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本篇是对首篇《九针十二原》中关于小针的内容做出的进一步阐释及补充，所以称为《小针解》。本篇主要介绍四点内容：一是针刺的关键，即守神与守机；二是针刺的原则，即补不足、损有余；三是针刺的方法，即根据邪气侵入人体不同部位而针刺不同经脉；四是诊断的方法，即观目、察色。
所谓易陈者，易言也。难入者，难著于人也。粗守形者，守刺法也。上守神者，守人之血气有余不足，可补泻也。神客者，正邪共会也。神者，正气也。客者，邪气也。在门者，邪循正气之所出入也。未睹其疾者，先知邪正何经之疾也。恶知其原者，先知何经之病所取之处也。
所谓“易陈”，是说针道容易陈说。所谓“难入”，是说针道的精微之处难以深入。所谓“粗守形者，守刺法也”，是说粗浅的医生只能遵守刺法的形式。所谓“上守神者，守人之血气有余不足，可补泻也”，是说高明的医生可以根据病人的气血虚实情况来分别采用补法和泻法。所谓“神客”，是说正气与邪气共处于血脉之中，互相交争；“神”指正气，“客”指邪气。所谓“在门”，是说邪气循着正气出入的门户侵入人体，内外上下无所不至。所谓“未睹其疾”，是说没有预先诊明症状的性质及病邪所在的经脉，就盲目下手医治。因此，针刺时应当先弄清邪正虚实及病变发生的经脉才行。所谓“恶知其原”，是说没有经过明确的诊断，怎么可能知道病原的所在呢？因此，针刺时只有先了解哪一经发生了病变，才可以决定应该取用的经脉和穴位，并予以正确的治疗。
“小针”是本篇最重要的研究对象。关于“小针”与“九针”的关系，一直是医家们争论的焦点。灵枢首篇讲了《九针十二原》，但在“九针”中并未提及小针。而且，《灵枢》对于“九针”和“小针”，都有专门的探讨。那“九针”与“小针”是什么关系呢？有部分医家认为，“小针”是“九针”之一，与“大针”相对，是型号相对较小的针，也包括九针里面的其他针的小号针。大针体长而粗，扎的位置比较深，用以祛除有形的痹痛；小针体短而细，多用于调神。还有一部分医家认为，“小针”独立于“九针”而存在。张志聪在《黄帝内经灵枢集注》中曰：“帝曰微针，伯曰小针，是九针之外，又立小针也。九针者，圣人起天地之数，始于一而终于九，九而九之，九九八十一以起黄钟之数。用九针合小针者，以阳数五，阴数五，五位相得而各有合，以应河图之数也。”张志聪指出，古人以九针之数合于洛书之数，九针加小针之数又合于河图之数。
刺之微在数迟者，徐疾之意也。粗守关者，守四肢而不知血气正邪之往来也。上守机者，知守气也。机之动不离其空中者，知气之虚实，用针之徐疾也。空中之机清净以微者，针以得气，密意守气勿失也。其来不可逢者，气盛不可补也。其往不可追者，气虚不可泻也。不可挂以发者，言气易失也。扣之不发者，言不知补泻之意也，血气已尽而气不下也。知其往来者，知气之逆顺盛虚也。要与之期者，知气之可取之时也。粗之暗者，冥冥不知气之微密也。妙哉！工独有之者，尽知针意也。往者为逆者，言气之虚而小，小者逆也。来者为顺者，言形气之平，平者顺也。明知逆顺，正行无问者，言知所取之处也。迎而夺之者，泻也。追而济之者，补也。
所谓“刺之微在数迟”，是说针刺的微妙之处在于掌握进针、出针的快慢速度。所谓“粗守关”，是说水平低的医者在针刺时仅仅会依据症状而在关节附近选取与症状相对应的穴位来治疗，却不懂血气盛衰和正邪进退的情况。所谓“上守机”，是说高明的医者在针刺时能够观察并把握气机的变化规律，并顺势进行补泻治疗。所谓“机之动不离其空中”，是说气机的活动都会在腧穴中有所反映，所以可以根据诊察出来的气机变化来采用相应的徐疾补泻手法。所谓“空中之机，清静以微”，是说针下已经产生得气的感觉，此时要仔细地感受气的往来运行情况，只有这样才不至于错过补泻的时机。所谓“其来不可逢”，是说邪气正盛时，不可迎其势采用补的手法，以免邪气更盛。所谓“其往不可追”，是说邪气已去正气仍虚时，不可使用泻的手法，以免正气泄脱。所谓“不可挂以发”，是说针下一旦产生得气的感觉，就应该及时运用针刺手法且不能有差池，因为这种得气的感觉很容易消失。所谓“扣之不发”，是说不懂得根据气机的虚实变化抓住时机进行补泻，而使得血气耗损，邪气不能被祛除。所谓“知其往来”，是说知道气的往来运行，了解气机的逆顺盛衰情况。所谓“要与之期”，是说知道了气机变化的重要性，能够及时把握最恰当的时机进行针刺。所谓“粗之暗”，是说水平低的医者愚昧无知，不能体察气机的微妙变化。所谓“妙哉！工独有之”，是说高明的医者能完全体察气机的变化并恰当地运用针法。所谓“往者为逆”，是说经气已去，脉中的气逐渐变得虚弱，虚弱叫作逆。所谓“来者为顺”，是说经气渐来时，脉中的气逐渐变得平和，平和叫作顺。所谓“明知逆顺，正行无问”，是说明确知道了气机的顺逆情况就可以毫无疑问地选穴针刺了。所谓“迎而夺之”，是说迎着来的方向进针，这是泻法。所谓“追而济之”，是说追着去的方向进针，这是补法。
我们需要明白针灸中的一个重要概念——“得气”。“得气”最早出现在这篇文章中。那么“得气”是什么意思呢？“得气”又称“气至”，现在称“有针感”。“得气”是针刺有效的关键。医者与患者如何判断是否“得气”了呢？针刺穴位后，若患者产生酸、麻、胀、痛的感觉，医者产生针下沉紧如鱼上钩的感觉，就证明“得气”了。《标幽赋》中讲“轻滑慢而未来，沉涩紧而已至”“气之至也，如鱼吞钩饵之沉浮；气未至也，如闲处幽堂之深邃”。从这里可以看出，“得气”主要靠医者与患者的主观感受。细致地讲，如果进针后，医者感到针下沉紧，针处皮肤略紧而凸起，患者有酸、麻、胀、痛、凉、热或蚁走样、触电样、烧灼样、温热样、吹风样的感觉，部分患者还会有不同程度的感应扩散与传导，就视为已经“得气”。对于聋哑病人而言，如果出现了眨眼、蹙眉等动作，也视为已经“得气”。针刺昏迷患者时，如果测得血压回升，此时无论医者手下有无感觉，均视为已经“得气”。这就是针刺时，医者总会问有没有感觉的原因。医者随时都在关注患者是否已经“得气”。
“得气”之所以这么重要，是因为它与临床的疗效紧密相关。临床表明，若“得气”迅速，则疗效较好；若能气到病所，则疗效更佳。若“得气”缓慢或不明显，则疗效较差；若感觉没有“得气”，则一般无疗效。
既然“得气”如此重要，那么“得气”与哪些因素有关呢？其一是取穴。若取穴不准，针刺位置不准确，势必影响气的来往，使疗效大打折扣。其二是针刺的深度。在针刺过程中每个部位对于深浅的要求不同，正确掌握深度，可以增强针感，提高疗效。其三是医者针刺的熟练程度。熟练的手法是针刺“得气”的重要因素之一，如果手法不熟练，不仅“得气”较为困难，还会给患者带来额外的痛苦。这三点是从医者的角度出发而言的。
从患者的角度出发而言，患者的素质条件很大程度上影响着针刺的效果。若患者病情严重，正气虚弱，甚至影响到了脏腑，那么他的经气一定不足，理所当然，其“得气”较常人更加不易。除此以外，“得气”的快慢强弱，还与患者机体的功能和神经系统的反应关系密切。若患者因病理因素影响了机体的局部功能与神经系统，会反应迟钝，从而影响“得气”的效果。
既然“得气”是针灸治病起效的关键，那么怎样才能助气，使“得气”更加容易呢？一般情况下，对于针刺时未“得气”或“得气”不明显的患者，多采用行针催气或留针候气的方法，比如循经轻扣，或加用艾灸。还可以通过调整针刺的部位、方向、角度、深度，或者适当加以提插补泻来达到“得气”的效果。针刺手法亦起着重要的作用。《难经·七十八难》云：“知为针者信其左，不知为针者信其右。”这句话的意思是懂得针术的人重视左手的作用，而不懂得针术的人只信赖右手即刺手的作用。临床在针刺的时候，要先用左手按住针刺的部位，以达到宣导气机的效果，这样才能使右手顺利进针。左手不仅有按压的作用，还可以了解肌肉的丰厚。左手获得的指感对确定进针的方向和深浅有重要的指导意义。
所谓虚则实之者，气口虚而当补之也。满则泄之者，气口盛而当泻之也。宛陈则除之者，去血脉也。邪胜则虚之者，言诸经有盛者，皆泻其邪也。
徐而疾则实者，言徐内而疾出也。疾而徐则虚者，言疾内而徐出也。言实与虚若有若无者，言实者有气，虚者无气也。察后与先若亡若存者，言气之虚实，补泻之先后也，察其气之已下与常存也。为虚与实若得若失者，言补者佖然若有得也，泻则恍然若有失也。
所谓“虚则实之”，是说当寸口部位出现了虚弱的脉象时，应当用补的针法以充实正气。所谓“满则泄之”，是说当寸口部位出现了满盛的脉象时，应当用泻的针法以泄除邪气。所谓“宛陈则除之”，是说用泻法来排除血脉中久积的病邪。所谓“邪胜则虚之”，是说经脉中邪气亢盛时，应当用泻法，使邪气外泄。
所谓“徐而疾则实”，是说缓慢地进针而快速地出针，这属于补法，可以补益正气。所谓“疾而徐则虚”，是说疾速地进针而缓慢地出针，这属于泻法，可以泄除邪气。所谓“言实与虚若有若无”，是说用补法使正气来，用泻法使邪气去。所谓“察后与先若亡若存”，是说必须根据各条经脉正气、邪气的虚实情况来决定针刺时先用补法还是先用泻法。与此同时，还要省察邪气是退了还是尚存。所谓“为虚与实若得若失”，是说用补法就要使患者感觉到正气充实似有所得，用泻法就要使患者感到轻松而似其病有所失。
我们在上一部分谈到了“得气”。“得气”是治疗中的一个重要环节，是取得疗效的重要步骤。而现在我们要谈到的补泻手法，是“得气”后的继续操作，是提高疗效的重要手段。“得气”后气机聚集于穴位，通过补泻手法，可以达到“气至而有效”的目的。补泻手法虽然很多，比如捻转补泻、提插补泻、疾徐补泻、迎随补泻、呼吸补泻、开阖补泻、平补平泻等，但其共同点主要是“补虚泻实，调整阴阳”。疾病往往是阴阳错乱、正虚邪实造成的，这也是针灸中会重用补泻手法的原因。为什么仅用“得气”不能完成这一调整过程呢？为什么还得配以补泻手法呢？这是因为“得气”只是经气聚集于针下，只是调动了经气，但所聚集的经气并不能自动按照医生的要求发挥作用。我们施针所要祛除的邪气并不只在穴位之中，所以必须采用一种方法来向体内发号施令，调动聚集的气发挥更多作用，这种方法就是补泻。
补泻手法在《内经》中涉及了很多种，本篇主要讲的是徐疾补泻法。从文中可以知道，“徐而疾则实者，言徐内而疾出也。疾而徐则虚者，言疾内而徐出也”，意思是进针慢、出针快为补，进针快、出针慢为泻。而同是《内经》，《素问·针解篇》却认为“徐而疾则实者，徐出针而疾按之。疾而徐则虚者，疾出针而徐按之”，意思是慢慢出针并且出针后立马按压住穴位的针法属于补法，很快出针而不用急着按压穴位的针法属于泻法。两者看似有些矛盾，但因第二种属于开阖补泻法，所以两者实际上并不冲突。
到底什么可以称为补，什么可以称为泻，本文也给出了明确的衡量标准，即“补者佖然若有得也，泻则恍然若有失也”。无论使用哪一种方法，只有患者主观可以感受到“有得”时，才可以称为补法，患者自觉“有失”时才能称为泻法。这也是检验医者手法是否准确的标准。
夫气之在脉也，邪气在上者，言邪气之中人也高，故邪气在上也。浊气在中者，言水谷皆入于胃，其精气上注于肺，浊溜于肠胃，言寒温不适，饮食不节，而病生于肠胃，故命曰浊气在中也。清气在下者，言清湿地气之中人也，必从足始，故曰清气在下也。
针陷脉则邪气出者，取之上。针中脉则浊气出者，取之阳明合也。针太深则邪气反沉者，言浅浮之病，不欲深刺也，深则邪气从之入，故曰反沉也。皮肉筋脉各有所处者，言经络各有所主也。
取五脉者死，言病在中，气不足，但用针尽大泻其诸阴之脉也。取三阳之脉者，唯言尽泻三阳之气，令病人恇然不复也。夺阴者死，言取尺之五里五往者也。夺阳者狂，正言也。
所谓“气之在脉也，邪气在上”，是说邪气侵入人体经脉后，风寒邪气一般先在头部发作，所以说“邪气在上”。所谓“浊气在中”，是说人食水谷，都是先进入胃，胃消化后经脾上输于肺，然后借着肺宣发肃降的功能，供应全身精微，其中一些浊气废物就滞留在肠胃，如果此时对寒温变化无法适应，或者饮食不节制，就会导致肠胃发生疾病，所以说“浊气在中”。所谓“清气在下”，是说清冷潮湿的气侵入人体后，多从足部开始发病，所以说“清气在下”。
所谓“针陷脉则邪气出”，是说风热等邪气侵袭人体上部，在头部发病时，应该根据外邪所侵入的经脉在头部取穴治疗。所谓“针中脉则浊气出”，是说通过针刺中土足阳明胃经上的合穴足三里，可以治疗由于肠胃中的浊气废物而引发的疾病。所谓“针太深则邪气反沉”，是说邪气在浅表部位的疾病，不宜深刺，如果误用深刺，反而会使邪气随针深入，所以说“反沉”。所谓“皮肉筋脉各有所处”，是说皮肉筋脉各有一定的部位，每个部位都有属于各自的一定的经脉，这些部位都是经络出现症状及主治的所在。
所谓“取五脉者死”，是说病在内脏而使五脏之气不足，反而用针尽力大泻五脏各条阴经上的腧穴，就会使五脏之气泄尽而死亡。所谓“取三阳之脉”，是说尽泻手足三阳六腑的腧穴，使患者精神怯弱而难以恢复元气。所谓“夺阴者死”，是说如果取尺泽之上三寸处手阳明大肠经上的五里穴连泻五次，就会使患者因五脏阴气泄尽而死。所谓“夺阳者狂”，是说如果误泻了三阳经的正气，就会使患者因阳气耗散而发狂。
这里主要讲了两部分内容，即针效与针害。
关于针效部分，这里解释了因感受邪气的不同，邪气分别滞留于经脉的上、中、下部位。此时，依据受邪部位的不同而针刺，邪气在上的取上部的穴位，邪气在中的取阳明胃经上的穴位，可以取得较为良好的针效。
关于针害部分，这里解释了第一篇《九针十二原》中的相关论述，并针对因误治而造成的针害问题做出了较为详尽的论述，告诫后世医者，治疗时必须根据病情的虚实与所在部位的深浅情况灵活用针，也只有这样，才能达到治疗的目的。其中需要强调的是，针刺的深浅必须根据邪气中人的深浅情况来定，邪深的才能深刺，若邪在浅表却用深刺的方法，就会将邪内引。除此之外，还需要注意的是，在病的虚实还未辨明时，要慎用泻法，以免造成不良后果。文中举例说“取五脉者死，言病在中，气不足，但用针尽大泻其诸阴之脉也。取三阳之脉者，唯言尽泻三阳之气，令病人恇然不复也。夺阴者死，言取尺之五里五往者也。夺阳者狂，正言也”，即病在内脏而元气不足时，如果用泻法刺其五脏所属的各阴经经脉，就会使虚者愈虚，虚极而死，这也就是所谓的“夺阴者死”。如果不管症状的虚实，滥用针大泻三阳经的经脉，则会使患者阳气耗散，不易恢复，形成“夺阳者狂”的局面。总之，在针害部分，先辈告诫我们，治病用针，必须先辨证，在治疗之前认真辨析病情，分清寒热虚实，然后再诊治，根据情况确立恰当的治疗原则。只有这样，才能达到治疗目的，避免误治。
睹其色，察其目，知其散复，一其形，听其动静者，言上工知相五色于目，有知调尺寸小大缓急滑涩，以言所病也。知其邪正者，知论虚邪与正邪之风也。
右主推之，左持而御之者，言持针而出入也。气至而去之者，言补泻气调而去之也。调气在于终始一者，持心也。节之交三百六十五会者，络脉之渗灌诸节者也。
所谓“睹其色，察其目，知其散复，一其形，听其动静”，是说高明的医生可以通过观察患者的面色和眼睛的变化以及从诊察尺脉的大小、缓急、滑涩中，准确判断出是哪种疾病。所谓“知其邪正”，是说医生了解患者所感受的是四时八节的虚邪，还是因劳累后腠理开泄而遭受的风邪。
所谓“右主推之，左持而御之”，是说进针与出针时左右两手的不同姿势，右手推以进针，左手护持针身进出。所谓“气至而去之”，是说针刺施用补泻手法时，下针后必须等到气机调和，然后才可以出针。所谓“调气在于终始一”，是说运针调气的关键是要专心，使心神保持一致。所谓“节之交三百六十五会”，是说周身三百六十五穴，都是络脉将气血渗灌于全身各部的通会之处。
原文疑似存有窜误情况，“知其邪正者”属上文“一其形，听其动静”的下文，与“睹其色，察其目，知其散复”相对成文，《灵枢》首篇《九针十二原》也可证明其语义不应该割裂开，所以怀疑有窜误。
此外，医家对于“调气在于终始一者，持心也”的断句也有疑问。刘恒如校本“始”字断句，改为“一者，持心也”，并将这五个字移至“知其邪正者”之前，正好可以解释“一其形”之“一”字。这可以作为一种说法。
所谓五脏之气已绝于内者，脉口气内绝不至，反取其外之病处与阳经之合，有留针以致阳气，阳气至则内重竭，重竭则死矣，其死也无气以动，故静。
所谓五脏之气已绝于外者，脉口气外绝不至，反取其四末之输，有留针以致其阴气，阴气至则阳气反入，入则逆，逆则死矣，其死也阴气有余，故躁。
所以察其目者，五脏使五色循明，循明则声章，声章者，则言声与平生异也。
所谓“五脏之气已绝于内”，意思是五脏内部的精气已经衰竭，表现在脉口为微弱无根，按之欲无。这属于阴气衰竭的重症，本应补其阴气，但如果取其外在病所之处的腧穴及阳经的合穴，针刺时还采用了留针的方法来补益在外的阳气，阳气愈盛就会愈加损其阴气，使内已枯竭的五脏阴气更加匮乏。五脏阴气在衰竭的情况下进一步耗损就会发生重竭，一旦发生重竭，人必死无疑。临死时，因为阴气已衰竭，无法生阳气，没有气血的流动，所以人表现得十分安静。
所谓“五脏之气已绝于外”，意思是五脏外部的精气已经衰竭，表现在脉口为微弱无力，轻取时好似没有了。这属于阳气衰竭的重症，本应补其阳气，但如果取四肢末梢的腧穴，针刺时还采用了留针的方法来补益在内的阴气，阴气盛就会使已经衰弱的阳气愈衰。阳气内陷就会发生厥逆，发生厥逆就会导致死亡。临死时，因为阴气有余，阴阳逆乱，所以人表现得十分烦躁。
因此，“察其目”的意义在于五脏六腑的精气上注于目，能使眼睛明亮、面部色泽滋润。眼睛明亮表明精气内盛，所以其发出的声音就会洪亮。这里所谓的声音洪亮，是说其发出的声音和平常是不同的。
本部分对于五脏之气绝于内和绝于外两种情况的脉象以及误诊后会造成的一系列不良后果进行了讨论。除此以外，还指出了通过察目而推测五脏六腑精气情况的重要性。
先来看五脏之气“绝于内”与“绝于外”的内容。这里需要注意的是，此处的“脉口”指寸口脉。第一种情况“脉口气内绝不至”，是说寸口出现虚浮、濡浮、极细而软或浮而无力、轻取即得、按之则无的脉象。第二种情况“脉口气外绝不至”，是说寸口出现沉而微弱、极细、轻取即无的脉象。一般来说，浮脉代表的是表证阳证，沉脉代表的是里证阴证。如果脉浮而无力，说明阴气内竭。如果脉沉而微弱，说明阳气虚弱。
有关脉浮问题，《景岳全书》中记载：“若浮而无力空豁者，为阴不足。阴不足则水亏之候，或血不营心，或精不化气，中虚可知也。若以此等为表证，则害莫大也。”这就说明，脉浮无力为阴不足，如果当作表证，就会造成误治，引起灾祸。
有关脉沉问题，《景岳全书》中记载：“脉沉而虚者，因阳不达，因气不舒，阳虚气陷者，宜温宜补。”这段话指出了脉沉而虚是阳气虚弱的表现，治疗时应该使用温补的药物。
由此可见，脉象的沉浮虚实对于诊断五脏之气是“绝于内”还是“绝于外”有着十分重要的意义。只有辨明脉象，才能做出正确的选择。如果误治，就会使五脏之气绝于内外的情况更加严重。比如浮而无力的脉象，本代表阴气衰于内，若认为是表证阳证，以此为治疗依据，就会更加伤害内在的阴，使内在本就衰竭的阴更加竭绝。在《景岳全书》中也有记载：“脏气已绝于内，阴虚也。反实其外，误益阳也。益阳则愈损其阴，是重竭也，阴竭必死。”所有这些都在提醒后世医者，只有详细诊察病情，辩证论治，才能避免因误治而导致的严重后果。
再来看察目以观五脏的内容。为什么通过眼睛便可以看出五脏精气的盛衰呢？
《内经》给出了答案。《内经》说：“五脏六腑……目为之候。”其中，目与肝的关系最为密切，“肝主目”“肝，开窍于目”“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”“肝受血而能视”。目除与肝关系密切外，还与心相关，《内经》不但提出目为肝窍，也提出目为心窍，如“心者，五脏之专精也，目者其窍也”“志与心精，共凑于目也”。目之所以能视，除受心血滋养之外，还受心神支配。此外，目与脾、肺、肾也同样相关，目赖脏腑之精血供养，“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”“目者，五脏六腑之精也。营卫魂魄之所常营也，神气之所生也”“故五脏六腑之津液，尽上渗于目”。其中，脾为后天之本，脾主化生精血，目有所养则可视物，但如脾气失运，后天源竭，目失所滋，则视物不明。肺主气，肺气充旺，脏腑精气上注于目而眼目精明，但如肺气不足，精气不能上灌，目失所滋，则视物昏暗，“气脱者，目不明”。肾藏精，肾生髓，肾精充足则目光敏锐，但如肾精亏虚，目失滋养，则视物昏暗，“髓海不足……目无所见”。由此可见，目与五脏之间均有着密切的联系。
除《内经》外，五轮学说也可充分体现目与五脏之间的关系，如黑睛属肝，为风轮，故肝病易致黑睛病变；两眦属心，属火轮，故心神过耗或心火上炎皆可主两眦异常；白睛属肺，属气轮，故肺气不利或肺受外邪均易导致目疾患；眼睑属脾，为肉轮，故脾虚不能运化则会眼睑下垂，目乏；瞳子属肾，为水轮，故肾精不能上承或肾气虚弱都能改变视力。脏腑的改变可以引起眼睛的改变，眼睛是脏腑之外镜，因此，眼睛最能反映脏腑之虚实。在实践中，根据五轮配属五脏的关系，通过“以目测脏”，即透过眼睛而尽早了解全身疾患的信息，对于临床的治未病有很重要的价值。
本篇是对《九针十二原》中有关小针问题的进一步补充与解释，所以篇名为《小针解》。全篇围绕针刺时机、徐疾补泻手法及随症取穴等进行了诠释，最后，将失治、误治所带来的后果展示出来，告诫后人要正确用针，全面诊察疾病。