绪论

运动神经元病（Motor neutron disease，MND）或称肌萎缩侧索硬化（Amyotrophic lateral sclerosis，ALS），在法国被称为夏科（Charcot）病，美国称其为卢伽雷（Lou Gehrig）病，在中国，该病患者被形象地称为“渐冻人”。本手册中，疾病名称统一使用“运动神经元病”“ALS”。

运动神经元病是一种成年起病的神经系统退行性疾病，其特征性临床表现为延髓及脊髓多节段受累，导致患者的活动能力、敏捷程度、语言能力等下降。疾病的出现常常悄无声息，患者首先出现一些细微的症状，不易引起重视，随后常因反复跌倒或言语不清而就诊。部分患者可有感觉异常的主诉，但通常没有感觉异常的客观证据，二便功能保存完好。无力症状通常自单一肢体起病，随病情进展出现其他部位的受累。其他不典型的首发症状可表现为体重下降、肌肉痉挛和“肉跳”、性格改变、认知功能障碍等。20%～50%的患者可出现认知功能损害，5%～15%可发展为额颞叶痴呆。

ALS的临床表现具有多样性，在发病年龄方面，最常见的发病年龄高峰通常在40岁之后，但各国发病年龄高峰并不相同，且患者发病年龄不等，从10余岁到80余岁均有发病；在起病部位方面，多数患者起病部位为肢体，少数患者以言语不清、饮食呛咳等咽喉部症状为首发表现，极少数患者首先出现呼吸肌受累；在病情进展速度和生存时间方面，多数患者在发病后的3～5年内因呼吸衰竭死亡，但是不同患者间病情严重程度和生存时间差异很大，部分患者病情进展极其迅速，部分患者病情发展则极为缓慢，生存时间可超过10年，甚至更长。

在ALS早期，症状局限于一到两个部位（咽喉、上肢、躯干、下肢），此时诊断充满挑战性，并且依赖神经系统体征和辅助检查的支持性证据。如果患者未能及时发觉早期的症状，或患者无法及时就诊，则将延误诊断。需要注意的是，尽早诊断ALS对患者和整个家庭均具有极其重要的意义：①从心理学上来讲，无法获得确诊易引起悲伤、恐慌、焦虑等不良情绪。②早期诊断可以避免反复就诊，节约医疗费用，有利于家庭未来的规划。③早期诊断也可为患者在较少的细胞不可逆性死亡时，提供应用神经保护剂治疗的机会。

尽管目前临床上尚无有效治愈ALS的方法，但尽早对疾病进行综合治疗有助于延缓疾病发展、改善患者生活质量、延长患者生存期。综合治疗不仅包括应用药物治疗，还包括呼吸支持、心理干预及营养管理等。

药物治疗：对于ALS，利鲁唑（Rilutek）是一种经多项研究证实可以延缓疾病进程的药物。目前认为对于中国患者，每次服用50 mg，每日两次，服用累积剂量16800 mg以上可改善预后。服用过程中需注意监测肝功能，并注意有无药物相关的乏力、恶心等不良反应。当患者已应用有创呼吸机辅助呼吸时，不建议继续服用。

呼吸支持：所有患者均应定期检测肺功能，结合患者症状共同评估呼吸功能不全的严重程度。无创正压通气和有创机械通气均可用于缓解呼吸功能不全的症状，延长患者生存时间。虽然目前尚无国际公认的关于ALS患者何时应使用无创正压通气或有创机械通气的统一标准，但医生和照护者均需密切关注患者呼吸肌无力的早期表现，并且预先考虑和计划应对措施。《中国ALS诊断和治疗指南》推荐患者开始无创通气的指标包括：端坐呼吸，或用力吸气鼻内压<40cmH ₂ O，或最大吸气压力<60cmH ₂ O，或夜间氧饱和度降低，或用力肺活量（FVC）<70%。如果患者有咳嗽无力的症状，建议使用吸痰器或人工辅助咳痰。

营养管理：所有患者均应注意保持高蛋白、高热量的均衡饮食，在吞咽困难早期采用改变饮食黏稠度、学习吞咽技巧等方式保证食物摄入，在吞咽困难明显、体重下降或存在较高误吸风险时，建议行经皮内镜下胃造瘘（PEG）、经皮放射性胃造瘘（PRG，或者放射性胃管置入）或鼻胃管（NGT）进食（鼻饲）。

心理干预：患者及其照护者在疾病的不同阶段，会出现不同程度的焦虑、抑郁、失眠、疲乏、绝望、情绪不稳等。建议根据患者及照护者的具体情况给予针对性的指导和治疗，有助于提高患者生活质量，并预防各种并发症。

其他综合治疗：对于患者病程中所出现的合并症，如痉挛、疼痛、交流障碍、静脉血栓等，需多学科医护人员和照护者充分沟通、交流，制订合适的预防及治疗方案，配合使用辅助用具，减轻患者痛苦，提高生活质量，延长生存时间。

（陈璐、樊东升）