遇上肺磨玻璃样结节该怎么办？
与张兰军教授 对话

张教授： 确实是，以我工作的医院来讲，10年前，新就诊的患者大多是实性结节，而最近5年，有60%～65%是磨玻璃样病变。医院内部员工查体也有很多查出来磨玻璃样结节。

张教授： 首先要和大家明确一个概念，磨玻璃影不是一种病，它是影像科的医生描述病变的一个专用名词，也叫作“肺磨玻璃样改变”，指做胸部高分辨CT检查后，在肺窗内所见的云雾状病变，隐约可见血管、支气管。就像家里的磨砂玻璃，你看见有人影在晃动，但是看不清，若隐若现。

张教授： 磨玻璃影或磨玻璃样结节，专业上也称为GGN或者GGO ^[1] 。磨玻璃样结节主要可以分为纯磨玻璃样结节和混杂性磨玻璃样结节。其中最常见的是纯磨玻璃样结节，指在肺窗上看到的很纯的磨玻璃样改变，在CT上看不到任何实性成分或实性成分小于5%；而混杂性磨玻璃样结节，则是指在CT的纵隔窗可见实性成分，这一类结节的风险较大。

还有一类叫弥散性GGO，重症新型冠状病毒肺炎就是这类。它的来源多是肺炎、肺出血等，但也可能是肺癌。

张教授： 是的。有很多因素影响磨玻璃样结节的风险程度，第一是大小，第二是质地。不管哪一种结节，如果直径小于5mm，这些低危人群在2年以内复查即可；如果第一次发现结节在5mm左右，建议咨询专业的医生，根据诊断意见随访。

而大于8mm的混杂性磨玻璃样结节，且实性成分超过30%，需3个月复查。随着直径的进一步增长，恶性程度越来越高，则建议外科处理。如果初始发现结节就大于30mm，那就需要高度关注，立即进行外科手术。

专科医生对结节经常按大小分类：

＜3mm称粟粒样结节

3～5mm称微结节

5～10mm称肺小结节

10～30mm称为肺结节

＞30mm称为肿物

张教授： 肺内多发的磨玻璃样结节占20%～30%，女性比例高于男性，有肺癌家族史的比没肺癌家族史的比例高，吸烟比不吸烟人群比例高。

多发的磨玻璃样结节，可以发生在一侧或者两侧肺。我们一般首先关注个头大，实性成分多，比较危险的那个，优先处理。如果有多个结节，能同时处理，就一起处理。

两个结节，有可能是独立的，也可能有关系。如果切下来的组织做病理检查，发现病理类型不一样，或者分化程度不同，基因突变不一样，那就是独立的。很有可能两个结节都是早期。

我们还可以用测序的方法来研究两者的关系。取不同的肿瘤进行测序，可以通过计算的方式，看结节之间是否是独立的。如果是独立的，通常就比较早期；但如果是相关的，那就证明肿瘤已经转移了，是晚期的。

张教授： 无论中美，治疗最好都按指南来，指南是根据循证医学，在大量的临床研究和筛查研究的基础上制定的。大于10mm的纯磨玻璃样结节，长大的可能性就很大，因此需要处理。而小于5mm的结节变大概率就很低，因此推荐随访。如果用肿瘤最大直径翻倍时间来评估，1mm的纯磨玻璃样结节要长到2mm，平均需要2000多天，是好多年，因此被称为惰性肿瘤，不用着急处理。

美国和中国有个区别，就是它是以保险为主的医疗支付系统。这决定了在指南之外做手术如果出问题，医生无法承担这个责任，所以比较保守。而在中国没有这个规矩，大医院不给做手术，去小医院也能做。但如果是一个早期肺癌，即使提前做了手术，也只是相当于治疗的时间被提前了10年，并不影响生存期。而如果万一手术做得不规范，接下来的治疗反而麻烦。所以对于风险比较小的磨玻璃样结节，还是建议一定按照指南来。

当然我们也遇到有些心理素质比较差的患者，如果不做手术，心里无法承受，长此以往会崩溃。那这种情况，我们也会考虑做手术，但我们很清楚，这治疗的并非躯体上的疾病，而是心理疾病。

张教授： 不一定！大家要知道，测量结节是有误差的。如果是实性结节，用人工方法在CT影像上来测量，直径上的误差在1.71～1.72mm；从体积上来讲，误差更是有20%～30%；因此，不同医生、不同医院、不同精密程度的仪器，做出来的结果都可能有明显差异。从5mm到6mm的变化，有可能只是测量误差，并不是结节真的变大了。

所以，对于需要随访的结节，最优的方案是在同一家医院，用同一台机器做检查；如果超过了2mm的增长，我们才能认定为增长。

张教授： 2018年底到2019年，我们跟腾讯医疗合作，靠他们深度学习的算法来帮助医生判断。他们做得最多的是人脸识别，在社会安全、各种大数据上应用很广，识别人脸其实跟我们识别肺结节的机制是一样的。我们前期创建模型的时候，输入了差不多40万例的肺结节病例，有良性的，有恶性的，让机器去学习，我们称之为觅影。机器有自己成长完善的过程，刚开始鉴别率不高，但是随着它的逐渐完善，它看片的准确度会等同于一个大医院里非常有经验的主任级影像专家。

用人工智能的好处有两个。首先，没有疲劳期。就算是高年资医生，一整天看到第二十个、第三十个患者的时候，精力可能就不那么集中了，做出来的诊断就不一定跟他看第一个患者时那么一致。另外，医生的身体健康状况、情绪状况也可能会影响诊断，造成一定误差。但是机器不会有误差，看一个患者和看一万个患者都是一样的。所以，机器可以检出更多由于人的因素而漏检的结节，也就是“漏检率”会降低。

其次，经验更丰富。机器是在几十万病例的基础上训练的，而我们的医生可能一辈子也看不到十万病例，因此，机器会帮助医生提高鉴定结节是良性还是恶性的能力。你看，AlphGo下围棋已经超过人了。

最好的模式是，让机器先读片，把它发现的问题标记出来告诉医生，医生再去仔细看。如果医生同意机器的看法，良性的就放过，疑似恶性的就做相应处理；如果医生不同意机器的看法，就再请多位专家来讨论。最后肯定是人来做决定而不是机器，但人工智能的好处就在于能减少医生的工作量，降低漏检率，使诊断更精准。

张教授： 当发现了一个可疑的肺部结节，外科医生也准备进行干预的时候，是要严格按照胸外科指南进行的。

如果发现的结节是一个超过10mm的纯结节，而且胸部、腹部的增强CT以及脑的磁共振都没有发现其他部位有病变——也就是转移，而结节位于肺部外周带，就可以做楔形切除，那我们会建议患者做微创手术治疗。有的患者可能马上就同意做微创手术了，有的患者则会要求先做病理学检查再决定是否手术。

这里想谈一谈磨玻璃样结节活检的问题。肺内结节如果是实性的，取活检的办法很多。位于外周部的结节，我们可以通过CT引导穿刺或者电磁导航支气管镜下定位穿刺取活检。位于中央部位的结节，我们可以通过超声支气管镜取活检。

但对于纯磨玻璃样结节，如果用CT引导穿刺去取活检，取到的可能性是最低的，因为它不是实性的，没有实性成分。在CT引导下穿刺，对一个10mm的结节在不同的方向上穿上3个取样针，取到的可能性不足50%。因为结节里面不全是肿瘤。穿刺针下去，不一定能取到肿瘤成分，我们称为“取样误差”。

举个例子，要在全市抓恐怖分子，各区分别抽样，每个区找了一个派出所，每个派出所找了一条街道，每条街道找了一个居民小区，最后可能一个恐怖分子都没找到。可是这个结果能说明全市没有恐怖分子吗？这跟抽样穿刺检查是一样的道理。所以，对于发现纯磨玻璃样结节的患者，我们其实是不建议做穿刺活检的。

如果患者同意做微创手术，我们可以在微创的情况下先做精准定位，然后对定位部位做很小的切除。我们可以在术中马上对切除部分做冰冻活检，看是良性的还是恶性的。如果活检结果是恶性的，根据恶性的情况，来决定下一步切除的范围；如果活检结果是良性的，那么这个手术很小、很简单就结束了。

张教授： 这个问题确实很常见。首先，如果你体内有一个医生允许你随访观察的肺部小结节，不建议你去吃任何药物，包括中药和抗生素。你只需要按照医生的要求随访就可以了，不要影响工作和生活。我可以坦率地告诉你，现在还没有发现任何中药可以把肺内的磨玻璃样结节消除掉。

如果手术清除了结节，确实发现是肺癌，那是否需要做后续的治疗，也就是术后辅助治疗，我们是根据肿瘤分期，严格按照治疗指南去做的。Ⅰ期的肺癌（Ⅰa期和Ⅰb期），做完手术以后不需要做任何的治疗，完全可以正常生活。Ⅱ期到Ⅲa期的患者做完手术后，医生会根据你的分期不同，给出不同的后续治疗建议，比如进行辅助化疗，或者辅助靶向药物治疗，或者在化疗的基础上再加放疗，按照医生的要求去做就可以了。

不管怎么治，一定要按照医生的要求做好随访。肺癌切除术以后的随访时间是这样的：

·　第一年，即手术当年应该每4个月到医院检查一次；

·　第二年到第三年，每6个月到医院检查一次；

·　第四年到第五年，我还是建议每6个月来一次，也有的医生建议每12个月来一次。

在这段时间之内，如果你出现了任何不舒服，比如说突然看东西模糊了，或者出现咳嗽、咳血、头痛、骨痛等症状，都要赶快去看医生。

至于这些患者要不要吃中药，作为西医来说，我们不反对，也不鼓励。如果你要吃中药，可以去中医院检查开药，但是一定要保护好你的肝肾功能。

张教授： 这是个很好的问题。我们临床上，看到很多乳腺癌、结肠癌、肝癌，甚至鼻咽癌的患者做手术的时候，没有发现肺内有结节，CT检查完全正常。但是在治疗随访过程中，CT检查发现肺部有磨玻璃样结节了。这时，因为患者以前得过肿瘤，很多人认为这是原来的乳腺癌或者结肠癌的肺转移。

癌症患者肺部出现结节，关键要仔细地分析结节的性质，纯粹的磨玻璃样结节是转移灶的可能性很低。转移癌的特点是实性结节、多发、多聚于双肺的外侧。

如果癌症患者已经治愈了他（她）的原发肿瘤，而肺内突然出现了一个实性的结节或者多发的结节，而且结节大部分位于双肺的外侧，那就要高度怀疑它是转移癌。最常见的原发肿瘤是乳腺癌和结肠癌。除了肺内发现结节以外，转移灶有时还伴随有肿瘤标志物的升高。作为专业医生，看到这个情况时，就要建议患者取活检，来明确它是不是转移癌。

但如果出现的是一个或者两个磨玻璃样结节，这时是转移癌的可能性就非常低了。因为原来的癌细胞通过血液转移到肺上，会直接破坏肺的结构，形成一个癌巢，不会呈现磨玻璃样。

磨玻璃样结节的形成，是由早期的不典型增生，到原位癌，再到微浸润癌，慢慢形成的，有一个过程，有点相当于癌症的童年、少年、青年。而转移灶是从外面来的，只不过以肺为寄居地，一来就是成年人，所以在片子上不大可能呈现磨玻璃样结节这样的形态。

遇到有肿瘤的患者出现磨玻璃样结节，当然要考虑到转移癌的可能性，但这种可能性很小，所以一般还是把它当作肺内独立的结节来随访和观察。

[1] GGN：ground glass nodules，磨玻璃样结节。
GGO：ground glass opacity，磨玻璃影。 X3D62DH/kk8ZOrt6lRAw/Jt9OycvF9HCn0q4102hQ4gc3Q179oOop+IPhGNKl27k