第四节
早期食管癌光动力学治疗

一、光动力学治疗

光动力学治疗（photodynamic therapy，PDT）的理论基础是组织光化学氧化应激反应。光敏剂将能量转移给组织后会产生具有细胞毒性的氧自由基，这些自由基生成单态氧（即氧分子由基态变为激发态）。当单态氧分子数达到阈值10 ⁹ 时，可破坏细胞。细胞膜是单态氧的主要靶点，直接的氧化应激导致细胞凋亡。肿瘤病灶完全破坏需要恶性细胞的数量减少6～8个数量级。从理论上说，PDT只能降低2个数量级细胞数，因而不能完全破坏肿瘤组织，因为随着反应的进行，利用单态氧来杀死细胞的速度会不断降低。但是，PDT还可以通过继发效应杀死更多的肿瘤细胞，如微血管损伤所致的缺血、一氧化氮清除导致细胞学损伤，肿瘤抗原暴露后被辅助T细胞提呈和识别而发生迟发免疫反应。

二、适应证

行PDT治疗的适应证与其行内镜下黏膜切除术的适应证相同。但PDT治疗无法获得组织学标本，无法进行完整的组织病理学评估，因此，治疗前建议使用高分辨率的超声内镜（20 MHz或30 MHz）进行检查。对于一般状况不佳的患者，可适当放宽适应证。

三、禁忌证

黏膜下浸润的病灶是治愈性PDT的禁忌证。

临床上实施食管PDT时，需要将激光光纤通过活检孔道插入食管，点状光纤可实现400 mW/cm的扩散能量输出。应用点状光纤可保证光在扩张后的食管管腔中均匀和居中分布，对于片状和环状病变的治疗可选择单侧孔光纤和柱状光纤，可在导丝引导下将光纤经内镜活检孔道插至病变附近。经静脉注射光敏剂Photofrin（2 mg/kg），达到峰浓度的时间为数小时，在48～72 h达到最佳T/N浓度值，在该时间段内进行激光照射可取得最佳疗效。能量密度100～200 J/cm ² 的红光到达病灶需要20～30 min，具体时间取决于病灶的大小。治疗过程应在给予镇静药情况下进行，24 h后内镜可观察到炎症、黏膜充血和早期坏死；如果病灶有残留，可补充照射。食管及周围纵隔组织在之后几日内会发生炎症反应并伴随食管壁的增厚。若病变表浅，一过性的坏死会很快愈合，而黏膜下病变的坏死则会持续较长时间并伴有瘢痕形成。部分患者会出现慢性溃疡。光敏剂注入后，皮肤的过敏时间会持续4～6周，在这段时间内，患者需避免阳光直射。

四、疗效

目前，已有的研究多是应用血卟啉的PDT疗效。最近的一篇综述总结164例早期食管鳞癌的病例，随访1～96个月，大多数研究的初始完全缓解率都较高（70%～90%）。但有一项研究报道随访12～18个月后的复发率高达36%，这一结果可作为长期随访监测的依据。PDT联合放疗及短程化疗的综合策略未显示有实质的意义。目前认为，PDT能治疗早期食管癌，但它在食管癌治疗中的地位尚不能确定。

PDT治疗后的早期反应需要在1个月时进行内镜下评估，并根据内镜所见分为完全缓解和不完全缓解。对于不完全缓解的病灶，有些研究者用Nd：YAG激光或者电凝固来破坏残余肿瘤组织。另外，也可在3个月后再次用Photofrin或1个月后用5-ALA PDT治疗。进一步的内镜监测需分别在用药后3个月和6个月时进行，同时，随访时间必须足够长，因完全缓解后病变的复发率及异时性病变的发生率均较高。 YxY4FrHb7u4G17UolUv2CE7lItvdKnmYOqmEQAbbjdLvQ1v/LiGNWqdydUms7X/q