第八章
根治主义

教授非常享受这种场合，

而这可以让他尽其所长。

他在旁边兴奋地告诉我——

“现在要切除患侧乳房。”

“对不起，”我难过地说道，

“可是我忘记了手术步骤。”

——鲁道夫·费古奥尔勒（Rodolfo Figuoeroa）
《诗人医生》（ Poet Physicians ）

终于结束了：她穿好衣服后温文尔雅地走下手术台，同时眼睛在四处寻找着詹姆斯；然后她向外科医生和他的学生们行屈膝礼，并且用低沉清晰的语言请求他们原谅其失礼之处。当外科医生将她搀扶起来的时候，我们这些学生都像孩子一样泣不成声。

——约翰·布朗（John Brown）描述的19世纪乳房切除术的场景

谈到根治手术的概念，我们就会想起威廉·斯图尔特·霍尔斯特德的名字。 尽管霍尔斯特德并未要求获得此项殊荣，但是他在该领域做出的贡献令其实至名归，而这就像外科医生之间无言的默契。其实霍尔斯特德并非根治手术的发明者，他只是从其他先行者那里继承了这种理念，然后将它发扬光大至尽善尽美的程度，于是其名字也从此与这种手术结下了不解之缘。

1852年，霍尔斯特德出生于纽约某个富有的服装商人家庭。他从安多弗（Andover）的菲利普斯学院（Phillips Academy）毕业后考入了耶鲁学院（Yale College）。霍尔斯特德在大学里表现出的运动天赋要比学习成绩更吸引老师们的关注。其实霍尔斯特德能够进入外科领域发展纯属偶然。由于霍尔斯特德不想子承父业，因此他报考了医学院（他并不想成为外科医生）。1874年，霍尔斯特德被哥伦比亚大学医学院（College of Physicians and Surgeons at Columbia）录取后旋即迷上了解剖学。他对该学科的痴迷就像晚年的其他爱好（纯种犬、纯种马、上浆桌布、亚麻衬衣、高档皮鞋以及完美缝合）一样历久弥新。霍尔斯特德不仅如饥似渴地阅读了大量解剖学教科书，他还以同样的热忱通过临床实践来弥补理论知识的不足。

19世纪70年代中期，霍尔斯特德通过入门考试成为贝尔维尤（Bellevue）医院的外科实习医生，而这所纽约市属医院的外科诊室以经常人满为患著称。由于霍尔斯特德将全部时间都投入到学习与工作上，因此他每天都需要穿过纽约市区奔波于相距数英里的医院与大学之间。可想而知，霍尔斯特德在从医学院毕业的时候精神已经不堪重负。他在布洛克岛经过几周的调养后重新振作起来，然后以更加饱满的精力与热情继续自己的事业。虽然忘我的拼搏会令其身体逼近生理极限（几乎处于崩溃边缘），但是这种方式也成为霍尔斯特德攻坚克难的法宝，并且广泛应用于手术、教学以及癌症研究。

霍尔斯特德初出茅庐时恰逢外科学发生巨变的年代。放血、拔罐、沥滤与导泻曾是常见的治疗手段。19世纪50年代，某位女性由于术后感染出现了抽搐与发热，而她接受的治疗甚至比手术本身还要野蛮。她的外科医生自鸣得意地写道：“我先是将其双臂（各切一个大口子）和左右两侧颞动脉切开，接着让她体内的血液同时奔涌而出，最后等到患者出现抽搐症状，我才会停止这种操作。” 另有一位医生在给肺癌患者开具处方时写道：“尽管这种疗法不能经常重复进行，但是少量放血能够暂时缓解病情。” 除此之外，贝尔维尤医院的“实习医生”还会拎着“脓液桶” 在走廊里跑来跑去，其间经常会有患者的脓液从桶里溅洒到各处。外科医生则习惯于使用唾液润湿羊肠线（便于穿针引线），而使用上述缝线缝合的伤口就直接暴露于空气中。不仅如此，他们还会把手术刀随意插在衣袋里到处走动。如果有手术器械掉落在沾满血污的地板上，那么也不过是掸掸灰再塞回到衣袋里，或是直接捡起来继续给患者手术。

1877年10月，霍尔斯特德暂时离开了这个阴暗恐怖的白色世界（遍布导泻剂、放血器、脓液桶以及庸医），他前往欧洲走访那些位于伦敦、巴黎、柏林、维也纳以及莱比锡的诊所，而这些地方通常是美国年轻外科医生学习欧洲精湛手术技艺的场所。 机缘巧合的是，霍尔斯特德抵达欧洲时恰逢肿瘤外科学蓬勃兴起的阶段。维也纳综合医院的手术演示厅是一处具有典型巴洛克风格的建筑，当时西奥多·比尔罗特就在这里向学生们传授胃切除术的新方法（比尔罗特告诉其学生们，现在距离完全切除肿瘤只剩下“关键的一步” ）。在距维也纳几百英里的哈雷（Halle），德国外科医生理查德·冯·福尔克曼（Richard von Volkmann）正在探索手术治疗乳腺癌的方法。霍尔斯特德在游学期间遇到了许多欧洲外科名家，其中就包括以肝脏精细解剖闻名的汉斯·恰里（Hans Chiari），以及擅长甲状腺手术的安东·沃弗勒（Anton Wolfler），后者曾师从于比尔罗特。

对于霍尔斯特德来说，这次短暂的欧洲之旅（柏林、哈雷、苏黎世、伦敦与维也纳）相当于特殊的知识洗礼。19世纪80年代早期，虽然霍尔斯特德已经回到纽约工作，但是他的思绪还沉浸在那些欧洲同行的光环里：李斯特（石炭酸喷雾）、福尔克曼（癌症手术中的早期尝试）、比尔罗特（令人惊叹的腹部外科手术）。在这些榜样的激励与启发下，霍尔斯特德全身心地投入到外科手术中，其足迹遍布罗斯福医院（Roosevelt Hospital）、哥伦比亚大学医学院、贝尔维尤医院以及钱伯斯医院（Chambers Hospital）。霍尔斯特德为人胆大心细且极具创意，他对自己的手术技艺充满了自信。1882年，霍尔斯特德在餐桌上为母亲切除了感染的胆囊，而这也是美国首例成功完成的胆囊切除术。 除此之外，他还曾在妹妹产后出血的时候被紧急叫到现场，然后将自己的血液输注给妹妹来挽救其生命。（那时候他对于血型概念一无所知，但是幸运的是兄妹两人的血型完全匹配。）

※※※

1884年，霍尔斯特德在纽约正处于职业生涯的黄金阶段，他恰好读到了一篇描写新型手术麻醉剂可卡因的文章。在位于哈雷的福尔克曼诊所中，霍尔斯特德曾经见过德国同行在手术时使用这种药物；它兼具物美价廉与安全可靠的特点，非常适合作为外科麻醉的便捷手段。他对可卡因产生了强烈的好奇心，并且开始为自己注射这种药物，希望在用于麻醉手术患者之前测试其药效。霍尔斯特德发现可卡因的作用远不止一过性麻痹那么简单：药物不仅唤起了他不知疲倦的本能，同时还增强了其原本就狂热的活力。就像某位旁观者所述，霍尔斯特德的头脑“愈加清晰，他不知疲倦并且夜不能寐” 。他似乎已经摆脱了凡夫俗子的平庸，不再受到睡眠、精力以及情感的困扰，同时其焦躁不安的人格也终于遇到了近乎完美的良方。

霍尔斯特德在随后的5年里对可卡因的依赖越陷越深，可是却丝毫没有影响这位青年才俊在纽约如日中天的事业，同时他也在控制药瘾发作上表现出绝无仅有的克己与自律。（据说霍尔斯特德会在床旁触手可及之处放一瓶未开封的可卡因，而这也成为他在夜晚磨炼个人意志的手段。）然而由于药瘾经常复发且势不可当，霍尔斯特德凭借自身的力量已经无法戒除，因此他主动到位于普罗维登斯（Providence）的巴特勒疗养院（Butler sanatorium）接受吗啡治疗，其实这种戒除可卡因成瘾的手段不过是以毒攻毒。1889年，尽管霍尔斯特德（他在纽约外科界依然名声显赫）深陷于这两种高度成瘾的药物之中无力自拔，但是他已经决定接受著名内科医生威廉·韦尔奇（William Welch）的邀请到新建的约翰斯·霍普金斯医院。韦尔奇这样做一方面是基于组建新科室的需要，另一方面则是希望把霍尔斯特德从纽约那个孤立无援、过度劳累以及药物成瘾的世界中拯救出来。

韦尔奇的努力确实产生了效果。霍尔斯特德一改之前喜好社交与应酬的生活，他似乎突然间回到了错落有致且完美无瑕的世外桃源。霍尔斯特德为年轻住院医师制订了一项令人生畏的培训计划，他准备按照自己的超凡理念来塑造他们的职业精神，其中就包括英雄主义、克己奉公、勤学苦练以及孜孜不倦。（他在1904年写道，“反对进行这种长期培训的声音认为，这将导致年轻外科医生的思想迂腐僵化” ，然而“这些岗位本来就不适合那些缺乏职业精神的人”。）霍尔斯特德娶了他曾经的护士长卡罗琳·汉普顿（Caroline Hampton），然后住进了位于山顶的一座三层豪宅（一位学生曾经将其形容为“冷若坚石且不宜居住”），但是他们却不可思议地各住一层。霍尔斯特德夫妇膝下无子，不擅社交，拘谨刻板且习惯隐居，他们平时以饲养纯种马与腊肠犬作为消遣。虽然霍尔斯特德对于吗啡具有严重的依赖性，但是他能够严格把控好用药剂量与间隔，以至于他最亲近的学生都没有察觉。霍尔斯特德夫妇刻意回避巴尔的摩的社交圈。如果有客人不请自来，到了其位于山上的豪宅，那么他们就会吩咐女佣以“主人不在家”为由婉拒拜访。

这种井然有序的生活令霍尔斯特德远离尘嚣，而他则心无旁骛地投入到乳腺癌的治疗中。在位于哈雷的福尔克曼诊所，霍尔斯特德曾目睹德国同行在切除乳腺肿瘤时力求精细与彻底。但是霍尔斯特德也意识到，福尔克曼诊所秉承的治疗理念如今遭遇了瓶颈。即便此类手术的切除范围已经绰绰有余，可是最终乳腺癌依旧会在数月甚至数年后复发。

到底是什么导致了乳腺癌复发呢？19世纪60年代，来自伦敦圣卢克医院（St.Luke's Hospital）的外科医生查尔斯·摩尔（Charles Moore）也注意到了这些棘手的局部复发问题。由于摩尔在此之前已经备受挫折，因此他开始用小黑点在乳房示意图上标注每次复发的解剖学特征，包括乳腺原发肿瘤、具体手术切缘以及肿瘤局部复发部位，并且最终创建出某种具有历史意义的肿瘤复发分布图。令摩尔感到吃惊的是，肿瘤复发的模式已经通过这些黑点跃然纸上。复发部位通常集中在一期手术的切缘，似乎切除范围不彻底导致了残余肿瘤卷土而来。摩尔据此总结道：“乳腺癌手术必须彻底切除整个乳房……残余原发肿瘤持续生长是术后复发的原因。”

摩尔假设的指向性非常明显。如果乳腺癌复发源自一期手术切除不足，那么外科医生就应该在术中切除更多的乳腺组织。既然手术切缘是肿瘤复发的症结所在，那为什么不扩大手术切除的范围呢？摩尔认为，外科医生试图让女性免受毁损（通常会有生命危险）的做法只是“心慈手软” 的表现，而这种做法只会进一步纵容肿瘤从刀下逃脱。霍尔斯特德于德国游学期间曾注意到，福尔克曼在手术中不仅会切除患侧乳房，而且还会将其下方纤薄的胸小肌（呈扇形分布）一并切除，希望能够借此彻底清扫那些残余肿瘤的微小碎片。

现在霍尔斯特德准备把这种治疗理念发挥到极致。福尔克曼手术的切除范围受限于胸壁的阻挡，霍尔斯特德则打算突破这道屏障。由于霍尔斯特德觉得切除纤薄的胸小肌意义不大，因此他决定继续切除乳房深部的胸大肌（负责肩膀与上肢运动的主要肌肉）。其实这种创新并非霍尔斯特德一人专属：19世纪90年代，来自纽约的外科医生威利·迈耶（Willy Meyer）也独立完成了同样的手术。霍尔斯特德将此类手术称为“根治性乳房切除术”，其中“根治”（radical）在拉丁语中是“根茎”（root）的意思，而他现在就打算采用这种方法把癌症连根铲除。

霍尔斯特德并不认可“心慈手软”的方式，他坚持手术切除范围应该超过胸大肌。然而仍有患者在接受根治性乳房切除术后复发，于是他继续将手术切除范围延伸至胸腔。到了1898年，霍尔斯特德主张的乳房切除术已经向“扩大根治”转变。现在他开始采用切断锁骨的方法来清扫其后方的淋巴结。霍尔斯特德在某次外科会议上宣布：“除了极少数个案之外，我们都会在术中清扫或者切除患者锁骨上窝的淋巴结。” 而这也是为了强调保守的非根治手术在治疗乳腺癌时“并不彻底”。

与此同时，霍尔斯特德的学生们也通过刻苦钻研手术技艺成为后起之秀。 约瑟夫·布拉德古德（Joseph Bloodgood）是霍尔斯特德培养的首批住院医师中的一员，他已经开始尝试在手术中清扫锁骨上区域的颈部淋巴结。哈维·库欣（Harvey Cushing）是另外一位明星学员，他甚至不惜通过“清扫前纵隔”来切除深藏在胸腔内的淋巴结。霍尔斯特德指出：“我们在不久的将来就会把清扫纵隔作为某些一期手术的标准术式。” 现在根治性乳房切除术逐渐演变成为一场残酷的马拉松。而霍尔斯特德和他的学生们宁可扩大切除范围也不愿看到肿瘤复发。例如，某位欧洲外科同行不仅在手术中切除了三根肋骨与部分胸廓，还截去了这位女性乳腺癌患者的肩部与锁骨。

霍尔斯特德坦承此类根治性乳房切除术就相当于某种“酷刑”，同时这种扩大切除范围的治疗方法会给患者的身体带来永久性毁损。当胸大肌在术中被一并切除之后，患者的肩部会表现为耸肩时的内陷，并且手臂将无法前伸或外展。由于清扫腋窝淋巴结往往会破坏淋巴液正常回流，因此手臂也会因为液体积聚而粗如象腿，他将这种临床表现形象地称为“外科象皮肿” 。尽管此类患者通常需要经过数月甚至数年的时间才能康复，但是霍尔斯特德却认为这些结果均可以接受，仿佛它们只是血雨腥风之中无法避免的创伤。其实霍尔斯特德在工作中也并非铁石心肠。19世纪90年代，他在描述一例颈部淋巴结清扫手术时这样写道：“我对于手术给这位年轻女性带来的伤害深感内疚。”除此之外，霍尔斯特德的外科笔记（简要记述了患者的术后恢复情况）也反映了其仁心仁术。例如，霍尔斯特德在某个病例的结尾处写道：“手臂活动自如。已经可以劈柴……没有出现肿胀。”而他在另外一个病例的空白处注明：“已婚，有四个孩子。”

※※※

但是霍尔斯特德倡导的乳房切除术能够挽救生命吗？根治手术确实可以治愈乳腺癌吗？那位令其“深感内疚”的女性患者能从这种毁损手术中获益吗？

在回答上述问题之前，我们需要先了解一下根治性乳房切除术蓬勃兴起的社会背景。19世纪70年代，当霍尔斯特德远赴欧洲向业界名家学艺时，外科学不过是一门刚刚摆脱青春期困扰的学科。到了1898年，它已经脱颖而出成为一个令人瞩目的专业，彼时的外科名家已经陶醉在这门技艺里，俨然将自己当成了舞台上的主角。外科医生将手术室称为“手术剧场”，他们把手术当成精心策划的演出，同时无数双期待的眼睛正在剧场上方凝视着他们。1898年，一位观察家在目睹了霍尔斯特德的手术后写道，这种感觉“就像是在欣赏艺术家以患者为对象进行创作的过程，仿佛来自威尼斯的凹雕工匠或佛罗伦萨的镶嵌大师在一展风采” 。霍尔斯特德乐于面对来自手术技巧的挑战，他希望通过努力挽救那些命悬一线的患者。霍尔斯特德写道：“我发现自己更愿意接诊那些肿瘤体积较大的患者。” 或者说，他正在用手术刀与癌症展开决斗。

然而手术成功产生的短期疗效并不能作为治愈或者降低复发的预测指标。虽然霍尔斯特德的手术技巧可以像佛罗伦萨镶嵌大师一样精湛，但如果癌症的真实面目是某种慢性复发性疾病，那么即便他使尽浑身解数也无法治愈这种疾病。为了评价霍尔斯特德治疗乳腺癌的疗效，人们不应只关注患者的短期生存状况（围手术期或者术后5~10个月），而应该把这个时间延长到5~10年之后。

由于评价疗效还需要及时对随访患者的数据进行检验分析，因此霍尔斯特德在其巅峰时期（19世纪90年代中期）就开始注意收集各种统计学资料，以证实他采用的手术方式是最佳选择。彼时，根治性乳房切除术已经在临床上应用了10余年。霍尔斯特德采用该方法治疗了大量女性患者，而他切除的肿瘤足可以在霍普金斯医院建立一个完整的“癌症标本库” 。

※※※

假如霍尔斯特德倡导的根治手术理论是正确的话，那么通过局部扩大切除就应该可以治愈那些小型肿瘤。然而他却犯了一个严重的概念性错误。众所周知，尽管人群中乳腺癌的发病率相对固定（例如，每年有1%的人患病），但是这些肿瘤从一开始就表现为不同的生物学行为。有些女性患者的肿瘤在确诊时已经播散至乳房之外，如转移到骨骼、肺以及肝脏等部位。那些肿瘤局限于乳房（或者累及乳房与少量淋巴结）的病例则属于局部疾病。

霍尔斯特德对于根治手术的疗效深信不疑，他随时准备为任何乳腺癌患者实施这种手术。不过根治手术的疗效显然取决于肿瘤的类型，也就是与乳腺癌患者的肿瘤分期有关。虽然霍尔斯特德在根治性乳房切除术中已经做到了极致，但他还是无法治愈伴有远处转移的患者（肿瘤已经不再是局部问题）。相比之下，那些体积较小的局部肿瘤患者确实能够从手术中获益，因此对于这种患者只需要采用局部乳房切除术（无须实施根治手术）。由此可见，霍尔斯特德力推的根治性乳房切除术并不适用于上述两类患者。他一方面低估了远处转移的危害，另一方面高估了局部肿瘤的影响。无论患者的病情属于何种情况，她们都将被迫统一接受这种可怕的毁损性手术。对于局部肿瘤来说，手术创伤过大且为时过早；对于远处转移而言，手术收效甚微且为时已晚。

1898年4月19日，霍尔斯特德出席了在新奥尔良举行的美国外科协会（American Surgical Association）年会。 第二天，霍尔斯特德在众多外科医生的注视下登上了讲台，他已经准备好用图表给听众展示这些令人振奋的数据。乍看起来，其研究结果着实令人感到震惊：他所采用的术式在防止肿瘤局部复发方面均优于其他外科同行。霍尔斯特德在巴尔的摩将局部复发率降到了个位数，而这个结果与福尔克曼或者比尔罗特相比简直是天壤之别。就像霍尔斯特德曾经承诺的那样，他似乎已经把癌症连根铲除。

但是如果我们仔细观察一下，那么就会发现癌症并未得到根除。真正能够通过手术治愈的乳腺癌患者寥寥无几。在76位接受了“根治术”的乳腺癌患者中，只有40位女性的生存时间超过了3年，而剩下的36位（几乎占一半）患者在术后3年之内就死于被认为已经从体内“根除”的肿瘤。

然而霍尔斯特德及其学生们对此却置若罔闻。他们并没有回答这些数据反映出的现实问题：根治性乳房切除术真的能够延长生命吗？相反，他们只是变得更加固执己见。霍尔斯特德在新奥尔良强调，外科医生应该“清扫每位患者的颈部淋巴结”。 尽管其他同行认为需要理性看待这种做法，但是霍尔斯特德在此时却根本不为所动，他在《纽约时报》登载的文章中强调：“我没觉得颈部淋巴结清扫比腋窝淋巴结清扫的手术难度更大。我们应当像对待腋窝淋巴结一样来清扫颈部淋巴结。”

1907年夏季，霍尔斯特德向位于华盛顿的美国外科协会提供了更多数据。 他先是根据术前腋窝或者颈部淋巴结的转移情况将患者分为3组，然后再通过构建生存分析表来揭示上述患者的预后：在60位腋窝或者颈部淋巴结阴性的患者中，竟有45位患者的术后生存时间超过5年；而对于40位腋窝或者颈部淋巴结阳性的患者来说，仅有3位患者的术后生存时间超过5年。

总而言之，乳腺癌患者的预后与手术切除范围关系不大，它完全取决于术前肿瘤播散的范围。作为坚决反对滥用根治手术的代表，乔治·克赖尔（George Crile）曾经这样评论道：“如果肿瘤已经进展到需要切除肌肉组织才能解决问题的程度，那么也就意味着这种疾病已经累及全身系统。” 或者说此类手术根本没有意义。

但是假如霍尔斯特德在1907年就意识到这个问题的严重性，那么他随后表现出的断然回避就实属刚愎自用了。他在某篇文章中指出：“然而即便我们提供的数据尚未反映根治手术的意义，我依然认为外科医生有必要对多数患者进行锁骨上区域淋巴结清扫。” 不过此时，霍尔斯特德已经在乳腺癌领域日新月异的发展中显得精疲力竭。他只是一位外科医生而不是账房先生，更不用说什么试验、数据与图表了。霍尔斯特德写道：“尤其是在评价乳腺癌手术疗效时，如果外科医生只是将统计学结果作为黄金标准，那么他们在提供这些数据时最好不要弄虚作假。” 按照霍尔斯特德为人处世的标准，这种表述可以说是非常粗俗的。当然此番言论也反映出霍尔斯特德对于根治手术能否经受检验的疑虑。他现在本能地意识到，自己已经越来越难以把控这种复杂多变的疾病了（经常会超出他的想象）。

霍尔斯特德发表于1907年的论文不仅是其收官之作，同时也是他在乳腺癌领域最具代表性的作品。他希望解剖学领域能够迎来某种崭新的未来，让自己心无旁骛地展现高超的手术技艺，从而摆脱这种根据研究终点来反复评价手术效果的局面。由于霍尔斯特德在临床思维方面先天具有局限性，因此他又重新回到了原有的工作（封闭的手术室）与生活（豪宅中冰冷的藏书室）轨迹。从此以后，霍尔斯特德将治疗重点转向其他器官（胸腔、甲状腺与大动脉），并且在这些领域的手术中继续锐意进取。但是他再也没有就令其毁誉参半的根治手术发表过任何学术论文。

※※※

1891年至1907年，根治性乳房切除术只用了16年便从巴尔的摩登上全美外科学术会议的舞台，而人们在探索治疗癌症的道路上可以说是喜忧参半。毫无疑问，霍尔斯特德证实了采用扩大切除的精细手术治疗乳腺癌具有可行性，同时此类手术还可以明显降低这种疾病的局部复发风险。不过即便他在此过程中竭尽全力，还是遇到了无法突破的瓶颈。尽管根治手术在近20年间经历了各种学术洗礼，但是该方法在“治疗”癌症的可靠性方面依然饱受质疑。手术范围扩大并没有与疗效同步提升。

然而这些不确定性并未阻止其他外科医生继续开展根治手术。“根治主义”已经成为某种执念，并且深深植根于肿瘤外科发展之中。其实“根治”一词也不过是个诱人的概念陷阱。霍尔斯特德当年选择这个源自拉丁语的单词就是希望能够彻底铲除肿瘤。但是“根治”这个词也有“激进”、“创新”以及“大胆”的意思，同时其丰富的内涵给患者留下了想象空间。谁在遇到癌症的时候会愿意接受非根治性或者“保守性”手术呢？

事实上，“根治主义”风靡一时不仅与外科医生看待癌症的视角有关，同时也取决于他们对自己在治疗中的角色定位。一位历史学家写道：“由于没有来自其他群体的反对阻碍其发展，因此根治手术理论很快就固化为教条。” 当必胜的承诺无法达到预期时，一些外科医生便开始推卸治疗责任。1931年，霍尔斯特德的一位学生在巴尔的摩的学术会议上宣称：“毋庸置疑，完美的手术操作是治愈局部疾病的前提。而这也是外科医生唯一需要承担的责任。” 换句话说，外科医生的终极目标就是在手术操作上无懈可击，但是能否治愈癌症是别人的问题。

20世纪30年代早期，激进性手术已经在临床上愈发无所顾忌，而“多多益善” 则反映了当时外科学的思维方式。亚历山大·不伦瑞克（Alexander Brunschwig）是一位来自纽约的外科医生 ，他发明了一种名为“全盆腔脏器切除术”的方法来治疗宫颈癌。由于这种手术极其耗时费力，因此即便是最出色的霍尔斯特德学派医生也需要在手术中轮流休息。来自纽约的外科医生乔治·派克（George Pack）人送绰号“飞刀派克” （源自流行歌曲《飞刀麦克》），仿佛这位医生已经与他钟爱的器械合二为一，成为某种人首马身的异形。

现在治愈癌症已经成为遥不可及的愿景。1929年，一位英国外科医生写道：“即便从最宽泛的角度来看，衡量手术可行性也完全取决于‘病灶能否切除’，而不是‘切除病灶能否治愈患者’。” 如果患者能够侥幸从手术中生存，那么外科医生就谢天谢地了。1933年，一批参加晚期胃癌病例讨论会的外科医生引用了一句古代阿拉伯谚语：“医生成功的背后是患者的累累白骨。” 外科医生在手术治疗胃癌的时候必须将这句话铭刻在心。

上述逻辑可以说彻底颠覆了希波克拉底誓言 ，它反映了人们对于肿瘤治疗进退维谷的心理。20世纪30年代，肿瘤外科的指针在成败之间绝望地摇摆不定。由于霍尔斯特德、不伦瑞克与派克等人坚信扩大切除可以缓解肿瘤患者的症状，因此他们继续执着地在临床治疗中推广根治手术。然而他们不肯承认权威数据与临床试验的结果，只是放任自己在这种偏执的信仰中走向极端。外科同行越是对这些大师的手术表示崇敬，就越是无法用科学的手段对其进行检验。于是根治手术就在这种怪圈里跌宕起伏了将近一个世纪。

※※※

尽管非根治手术在肿瘤治疗领域也取得了重大进步，但是它们在根治手术的光环下仍显得暗淡无光。此时，霍尔斯特德已经桃李满天下，并且各自专注于某个器官的疾病。霍尔斯特德对其精英式的外科培训项目引以为豪，他相信自己的学生们可以面对并征服源自不同系统的肿瘤。1897年，霍尔斯特德在霍普金斯医院的走廊里拦下了休·汉普顿·扬（Hugh Hampton Young），他邀请这位年轻的外科住院医师担任新组建的泌尿外科主任。扬开始以他对泌尿外科一无所知为由谢绝。然而霍尔斯特德不假思索地回答道：“我知道你完全不了解这个专业，但是我们认为你会从头学起。” 随后他就径直走开了。

扬被霍尔斯特德的信任深深打动，他从此以后开始认真钻研泌尿系统肿瘤（前列腺癌、肾癌以及膀胱癌等）。1904年，扬在霍尔斯特德的帮助下成功发明出治疗前列腺癌的术式（切除整个前列腺）。 尽管该术式按照霍尔斯特德的传统被命名为“根治性前列腺切除术”（radical prostatectomy），但是相比之下，扬采用的方法已经非常保守了，他没有切除病灶周边的肌肉、淋巴结或骨骼组织。扬继承了根治手术中整块切除受累器官的概念，不过他放弃了清扫全部盆腔组织的做法，并且还保留了患者的尿道与膀胱。（这种改良根治术目前还在用于治疗局限性前列腺癌，而许多罹患此类肿瘤的患者也在手术后实现了治愈。）

霍尔斯特德的学生哈维·库欣曾经担任外科住院总医师，他后来主要致力于脑部手术的临床实践。到20世纪早期，库欣已经掌握了手术切除脑肿瘤的诀窍，其中就包括切除臭名昭著的胶质母细胞瘤（这种血管密布的肿瘤随时都可能出血）以及成鞘状包裹大脑重要结构的脑膜瘤的诀窍。正如前面提到的扬一样，库欣也继承了霍尔斯特德精湛的手术技艺（“小心翼翼地将肿瘤从脑组织中剥离出来，然后再用拧干的小块热棉垫压迫创面止血” ），但是他并未延续霍尔斯特德根治手术的风格。事实上，库欣发现采用根治手术治疗脑肿瘤不仅操作困难，而且不可想象：即便他想做这种手术，也无法切除整个大脑。

来自圣路易斯巴恩斯医院（Barnes Hospital）的埃瓦茨·格雷厄姆（Evarts Graham）是另一位锐意创新的外科医生。1933年，他率先将肺结核手术用于治疗肺癌。 格雷厄姆在手术技艺上也秉承了霍尔斯特德的风格：术者不仅要仔细切除整个受累器官，同时还要保证切缘安全并防止复发。但是格雷厄姆也在尽量回避某些陷阱，尤其是要抵挡住清扫淋巴结（胸部与大血管附近）或筋膜组织（气管与食道周围）的诱惑，他在手术中只是尽可能在保持肿瘤完整的情况下切除受累肺叶。

尽管人们已经认识到霍尔斯特德理论的局限性，但是整个外科界无法摆脱根治主义的束缚，于是这种非根治手术的尝试遭到了严厉斥责。如果某种手术不能彻底根除肿瘤，那么业内人士就会将其视为“敷衍塞责”。 霍尔斯特德学派认为上述行为就是“心慈手软”的表现，而外科医生必须在实践中摒弃此类观点。 vEHyf7K9kt7/27gIcmIsFWvMd/kFYosCRsBlxBEznYjYzViBevjWwODMMadLaz2I