肺炎

肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由疾病微生物、理化因素，免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。日常所讲的肺炎主要是指细菌性感染引起的肺炎，此肺炎也是最常见的一种。

1.寒战与高热

典型病例以突然寒战起病，继之高热，体温可高达 39℃～ 40℃，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。

2.咳嗽与咳痰

初期为刺激性干咳，继而咳出白色粘液痰或带血丝痰，经 1 ～ 2 天后，可咳出粘液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。

3.胸痛

多有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。

4.呼吸困难

由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。

5.其他症状

少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。

体征

肺炎球菌肺炎患者多呈急性面容，双颊绯红，皮肤干燥，口角和鼻周可出现单纯性疱疹。有败血症者，皮肤黏膜可有出血点，巩膜黄染，心率增快或心律不齐。革兰阴性杆菌肺炎病变范围大者，可有肺实变体征，双肺下野及背部可闻及湿性啰音。肺炎支原体肺炎患者体征多不明显，可有咽部中度充血，肺部干、湿啰音，耳镜可见鼓膜充血、甚至出血，呈炎症性改变。病毒性肺炎胸部体征亦不突出，有时偶尔可在下肺闻及湿啰音。

治疗方法

抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物。

肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即刻给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少 5 天，大多数患者需要 7 ～ 10 天或更长疗程，如体温正常 48 ～ 72 小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：① T ≤ 37.8℃；②心率≤ 100 次/分；③呼吸频率≤ 24 次/分；④血压：收缩压≥ 90mmHg；⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥ 90%或Pa02 ≥ 60mmHg；⑥能够口服进食；⑦精神状态正常。

常用青霉素类、第一代头孢菌素等，由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗菌药物治疗，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。

老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎

常用氟哇诺酮类、第二、三代头抱菌素、β内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内醋类。

治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。因为初始经验性治疗不足或不合理，或而后根据病原学结果调整抗菌药物，其病死率均明显高于初始治疗正确者。重症社区获得性肺炎常用β-内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。医院获得性肺炎可用氟喹诺酮类或氨基糖昔类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。

辩证分型

1.风热袭肺症状：发热畏寒，头痛咽痛，咳嗽痰黄黏，胸痛不适。舌边尖红，苔黄，脉浮数。多见于细菌性肺炎早期和病毒性、支原体性、霉菌性肺炎。

证候分析：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，故见发热畏寒；风热上扰则头痛；风热之邪熏蒸清道，故咽痛；风热犯肺，肺失清肃，则咳嗽痰黄黏；肺络受损，故胸痛不适；舌边尖红，苔黄，脉浮数均为风热袭肺之征。

2.邪热壅肺症状：高热不退，汗出而不解，咳嗽气急，鼻煽气粗，咯痰黄稠或咯铁锈色痰，胸痛，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥。舌红苔黄，脉滑数或洪数。多见于细菌性肺炎大片实变期。

证候分析：表邪不解而入里，邪热郁肺，肺卫郁闭，而见高热不退，汗出不解；邪热壅阻肺气，肺失清肃，故咳嗽气急，鼻煽气粗，痰黄或铁锈色；热伤肺络则胸痛；热伤津液而见口渴，小便黄赤，大便干燥；舌红苔黄，脉滑数或洪数均为邪热壅肺之征。

3.热毒内陷症状：高热不退，咳嗽气促，痰中带血，烦躁不安，神昏谵语，口渴。舌质红绛，苔焦黄而干，脉细数。

多见于重症肺炎出现并发症者。

证候分析：热邪内入营血，热闭心包，故身热不退；热毒郁肺，肺失清肃，故咳嗽气促；热伤肺络，可见痰中带血；热扰心神，则烦躁不安，甚则神昏谵语；

热毒灼津，故口渴；苔黄而干，舌质红绛，脉细数为热毒内陷之象。

4.阳气欲脱症状：体温骤降，冷汗如油，面色苍白，肢冷唇青，气急鼻煽。舌质黯，脉微细欲绝。多见于休克型肺炎或伴心力衰竭。

证候分析：热毒内陷，正不胜邪，正气欲脱，阳气耗散，阴液耗竭，而见凶险之象；气无所主，故见气急鼻煽；阴阳离绝，故体温骤降，冷汗如油；正气虚脱，无以行血而见面色苍白，口唇青紫；舌黯，脉微细欲绝为阳气欲脱之象。

5.正虚邪恋症状：咳嗽无力，低热泪汗或盗汗，手足心热，神疲乏力。舌淡，苔白，或音红少苦，脉濡细或细数。

多见于细菌性肺炎后期及病毒性、真菌性肺炎等。

证候分析：正邪交争，邪气已去大半，正气亦见不足，故低热，咳嗽无力；气虚卫外不固，而见神疲乏力，自汗出，舌淡苔白，脉儒细；热邪伤阴，阴虚内热，而见手足心热，盗汗，舌红少苦，脉细数。

分型治疗

1.风热袭肺治则：疏散风热，清肺解表。

方药：银翘散加减。

金银花 12 克连翘 9 克竹叶 6 克荆芥 9 克薄荷 3 克淡豆鼓 12 克牛蒡子 9 克桔梗 3 克芦根 30 克甘草 6 克随症加减：内热盛，痰黄者，加黄芩 12 克、鱼腥草 30 克，以清肺泄热；口渴咽干者，加沙参 12 克、天花粉 15 克，以清热生津；咽痛甚者，加射干 9 克、挂金灯 12 克，以清热利咽。

2.邪热壅肺治则：清宣肺热，化痰降逆。

方药：麻杏石甘汤合《千金》苇茎汤加减。

麻黄 6 克杏仁 9 克生石膏 30 克（先煎）甘草 6 克芦根 30 克冬瓜仁 12 克桃仁 9 克生薏苡仁 15 克黄芩 12 克随症加减：腹胀便秘者，加生大黄 9 克（后下）、芒硝 9 克（冲），以清腑泄热；痰热甚者，加鱼腥草 30 克、全瓜萎 15 克，以加强清肺化痰之力。）

疾病诊断

对具有典型症状和体征的病例，结合胸部x线检查，诊断肺炎并不困难。

肺炎的诊断标准

1.起病急，有寒战、发热、胸痛、咳嗽、咳痰，出现脓性痰或血痰等症状。

2.血常规可以显示白细胞增多，中性粒细胞比例增高和核左移现象。

3.X线检查：一例或两侧肺野炎性浸润阴影。

4.支气管分泌物培养判定细菌种类，如肺炎球菌、链球菌或金黄色葡萄球菌等。