第一节
测量与运动检查

一、测量检查

1.人体解剖学姿势和常用的方位术语

人体各部位间相对位置在检查中是时常变化的，因此必须以相对固定的姿势作为标准，即解剖学姿势，方可准确地描述和记录检查结果。该姿势为：人体直立，双目向前平视，两臂自然下垂，掌心向前，两脚靠拢，脚尖向前。

（1）常用的方位术语

①上、下：近头者为上，近足者为下；对四肢而言，接近躯干者为上端，也称近端，远离躯干为下端，也称远端。

②前、后：近腹者为前，近背者为后。

③内侧、外侧：接近正中线者为内侧，远离正中线者为外侧；前臂内侧为尺侧，前臂外侧为桡侧；小腿内侧为胫侧，小腿外侧为腓侧。

④浅、深：接近皮肤表面处为浅，远离皮肤表面处为深。

（2）常用断面术语

①矢状面：自前后方向沿人体长轴把人体纵切为左右两部分之平面。

②额状面：自左右方向上将人体纵切为前后两部分之平面，并与矢状面垂直。

③横断面：自水平面上将人体切为上下两部分之平面，又称水平面。

2.骨科测量的常用标志

（1）骨性标志：枕外隆凸、第七颈椎棘突、肩峰、肱骨内（外）上髁、髂嵴、髂前（后）上棘、外踝、内踝等。

（2）表浅静脉标志：头静脉、贵要静脉、大隐静脉等。

（3）肌腱标志：肱二头肌肌腱、肱三头肌肌腱、股四头肌肌腱、跟腱等。

（4）皮肤皱纹标志：臀横纹、大腿皱纹、腘横纹、肘横纹、腕横纹等。

（5）身体标志线：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线等。

（6）体表分区：腹部自上而下、自右而左可分为九个区，分别是：右季肋区、上腹区、左季肋区、右腰区、脐区、左腰区、右髋区、下腹区、左髋区。

3.骨关节临床检查常用的工具

（1）尺：应备有公制刻度卷尺，基本刻度单位：厘米（cm）。

（2）量角器：包括关节量角器、指关节量角器、旋前及旋后量角器，基本刻度单位：度（°）。

（3）叩诊锤：锤头应以有弹性的橡胶制成品为好，勿用弹性较差的叩诊锤，以便取得正确结果。

（4）棉签：多用于检查皮肤感觉障碍的范围或区域，以便明确支配该区域的神经和脊髓节段。

（5）其他：音叉、听诊器、棉花、握力计等。

4.角度测量

（1）常见记录方法

①中立位0°法：即以关节中立位为0°，每个关节从中立位到关节运动所达到的最大角度。如肘关节完全伸直时定为0°，完全屈曲时为140°。各关节中立位（0°）的标准如下：

肩关节：上臂自然下垂，并靠近胸壁，屈肘90°，前臂伸向前方。

肘关节：上臂与前臂成一直线。

前臂：上臂贴胸，屈肘90°，拇指向上。

腕：手与前臂成一直线，手掌向下。

拇指：拇指伸直，与第2指相并。

第2～5指：伸直位，以中指为中心测量第2及第4、5指外展，测量掌指关节及指间关节的屈曲和超伸。

脊柱：直立、保持骨盆水平位固定，双足并拢，脚尖朝前，两眼平视，下颌内收，测量前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左旋及右旋。

髋关节：平卧位，腰不可过分前凸，两侧髂前上棘在同一水平线上，下肢自然伸直，髌骨向上。

膝关节：大腿与小腿成一直线，测量屈曲及过伸。

踝关节：足纵轴与小腿呈90°位，测量跖屈及背伸。

足：足尖向前方，趾与足底平面呈一直线。

②邻肢夹角法：以两个相邻肢体所构成的夹角计算。如肘关节完全伸直时定为180°，完全屈曲时可成40°，因此肘关节活动范围是140°（180°-40°）。但此种记录方法容易引起理解的混乱，亦不利于准确计算和表示，现已少用。

5.长度测量 测量时应将肢体置于对称的位置上，先定出测量标志（通常以骨性突起为标志）。四肢长度测量方法如下（图4-1）。

（1）上肢长度：从肩峰至桡骨茎突尖（或中指尖）。

①上臂长度：肩峰至肱骨外上髁。

②前臂长度：肱骨外上髁至桡骨茎突，或尺骨鹰嘴至尺骨茎突。

（2）下肢长度：髂前上棘至内踝下缘，或脐至内踝下缘（骨盆骨折或髋部疾病时用）。

①大腿长度：髂前上棘至膝关节内侧间隙。②小腿长度：膝关节内侧间隙至内踝下缘，或腓骨头至外踝下缘。

6.周径测量 两肢体取相应的同一水平测量，测量肿胀时取最肿处，测量肌萎缩时取肌腹部。如下肢常在髌上10～15cm处测量大腿周径，在小腿最粗处测定小腿周径等。通过肢体周径的测量，可了解其肿胀程度或有无肌肉萎缩等，肢体周径变化可见如下几种情况。

（1）粗于健侧：较健侧显著增粗并有畸形者，多属骨折、关节脱位。如无畸形而量之较健侧粗者，多系筋伤肿胀等。

（2）细于健侧：多由于陈伤误治或有神经疾患而致筋肉萎缩。

二、运动检查

1.关节运动检查

（1）关节运动检查的注意点

①测量关节运动范围，应注意年龄、性别、职业、生活方式及锻炼程度造成的个体差异，并注意与健侧肢体进行对比测量。

②先查主动运动，后查被动运动。如果主动运动正常，一般不必要再做被动运动检查；如果主动运动异常，则应进一步检查其被动活动。

③注意关节内外障碍的鉴别。主动运动异常，被动运动正常时，说明病变不在关节内，可能为神经、肌肉等关节外疾患；主动运动与被动运动均受限制，说明病变可能在关节内或其周围软组织内。

④注意排除相邻关节的互相影响或互相代偿。如髋关节运动限制时，功能可由腰部各关节代偿。

⑤体征与运动的关系：在关节运动检查时若出现疼痛或摩擦音，应注意其与活动之间的关系，对疾病诊断有着重要的临床意义。如冈上肌肌腱炎，肩关节外展60°～120°时出现疼痛；腰椎间盘突出症早期在直腿抬高试验30°～70°范围内可出现疼痛。关节附近骨折时，可在活动该关节时触及骨擦音。

（2）关节活动异常

①肌肉痉挛：急性外伤或关节炎时，由于疼痛，可使主动及被动运动受限，甚至完全强直；局部肌肉有压痛、紧张、僵硬感等。

②肌肉挛缩：多见于肢体长期制动，或因瘢痕引起关节囊、韧带、筋膜、肌肉、肌腱结构上的变化，导致肌肉挛缩，使关节活动受限。

③关节强直：多由于关节内纤维性黏连或关节周围大量瘢痕组织的形成所致。引起关节强直的病理性改变的原因很多，但以损伤和炎症多见。

④关节活动范围超常：见于关节囊被破坏、关节囊或支持韧带过度松弛或断裂等。某些经过特殊训练人员，如杂技、体操运动员等可出现超正常关节活动范围现象，不一定属于疾病表现。

⑤假性关节活动：指不在关节处肢体部位（骨干）出现类似于关节活动的异常活动，见于骨折不愈合或骨缺损。

2.步态检查 步态是指患者在行走时的姿势、步伐、足印的形态等。通过步态检查，不仅说明其下肢是否正常，也反映全身运动是否协调，步态与运动系统、神经系统及血管系统等有密切关系。

（1）步态检查的内容：

①步行方向：是指左右足印之间中点的连线，观察此线是否与检查者指定的方向一致，有无偏斜。在前庭系统疾病、小脑共济失调时，此线偏斜或不成直线，应分别检查前进、后退、闭眼、睁眼时的步行方向。

②步行宽度：即足印的足跟内侧缘至步行方向左右足印之间中点连线的距离。先天性髋关节后脱位、膝内翻等病变时，此距离变大；在膝外翻、偏瘫等病变时，距离变小。

③步行角度：即足印与步行方向之间所成的角度，正常人约为15°。角度过大，称外八字脚，可见于膝外翻、股骨头骨骺滑脱等。角度过小，称内八字脚，可见于膝内翻、先天性髋关节后脱位、扁平足、偏瘫步态、剪式步态等。

④步态长度：行走时前后两足印足跟之间的距离。在一侧下肢短缩、偏瘫等步态时，此长度缩小；在感觉性共济失调步态及小脑共济失调时，此长度变长。

（2）正常步态：正常人行走时的步态，可分为两个阶段，第一阶段是从足跟接触地面开始，过渡到第5跖骨头、第1跖骨头触地，一直到脚趾离开地面，这一段时间称为触地相；第二阶段是从脚趾离开地面到足跟再次着地的这段时间，称为迈步相。在一定时间内双足同时着地，称为双足触地相（图4-2）。

步态检查时，嘱患者以自然的姿态和速度来回步行数次，观察其全身姿势是否协调。步行周期各阶段，下肢各关节的体位和动幅是否正常，速度是否均匀，骨盆摆动、腰椎活动的重心转移和上肢摆动是否协调。嘱患者做闭眼步行可观察出轻度异常步态。对使用拐杖的患者，要测不用拐杖时的步态。

（3）临床常见的异常步态：

①疼痛性跛行：为一种保护性跛行，当患肢着地时，即产生疼痛，为了减轻疼痛，迅速更换健足起步。患肢迈步较小，健肢迈步大，步态急促不稳（患肢跨步相长，着地相短）。

②膝关节强直步态：膝关节强直于伸直位，行走时患侧骨盆升高或患肢向外绕弧形前进；强直在屈曲位，活动范围小于30°，则以马蹄足代偿，活动范围大于30°，行走时呈短缩跛行。

③短肢性步态：一侧下肢短缩超过2cm以上，骨盆及躯干倾斜代偿不全，患者常以足尖着地或屈曲健侧膝关节行走。

④臀大肌瘫痪步态：步行时，以手扶持患侧臀部挺腰并使上身稍后倾，由于臀大肌瘫痪、髋关节后伸无力所致。

⑤股四头肌瘫痪步态：行走时，患者用手压在患肢膝上并向后推压，以稳定膝关节，这是由于股四头肌瘫痪，伸膝无力，不能支持体重所致。

⑥摇摆步态：臀中肌无力时，不能固定骨盆及提起、外展和旋转大腿。因此，当患肢负重时，躯干向对侧倾斜，呈摇摆步态。股骨头坏死、股骨头骨骺滑脱、股骨颈骨折、股骨转子间骨折、髋关节脱位等病变引起的大转子上移，使臀中肌的作用支点或杠杆臂发生改变，从而导致臀中肌肌力的相对不足，同样可呈现此种步态。若为双侧无力，行走时则骨盆左右交替起伏，躯干交替向左右侧倾斜摆动如鸭行，也称鸭步。

⑦跨阈步态：可见于腓总神经损伤、下肢畸形、外伤、关节损害等，由于踝部肌肉、肌腱松弛，足尖下垂，形成尖足畸形，患肢长度延长，健肢相对短缩。行走时，为避免足尖擦地，骨盆向健侧倾斜，使患肢抬高，但跨步小，形似跨越门槛状，故又称跨阈步态。

⑧运动性共济失调步态：又称小脑共济失调性步态，醉汉步态。患者行走时，重心不稳，左右摇摆，步态不稳，形如醉汉。这是由于小脑疾病使四肢肌张力减低或前庭系统疾病使躯干运动失调所致。

⑨偏瘫步态：又称弧形步态，由于患侧髋关节处于外旋位，膝僵直，足内收跖屈，各趾跖屈，所以患者行走时首先靠躯干抬高患侧骨盆，提起患肢，而后以髋关节为中心，直腿，足趾擦地，向外前划半个圆圈跨前一步。

⑩剪刀步态：因双下肢痉挛性瘫痪，股四头肌与股内收肌群痉挛，所以步行时，双膝僵硬伸直，足跖屈内收。跨步时，两膝相互交叉，两腿蹒跚而行，足迹各呈半圆形；踏地时与正常人相反，先以足尖着地。 c0iFjK74u6CxLgiOj+UmTKYLAHuzngBJ8DkR3zRCdlOE77DZTYqtN6obzPjyUAaV