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2017年9月2日 星期六 小雨
作为王老师的秘传弟子班学员，我已是第三次来西安跟诊了。海白冬合汤是老师自创的治疗肺癌的主打方剂，在跟诊时经常可见。我自己在临床也是常常用到，疗效非常不错。可是今天老师却又从另一个角度让我认识肺癌，学会善于捕捉疾病的变化，而不拘泥于一病一症一方。
王某，男，62岁，右肺肺癌手术后两年。自述上月初诊至今服药20剂，咳嗽明显好转，痰量减少，胸部胀满和周身疼痛的症状已消失，对治疗效果很满意。王老师在四诊后指出，效不更方，守方续服，巩固疗效。二诊处方如下：海浮石30g，白英30g，麦冬30g，生百合30g，红参12g，瓜蒌30g，黄连12g，姜半夏12g，桔梗10g，土贝母15g，浙贝母15g，山慈菇15g，当归12g，甘草12g，徐长卿15g，延胡索30g。6剂，水煎服。
病人走出诊室后王老师指出，该患者就是抓住病机，投以海白冬合汤加减，化痰散结，益气养阴，才能取得如此疗效。针对病人胸胁痞满，按之则痛，王老师说其实就是结胸病的表现。肿瘤病机复杂，表现症状也很复杂，要学会抽丝剥茧，找出主症和核心病机。随后老师又把结胸病给我们进行了阐述。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上有云：“热入有浅深，结胸分大小。心腹硬痛，或连小腹不可按者，为大结胸。”小结胸的胸不是狭义的心下，或者今人所说的胸或胸中，它的范围较广泛，是指以狭义的胸为中心的胸胁脘部，包括多个脏腑器官，如心、肺、食道、胃、肝、胆等。这是小结胸病的病变部位。老师还讲解了热结胸与寒结胸的不同。小陷胸汤原治伤寒表证误下，邪热内陷和痰浊结于心下的小结胸病。痰热互结心下或胸膈，气郁不通，故胃脘或心胸痞闷，按之则痛。舌红，苔黄腻，脉滑。方中全瓜蒌为君药，甘寒，清热涤痰，宽胸散结，通胸膈之痹。黄连苦寒泄热除痞，半夏辛温化痰散结。两者合用，一苦一辛，体现了辛开苦降之法；与瓜蒌相伍，润燥相得，共奏清热涤痰、宽胸散结之功。老师最有新意的观点也是他在很多场合提出的，就是结胸病是恶性肿瘤的胸腹部转移。许多恶性肿瘤经过治疗后，病情稳定，如果出现胸胁脘部位痞满不舒，甚者疼痛，多见于疾病的复发或转移。还有原本处于潜伏或稳定状态的肿瘤，如果过多使用大剂量化疗或不恰当的攻法，也会造成结胸。
今天收获颇多，再一次认识了结胸病，而且也复习了寒热结胸的不同病机、治则和用方。特别是再一次警示我，如果见到结胸病，一定要警惕是否为病情进展。
（张 黎）