哲学是人生的良师益友,它蕴含着为人做事的道理和经受人生磨难的智慧。在临床工作中,哲学让医师领悟到如何修养自身,如何善良、真诚地为患者服务。产科手术哲学能使手术医师摆脱工作中的困难障碍,摆脱身处险境的煎熬,恢复内心的平静,冷静地思考,使艰难复杂的手术变得简单易行,最终顺利完成手术。
产科手术哲学强调诊断与手术的统一,它能给予手术医师神奇的经验、灵感的启示,赋予手术人性和深度。有成就的手术医师通过思考去感悟和体验客观规律对手术的影响,从操作中领悟到技巧,使手术技能得以提升。
美国妇科手术先驱特林德(Te Linde)的著作《特林德妇科手术学》闻名于世,他认为:手术哲学和手术技巧同样重要。
如何做到“术之有理”?现代妇科手术指征必须遵循4种原则:
(1)挽救生命(包括胎儿)。
(2)解除症状。
(3)纠正严重的解剖畸形。
(4)生育需求。
否则,手术就可能是不必要实施的,这是妇产科手术的哲学。
英国“保守性手术”先驱、伟大的妇科手术学家邦尼认为:“为了半大纯属良性的肿瘤而切除年轻妇女的子宫,无疑是一种外科手术的彻底失败。”这句话非常有道理,手术的理性需要贯穿在手术的决策和技巧之中。
手术是为了母婴的健康,这是剖宫产术唯一的终极目标。
科学上,哲学是世界观的理论体系,手术哲学是依靠理论论证和逻辑分析系统地回答关于手术的最普通问题。手术的哲学性和具体手术是有区别的:具体手术的对象是手术的个体化,手术哲学的对象是整个手术世界观,手术应该遵循的最普遍、最一般的规律。当具体手术上升到哲学高度,手术的对象就不再是具体的某个手术,而是手术的策略。
手术哲学是关于手术决策和手术方法论的学说。
方法论是人们观察问题和解决问题的根本方法。世界观和方法论是统一的,世界观决定方法论,方法论体现世界观。手术哲学是医师如何分析病情、实施手术的科学,是手术的策略和操作的范畴。手术哲学的认知,会大大减少手术的盲目性和技术的失误,做到科学合理,杜绝医师为手术而手术的商业行为,避免医疗上违背道德良心的灾难。
手术哲学解答了关于手术设计和疾病诊疗关系的问题,它有2个对立的动机:①为治疗疾病而做手术;②找借口去做手术。前者的手术是必要的;后者的手术是用莫须有的理由去伤害患者,摒弃“找借口去做手术”这种错误理念相当重要。
唯物主义和唯心主义对哲学基本问题的不同回答形成了两者的对立。唯物主义主张客观决定思维——患者的病情需要医师做手术;唯心主义主张思维决定客观——医师认为患者需要做手术。手术医师的唯物主义和唯心主义倾向,造成他们临床处理措施的差异,这些现象有其深刻的认识根源和社会阶级根源。在哲学上,既有唯物主义和唯心主义的对立,也有辩证法和形而上学的对立。在临床手术上,患者的病情和医师的手术决策,体现了辩证法和形而上学的不同、唯物主义和唯心主义的交织。辩证法可以与唯物主义相结合,也可以与唯心主义相结合;形而上学可以与唯心主义相结合,也可以与唯物主义相结合。
作为哲学范畴,医师应该研究患者的病情和手术方案这对矛盾的关系,“病情”和“手术”哪个是第一性?不同的回答是鉴别医师唯物主义和唯心主义的重要标准,它成为手术医师实际工作中的根本问题。
根据哲学观点,手术的方法论形成互异的两个手术观,即“辩证法”和“形而上学”。两派的手术医师有各自的自认为正确的观点和决策,从客观病情出发或是从主观经验出发。
人的认识是一个非常复杂、充满矛盾的过程。狂妄自大的医师往往易犯唯心主义的错误。谦卑务实的医师才是唯物主义的医师。唯心主义医师由于其利益与社会发展规律相矛盾,所以就要歪曲客观事物的本来面貌,临床上必然是剖宫产率不断创新高。医师必须抛弃唯心主义,坚持唯物主义。
另外,手术哲学也包含“可知论”和“不可知论”两个对立的观点:
(1)唯物主义者可知论:认为世界是可以被认知的,人可以凭借感觉器官及仪器去认知世界,而至今尚未被认知的部分只是因为技术的不发达,人类完全认识世界是必然的。循证手术——这种手术是必要的,手术能解决患者的痛苦。
(2)唯心主义者不可知论:认为世界是不可以被认知的,盲目手术——实施这种手术不需要理由,无须以解决患者的痛苦和长远健康为出发点。把剖宫产术当成应急的捷径,忽视手术并发症和孕妇的健康权益。
辩证法术者坚持用联系的、发展的眼光看世界,认为疾病发展的根本原因在于人体的内部矛盾,术到病除;形而上学术者主张用孤立的、静止的眼光看待问题,否认人体各器官的内部矛盾的存在与作用,只看眼前,稀里糊涂地手术。
安全是手术最基本的要求,新生儿安全更是手术的核心价值。手术的安全施行取决于医师的决策水平、手术器械的性能、孕妇和亲属的认知能力。家属拒绝在剖宫产术同意书上签字曾引起过极大的悲剧。
手术要求严谨,不能有一丝疏忽。
临床经验认为:可做可不做的检查,要查;可做可不做的手术,不做。
“真与假、好与坏”在复杂的临床实践中,往往是相对的。
临床上认为:诊断是相对的,“真的”不一定是好的,“假的”不一定是坏的。“真理”有时不一定被认为是正确的。掌握和灵活运用“循证医疗原则”是评判医师随机应变能力素质良好的标准,“对和错”往往就在一念之间。
手术不应拘泥于烦琐的暴露、切割、缝合操作,哲学应贯穿手术的全过程,达到一个“顺、达、得气”的境界。一个成功的手术大师,经过思考,能把俗套的手术操作做到艺术的境界,把复杂的变成简单的,把坏的变成好的,把错的变成对的,使孕妇获得治愈,母子平安,将剖宫产术做到极致。
手术同意书是医患双方沟通和协定的结果,是以医学理论为依据的手术安全性的评估和认定,但不可能每项都是正确的。随着医学水平的进步,正确的处理方案会变得不合适。如果坚持一成不变的陈旧方案,就可能会导致误诊、误治,容易产生医疗纠纷。这样的尴尬局面,医师、孕妇、家属三方面都负有责任。
临床手术强调:“在安全的前提下进行医疗技术的创新。”
安全和创新由始至终是手术哲学的一对矛盾。安全是创新的基石,离开了安全,就谈不上创新;没有了创新,医疗技术就只能故步自封,安全也得不到保障。手术医师要把握好两者的关系,为孕妇的健康争取最大的利益。
哲学能让医师从具体患者的治疗中抽离出来,思考手术策略的全景,评估剖宫产术中哪些重要、哪些不重要。当遇到具体手术时,医师对重要的步骤就能看得准、抓得住,对不重要的步骤就会看得开、放得下。
手术的心态好,医师就有了先机,有了灵感。手术医师在术前要控制自己的情绪,亲自检查患者,不能简单地听报告;也不应把坏心情和脾气带入手术室,不然,对手术室的同事和患者都是一种伤害,骂人和甩器械更是一种不良行为(图3.1~图3.4)。
图3.1 术前保持好心情是医生的工作态度,手术前应该保持轻松愉快的心情
图3.2 手术团队需要沟通,特别是术者与麻醉师、器械护士的沟通,以确保手术顺畅和安全
图3.3 手术中需要聚精会神,交谈时也不能离开手术的主题
图3.4 手术中有时候需要耐心等待,特别是止血过程,心情容易浮躁,效果适得其反。术者过度紧张和情绪波动是导致手术不顺利的原因
(1)孕妇是否无法自然分娩(必要性)。
(2)能否通过剖宫产术取出活的胎儿(效益性)。
(3)孕妇能否耐受剖宫产术(可行性)。
(4)是否需从阴道上推胎头,帮助娩出胎儿。(安全性)
(1)手术的入路(纵切口、横切口)。
(2)入路的解剖层次(要经过多少解剖结构)。
(3)手术中应急情况的应对(是否使用产钳助产、是否准备新生儿抢救)。
(4)手术损伤的补救(子宫切口裂伤的补救措施、及时发现和处理膀胱直肠的损伤)。
(1)术前策划:诊断与手术指征、术式选择、麻醉方案、助手选定。
(2)术中协作:患者体位、听胎心音、灯光位置、与麻醉师的沟通。主刀、助手、护士、麻醉师、儿科抢救医师五方面医护人员的协助。
(3)手术过程:切割、缝合、止血、恢复解剖结构。如果手术中遇到极大困难,要请外科会诊、暂停手术或改期手术。
(4)术后护理随访:
1)如果进行了麻醉气管插管,术后应给予喷喉处理。
2)术后第2天查血常规、生化、凝血功能、子宫收缩情况。
3)术后留置镇痛泵。
4)1个月后,常规复查(妇检和B超)。
(1)最大限度保证孕妇和新生儿的安全、健康。
(2)预防术中大出血(止血技术:压迫、电凝、缝合修补、介入栓塞)。
(3)预防膀胱、输尿管损伤。
(1)手术的技巧:切口大小为顺利娩出胎儿服务。解剖清晰、切割准确、缝合到位。
(2)手术的创新:简易剖宫产术,缩短手术时间,造成更小的结构损伤,更大程度地恢复机体功能。
(3)手术个人风格和规范化的手术操作。