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肩关节是指上肢与躯干连接的部分，包括臂上部、腋窝、胸前区及肩胛骨所在的背部区域等。由肩胛骨关节盂和肱骨头构成（图2-33），属于球窝关节，是上肢最大、最灵活的关节。肩胛骨的运动包括上提、下拉、内旋、外旋、前伸、后伸，盂肱关节的运动包括前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋。
图2-33 肩关节
肩关节是人体活动范围最大的关节，同时也是最不稳定的关节，其结构复杂且关节活动度很大，且肩关节盂小而浅，只容纳肱骨头关节面的1/3，因此，肩关节是最容易发生脱位的关节，约占全身关节脱位的50%。肩部最常见的疾病有运动损伤（如肩袖损伤、肩峰撞击综合征、盂唇撕裂等）、慢性损伤（如钙化肌腱炎、肩关节不稳、肩周炎、冻结肩等）。
肩部矫形器主要用于肩关节脱位及骨折后的固定。其作用是保持肩、肘关节固定与稳定，防止腋下组织粘连，对肩关节、肩胛及上臂的肌腱进行支持、稳定、减免负荷、保暖、解除疼痛等，也常应用于肩部肌肉扭伤、撕裂及肩关节周围肌腱炎、类风湿等疾病。
常见的肩部矫形器有肩外展矫形器、护肩、翼状肩矫形器、习惯性肩关节脱位用矫形器、肩锁关节脱位用矫形器、平衡式前臂矫形器和上肢吊带。
肩外展矫形器（图2-34）又称肩外展支架，是用弱拉力拉长软组织，维持和增加关节的运动范围，保持肩关节功能位，促进病变痊愈。其作用是将肩关节固定在外展、前屈、内旋及肘关节屈曲和腕关节功能位，并可在患者站立或卧床时使患肢处于抬高的位置，以利于消肿、消炎、止痛。肩外展矫形器适用于肩关节手术后固定、肱骨骨折合并桡神经损伤、三角肌麻痹、臂丛神经麻痹或拉伤的患者，有时也用于急性肩周炎、肩关节结核等患者。
图2-34 肩外展矫形器
1.护肩 用柔软弹性材料制成，对肩关节周围组织能起支持、稳定、减免负荷、保暖及解除疼痛等作用的软性矫形器，适用于肩关节退行性病变及周围软组织损伤引起的急、慢性疼痛，以及炎症、偏瘫所致的肩关节半脱位患者等，也适用于各种疾病引起的肩关节不适人群，如肩周炎患者、颈椎病患者、老年人、孕（产）妇、运动员、对冷热变化敏感者或其他需要肩部保暖的特殊工作人群等（图2-35）。
2.肩锁带 用弹性织物制成，两侧带有泡沫海绵的肩垫，肩带在背部交叉，固定于腰间，并可以调节松紧度。肩锁带可以固定和稳定锁骨部分，增强扩胸，维持正确的姿势，保持肩部的伸展状态，消除肩部的紧张和疲劳，防止肩关节的不良姿势。此类矫形器轻薄、透气，一般穿在衣服里面，不易被发现，非常适用于长期从事伏案工作的人群，如教师、电脑从业人员、办公室工作人员等（图2-36）。
图2-35 护肩
图2-36 肩锁带
正常情况下，肩胛骨受前锯肌和斜方肌牵拉，紧贴于胸壁上，但由于各种原因导致前锯肌和斜方肌的麻痹或失用，造成肩胛骨不能紧贴于胸壁上，当手臂向后旋转时，肩胛骨呈翼状上翘，称为翼状肩胛（图2-37）。翼状肩矫形器俗称压肩支架，由金属条、肩胛压力垫、胸压力垫和一些带子构成，可压住肩胛骨的后上部，防止其后移，矫正翼状肩胛畸形，改善肩胛骨前伸，辅助恢复肩关节的外展功能，减轻患者肩部的疲劳。翼状肩矫形器（图2-38）适用于前锯肌麻痹的患者。
图2-37 翼状肩胛
图2-38 翼状肩矫形器
由于习惯性肩关节脱位的患者几乎都是向前脱位，易发生肩外展、外旋，为防止此种运动，故习惯性肩关节脱位用矫形器主要用于限制肩外展、外旋运动。目前此类矫形器常使用的有桑代克型矫形器和霍曼型矫形器（图2-39）。
图2-39 霍曼型矫形器
1.桑代克型矫形器 在上臂环带与胸廓带之间用有伸缩性的拉带连接。该矫形器比霍曼型矫形器的结构简单，适用于运动员和手术前患者。
2.霍曼型矫形器 用胸廓带将肩峰前面压垫、后面压垫及上臂环带连接而成。其作用是在肩外展、外旋运动时，避免肩关节向前脱位，其应用更为广泛。
肩锁关节脱位用矫形器由肘托板、肩带、胸廓带构成。穿戴后，肩胛骨抬起，整个锁骨下降，可以固定肩锁关节。为了限制肩外展，肩带一般悬挂在外侧。该矫形器广泛适用于肩锁关节脱位复位后的固定。
平衡式前臂矫形器也称为轴承式矫形器或可动臂支具，主要由近侧滚珠轴承、近侧旋转臂杆、末端旋转臂杆和一个槽型的前臂托构成。该矫形器利用两个滚珠轴承，依靠肩胛带的上举或抑制来代偿肩、肘及前臂的功能，提高患者的日常生活活动能力；也可安装在轮椅后靠背直条或患者躯干矫形器上。其主要适用于肩、肘关节运动无力的患者，如脊髓损伤、颈4神经节残存的四肢麻痹患者，臂丛神经损伤、肌肉萎缩、上运动神经元损伤的患者等。该矫形器不可用于不能稳定地保持坐位的患者，以及颈部、躯干、上肢严重丧失运动功能、严重肌肉痉挛或关节挛缩畸形的患者。
上肢吊带是一种吊带式肩矫形器，由肩部吊带、肘部托套、腕部托套、调节扣及肘部固定托等部分组成，用于需要悬吊上肢的肩关节脱位和半脱位患者，同时也适用于臂丛损伤、肩部损伤性疼痛、脊髓损伤、脊髓炎、脑卒中偏瘫等患者。其形式多种多样，最常见的是上臂吊带和肩吊带，大部分是颈后承重。常用的有肘屈曲式吊带与伸展式吊带两种，肘屈曲式吊带主要是使肩关节保持内收、内旋位，而伸展式吊带对肩关节的运动没有限制，故在功能训练中无须脱下（图2-40）。
图2-40 上肢吊带
首先调整好矫形器的角度，主体部分的长度应和患者身体的长度进行合适的调整。患者取站立位或半坐位，协助将肩关节保持在外展45°～80°、内收45°、肘关节屈曲90°，然后穿戴调试好的矫形器。穿戴矫形器时以患侧髂嵴、对侧肩部和胸廓作为支撑点，矫形器紧贴于腋下，支撑上肢和矫形器的重量，依次扣好躯干和上肢的皮带、尼龙搭扣，将带子拉至合适松紧。睡觉时应取半卧位，将肘关节垫实，防止肘关节悬空发麻。取下矫形器时，要用健侧手扶住患侧胳膊，轻拿轻放，保持位置不变，切记一定不要移位。佩戴时间、关节活动度、开始活动的时间及活动范围均须遵医嘱。
上肢吊带有很好的安全性和舒适性，应用广泛，操作简单，佩戴方便。使用方法：将前臂兜对折，连接尼龙带与铝扣，根据上臂长短调节长度至伤侧上臂屈曲90°，前臂兜兜起前臂即可。在使用上肢吊带时，应使肱骨头保持在关节盂内；避免单纯使用颈部悬吊，要由颈部向患侧肩部扩大悬吊面积；为了避免形成翼状肩胛，须从后方轻轻向胸廓施压。
1.前平举训练 患者取站立位或坐位，上身直立，手臂向体前抬起至无痛角度，不可耸肩，于最高位置保持10～15秒，即为完成1次动作。术后早期或肌力较差时，可改为屈肘前平举，肘屈曲90°，手臂向体前抬起直至无痛角度，不可耸肩，于最高位置保持10～15秒，即为完成1次动作。肌力增加后，在伸直手臂的同时手握一定负荷的器械进行锻炼。此训练的目的主要是加强肩关节前屈肌肌力，锻炼三角肌前束，从而提高肩关节的控制能力和稳定性（图2-41）。
2.侧平举训练 患者取站立位或坐位，上身直立，手臂在体侧抬起至无痛角度，不可耸肩，于最高位置保持10～15秒，即为完成1次动作。术后早期或肌力较差时，可改为屈肘侧平举，肘屈曲90°，手臂向体侧抬起10～15秒直至无痛角度，不可耸肩，于最高位置保持10～15秒，即为完成1次动作。肌力增加后，在伸直手臂的同时手握一定负荷的器械进行锻炼。此训练的目的主要是加强肩关节外展肌肌力，锻炼三角肌中束，从而提高肩关节的控制能力和稳定性（图2-42）。
图2-41 前平举训练
图2-42 侧平举训练
3.肩后伸训练 患者取站立位或坐位，上身直立稍前倾，健侧手臂扶在膝上，可以支撑身体，上身在活动中固定不动，手臂在体侧向后抬起直至无痛角度，不可耸肩，于最高位置保持10～15秒，即为完成1次动作。术后早期或肌力较差时，可改为屈肘肩后伸，肘屈曲90°，手臂在体侧向后抬起直至无痛角度，不可耸肩，于最高位置保持10～15秒，即为完成1次动作。肌力增加后，伸直手臂的同时手握一定负荷的器械进行锻炼。此训练的目的主要是加强肩关节后伸肌肌力，锻炼三角肌后束，从而提高肩关节、肩胛骨的控制能力和稳定性（图2-43）。
图2-43 肩后伸训练
4.抗阻外旋训练 患者取站立位或坐位，上身直立，手臂贴紧体侧，肘屈曲90°，皮筋的一端妥善固定，手握皮筋另一端，向外侧用力牵拉皮筋，至最大角度保持10～15秒，即为完成1次动作。此训练的目的主要是加强肩关节的外旋肌肌力，锻炼肩袖肌群，从而提高肩关节、肩胛骨的控制能力和稳定性（图2-44）。
图2-44 抗阻外旋训练
5.抗阻内旋训练 患者取站立位或坐位，上身直立，手臂贴紧体侧，肘屈曲90°，皮筋的一端妥善固定，手握皮筋另一端，向内侧用力牵拉皮筋，手接近身体，至最大角度保持10～15秒，即为完成1次动作。此训练的目的主要是加强肩关节的外旋肌肌力，锻炼肩袖肌群，从而提高肩关节、肩胛骨的控制能力和稳定性（图2-45）。
图2-45 抗阻内旋训练
6.俯身“飞鸟”（水平外展）训练 患者取站立位，上身保持直立前倾至45°，双臂自然下垂，做扩胸动作直至手臂外展90°在身体两侧，即为完成1次动作。此训练的目的主要是加强肩关节水平外展肌肌力，锻炼三角肌后束、斜方肌和肩带肌群，从而提高肩关节、肩胛骨的控制能力和稳定性（图2-46）。
7.俯卧“飞鸟”训练 患者俯卧于床上，双臂外展90°，逐渐向前上举，即为完成1次动作。此训练的目的主要是锻炼三角肌前束、胸大肌和肱二头肌等，提高肩关节的控制能力和稳定性（图2-47）。
图2-46 水平外展训练
图2-47 俯卧“飞鸟”训练
1.面壁爬墙 患者面对墙壁站立，用患侧手指沿墙缓缓向上爬动，使上肢尽量高举，直至最大限度，在墙上做一记号，再缓慢向下回原处。反复进行，逐渐增加高度，每日2～3次，每次10～15个（图2-48）。
图2-48 面壁爬墙
2.前后摆臂运动 患者分腿站立，间距稍宽于肩，上体前屈，头稍抬起，目视前方，两臂自然下垂。右臂放松，尽量向前上摆动，同时左臂放松，尽量向后摆，然后左右臂交换摆动方向，每日2～3次，每次12～16个（图2-49）。
图2-49 前后摆臂运动
3.左右摆臂运动 患者分腿站立，间距稍宽于肩，上体前屈，头稍抬起，目视前方，两臂自然下垂。两臂放松，尽量向侧上方摆动，两臂往回摆，于胸前交叉。每日2～3次，每次12～16个（图2-50）。
4.体后拉手 患者自然站立，在患侧上肢内旋并向后伸的姿势下，健侧手拉患侧手或腕部，逐步拉向健侧并向上牵拉。每日练习2～3次，每次5～10个（图2-51）。
图2-50 左右摆臂运动
图2-51 体后拉手
5.越头摸耳 患者屈肘，手指从患侧耳朵向上，越过头顶去摸健侧耳朵，或从前额经头顶摸脑后部，每日反复进行数次。
6.“托天”运动 患者分腿直立，两臂自然下垂。两臂弯曲至胸前，掌心向下，双手十指交叉，上抬至额前，以腕关节为轴，两手外翻，掌心向上，尽量上托，两臂再依次由两侧下落，还原成预备姿势，重复上述动作16次（图2-52）。
图2-52 “托天”运动
7.环转肩运动 患者分腿直立，与肩同宽，两肘关节屈曲，两手分别搭于两肩。以肩为轴，两肩由前上向后下绕环8次，再以同样的动作由后上向前下环绕8次（图2-53）。
图2-53 环转肩运动
1.“张手握拳”运动 用最大力量张开手掌，分开手指保持2秒，再用最大力量紧握住拳头保持5秒，即为完成1次动作，如此重复进行，每组30次。此训练在肩关节损伤、手术后局部制动的早期或在不增加疼痛的前提下进行练习，对于促进血液循环、消退肿胀和预防深静脉血栓具有重要意义（图2-54）。
图2-54 “张手握拳”运动
2.“耸肩”运动 双臂自然下垂，置于身体两侧，双肩一起向上耸，于最高位置保持3秒，再缓慢放松，即为完成1次动作，反复进行，每组30次。早期进行此练习，对于预防肩部肌肉萎缩、维持肩关节的稳定性及促进局部血液循环具有重要意义。此训练应在不增加肩部疼痛的前提下完成（图2-55）。
图2-55 “耸肩”运动
运动损伤的患者，应根据骨折类型、是否脱位，以及手术固定方法、牢固程度进行循序渐进的功能训练。
1.锁骨骨折 在局部固定后，应保持提肩、提胸姿势，练习肘关节、腕关节、手部的各种活动，以及肩关节的外展、后伸活动，如双手叉腰、挺胸等动作，禁止做肩部前屈、内收动作。除了必须卧床保持复位和固定的患者，其余患者均可下地活动。解除固定后，患者可开始全面地活动肩关节，活动范围应由小到大，次数由少到多，最后再进行肩关节各方向的综合练习，如肩关节双臂画圈、环转活动等动作。
2.肱骨外科颈骨折 多见于老年人，临床上分为两类：外展型和内收型。前者主要用三角巾悬吊固定4周，早期做肘、腕关节的屈伸和握拳练习，限制肩关节的外展活动；后者的治疗较为复杂，复位后用三角巾制动4～6周，限制肩关节内收活动，预防肩周炎、肩关节僵硬的发生。
3.肱骨干骨折 根据患者的具体情况选择手法，包括整复夹板外固定方法（成人固定为6～8周，儿童固定为4～6周）、悬垂石膏整复固定法、钢针内固定、钢板内固定法等。定期复查X线片，仔细观察骨折断端是否有分离现象，以便及时纠正。骨折处理后早期即可做伸指、握拳、耸肩等活动，预防肩、肘关节僵硬的发生，尤其是老年患者。
4.肩关节脱位 尽早复位，保持有效固定2～3周。陈旧性脱位或伴骨折的患者应适当延长固定时间。固定期间患者可活动腕部和手指，疼痛和肿胀减轻后，健侧手缓慢推动患肢做外展、内收活动。有效固定3周后可行弯腰、垂臂、甩肩锻炼，即弯腰90°后患肢自然下垂，以肩为顶点做圆锥形环绕运动；有效固定4周后可行面壁爬墙、“托天”运动等训练。
（1）根据自身的实际需求选择合适型号和类型的肩部矫形器。首次穿戴矫形器时须有专业医生指导，掌握正确的穿戴姿势和角度。
（2）通过调整松紧带固定稳妥，避免矫形过度。
（3）清洗肩外展矫形器时应先将钢条取出来，用中性的洗涤剂轻轻地揉洗，使其自然风干。
（4）根据治疗需要确定穿戴矫形器的时间，如脑卒中后的偏瘫患者早期穿戴上肢吊带对预防和治疗肩关节半脱位有积极意义，但在痉挛期的患者通常不会出现拉伤或肩关节半脱位，不必继续使用上肢吊带，否则会增加肩关节内收、内旋畸形的发生率。
（5）预防制动引发的失用性肌萎缩与肌无力、关节固定造成的关节挛缩，在矫形器固定情况下进行肌肉等长训练尤为重要。为预防关节挛缩，在穿戴矫形器时，每日需要在医生的帮助下进行活动度训练，促进关节活动的恢复，预防关节挛缩。
（1）注意休息：康复锻炼应劳逸结合，防止过度疲劳，养成良好的生活习惯。
（2）合理饮食：进食含钙、铁等微量元素高的食物及富含蛋白质的食物，多饮水，预防便秘。
（3）保持皮肤清洁，预防压力性损伤。
（4）坚持早期康复训练，预防并发症。
（5）注意矫形器的保养及正确的穿脱方法。若出现矫形器松动、变形，应及时前往医院或矫形中心修理或更换。
（汪学玲 王学萍）