，引起诸证。本案属血栓闭塞性脉管炎之阳虚寒凝证，以温阳散寒、活血化瘀为基本治疗大法。患者服药7剂后症状有所好转，但疼痛症状缓解不明显，予患者加乳香、没药增强止痛之功。后患者症状较前明显好转，改黄芪为60g，继服前方，患者诸症状好转。

病案2

董某，男，37岁，2016年2月3日初诊。

主诉：双下肢发凉、麻木3年余，加重伴左下肢疼痛1个月。

患者3年前无明显诱因出现双下肢发凉、麻木，双下肢反复出现条索样硬结。于当地医院就诊，诊断为血栓闭塞性脉管炎，予活血化瘀中药（具体不详）口服，症状较前有所好转。患者于1个月前受凉后，双下肢发凉、麻木症状加重，出现左下肢疼痛，夜间疼痛较甚。为求进一步诊治，来我院就诊。纳可，寐欠佳，二便可。查体：双下肢皮肤干燥，双足皮温低，汗毛部分脱落，趾甲略增厚，营养障碍性改变，双足趾皮色紫暗，左足为重，足踝及小腿可触及条索硬结，无触痛，左侧胫后、足背动脉搏动未触及，右侧胫后动脉可触及搏动，足背动脉搏动未触及。舌暗红，有瘀斑，脉弦涩。

既往史：既往吸烟20余年，日均20支；否认高血压、冠心病、糖尿病病史。

辅助检查：空腹血糖5.1mmol/L；左侧ABI 0.62，右侧ABI 0.74。

西医诊断：血栓闭塞性脉管炎。

中医诊断：脱疽。

辨证：血脉瘀阻证。

治法：温阳活血，化瘀止痛。

方药：桂枝12g，干姜12g，黑顺片6g（先煎），桃仁12g，红花12g，白芍12g，鬼箭羽12g，土鳖虫9g，地龙12g，延胡索12g，黄芪30g，牛膝9g，当归12g，乳香9g，没药9g，蜈蚣3条。日1剂，水煎取汁400mL，分早晚2次温服，共14剂。

2016年2月18日二诊：双下肢发凉、麻木较前减轻，左下肢疼痛减轻不明显。上方加三棱9g，莪术9g，继服14剂。

2016年3月4日三诊：双下肢发凉、麻木较前明显减轻，夜间疼痛减轻，继服上方14剂。

2016年3月18日四诊：双下肢发凉、麻木明显减轻，夜间疼痛明显减轻，且双足皮色较前好转，双足皮色淡红。继服上方14剂。

按： 患者青年男性，主因“双下肢发凉、麻木3年余，加重伴左下肢疼痛1个月”就诊。根据患者症状、体征、ABI结果以及相关既往病史，西医诊断为血栓闭塞性脉管炎，中医诊断为脱疽。患者由于长期大量吸烟，烟毒入血，另加外感寒湿之邪，侵及脉络，致使经脉收引，血管挛急，血滞于脉道，引起诸证，属血栓闭塞性脉管炎之血脉瘀阻证，以温阳活血、化瘀止痛为基本治疗大法。方中桃仁、红花、白芍、鬼箭羽、当归活血化瘀通络，使瘀血去则经络通；延胡索、乳香、没药行气止痛；黄芪益气，以助活血化瘀；加蜈蚣，增强止痛之功；土鳖虫、地龙通络止痛；加干姜、桂枝、黑顺片温阳通脉，牛膝引诸药下行直达病所。服药14剂后，患者下肢发凉、麻木减轻，但夜间疼痛症状改变不明显，考虑患者瘀血较重，加三棱、莪术以增加活血化瘀之效，使瘀血得祛，诸证缓解。复诊随症加减，患者恢复良好。

病案3

李某，男，37岁，2016年5月20日初诊。

主诉：双下肢发凉、怕冷10余年，左足破溃5个月。

患者于10余年前服兵役长期涉水工作出现双下肢发凉、怕冷，于解放军第264医院就诊，诊断为血栓闭塞性脉管炎，未系统治疗。2年前患者左足大趾破溃，于当地行左足大趾半趾截趾术。5个月前患者左足第3趾出现破溃，伴红肿疼痛，至今未愈。现为系统治疗，来我院就诊。纳可，寐欠佳，二便可。查体：双下肢皮色、皮温可，双足皮温低，左足前半部皮色紫暗。左足第1趾前半趾缺如，左足第3趾见一大小约1cm×1cm创面，周围皮肤红肿，渗液浓稠量多，异味、触痛明显。双侧股动脉、腘动脉搏动可触及，胫后动脉、足背动脉未触及。舌红绛，苔黄腻，脉滑数。

既往史：既往吸烟15年，日均20支。否认高血压、冠心病、糖尿病病史。

辅助检查：双下肢动脉彩超示双小腿动脉多处狭窄，内膜增厚（符合血栓闭塞性脉管炎声像图）。

西医诊断：血栓闭塞性脉管炎。

中医诊断：脱疽。

辨证：阳虚血瘀，湿热毒盛证。

治法：温阳活血，佐以清热利湿，凉血解毒。

方药：桂枝12g，干姜12g，黑顺片6g（先煎），熟地黄12g，延胡索12g，黄芪30g，黄精12g，牛膝9g，萆薢12g，黄柏12g，牡丹皮12g，赤芍12g，金银花30g，菊花15g，蒲公英15g。日1剂，水煎取汁400mL，分早晚2次温服，共7剂。

溃疡给予清创后祛腐生肌散外敷，每日1次，根据创面变化调整药物。

2016年5月27日二诊：患者服药后，自觉疼痛有所减轻。查体：足趾破溃处脓性分泌物较入院时减少，异味不明显，创周皮色红肿明显减轻，仍伴明显触痛。予患者调整处方：桂枝12g，干姜12g，黑顺片6g（先煎），桃仁12g，红花12g，熟地黄12g，白芍12g，当归12g，鬼箭羽12g，延胡索9g，金银花30g，菊花15g，继服7剂。溃疡处给祛腐生肌散外用，每日1次。

2016年6月3日三诊：患者服药后，诉疼痛较前减轻。查体：创面处无明显脓性分泌物渗出，无明显异味，创周皮肤红肿不明显，触痛较前减轻。前方去金银花、菊花，加土鳖虫9g，地龙9g加强活血通络止痛之功，继服14剂。

2016年6月17日四诊：患者服药后，诉疼痛症状较前明显减轻，觉受凉后下肢发凉、怕冷。查体：创面渗液不明显，无明显异味，创周可见新生皮面，肉芽色尚可，触痛较前明显减轻，足部皮温稍低，但较前好转。予患者调整处方，在前方基础上加黑顺片、桂枝、干姜用量，温阳通脉，以助活血之功，继服14剂。溃疡处给生肌玉红膏外用，每日1次。

2016年7月1日五诊：患者服药后，疼痛基本不明显，下肢发凉、怕冷等症状也均好转。查体：创面无明显渗液，创周伴有新生皮面，溃疡面约0.3cm×0.4cm，肉芽色鲜，触痛不明显，足部皮温尚可。继服前方14剂。溃疡处给生肌玉红膏外用，每日1次。

2016年7月15日六诊：疼痛不明显，创面可见新生皮面、肉芽组织，面积明显缩小，足部皮温尚可，继服上方14剂。溃疡处给生肌玉红膏外用，每日1次。

患者再无就诊，后电话随访，创面愈合良好。

按： 患者青年男性，主因“双下肢发凉、怕冷10余年，左足破溃5个月”就诊。根据患者症状、体征、双下肢动脉彩超结果以及相关既往病史，西医诊断为血栓闭塞性脉管炎，中医诊断为脱疽。患者曾大量吸烟，烟毒入血，又因长期进行涉水工作，导致寒湿之邪侵及脉络，致使经脉收引，血液凝滞于脉络而发病。且患者发病日久，早期失治、误治，寒邪入里日久化热，流注肢体脉络，引起肢端红肿、破溃。结合其“阳虚为本，外寒为因，瘀血为标”的病机关键，治疗上温阳活血，佐以清热利湿、凉血解毒，配合祛腐生肌散外敷。复诊期间，根据患者足部症状，口服中药清热利湿、凉血解毒之品递减，养血活血通络之品逐加。治疗后，患足症状明显好转，创面无明显渗液，创周可见上皮生长及新鲜肉芽组织，予患者以“温阳活血”为主调整处方，外敷生肌玉红膏，经治疗患者恢复良好。 Anzuzuw5vO7rie+IlTBBQehsSKdcmDJR/QeIXksrLYogwWLBLn/wtcOaxZJ4+Y9/