第四章
早期食管癌的内镜治疗

第一节
早期食管癌内镜黏膜下剥离术

一、概述

内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD） 是一项治疗消化道表浅肿瘤的高级内镜技术。该技术由日本学者最先研发，Takekoshi等1994年发明了带陶瓷绝缘头的新型电刀（IT刀），标志着ESD时代的到来。Gotoda等在1999年首先对ESD技术进行了临床报道。我国自2006年开始临床应用ESD，目前已逐渐普及。近些年逐渐衍生出其他相关内镜下技术，内镜隧道式黏膜下剥离术（endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD）是在常规ESD基础上发展而来的新型内镜下切除术式。ESTD术中视野清晰，操作空间充分，可有效提高手术效率，尤其对于大面积病变，可以考虑进行ESTD治疗。

与传统的息肉切除术及内镜黏膜切除术相比，ESD具有一定优势：切除标本的大小及形状可以控制，即使较大的病变或黏膜下层纤维化的病变也可以整片切除，因此ESD可用来切除一些复杂的病变，如大病变、有溃疡的不能浮起的病变或复发的病变。日本ESD治疗食管鳞癌的整块切除率为93%～100%，完全切除率达88%以上。国内ESD整块切除率为80%～100%，完全切除率为74%～100%，平均操作时间为40～95 min。食管黏膜内鳞癌及癌前病变内镜下切除应首选ESD，病灶直径＜15 mm，评估可一次整块切除者也可采用EMR。内镜下分片黏膜切除术和多环套扎黏膜切除术可作为不能开展ESD的机构切除食管大直径（＞20 mm）癌前病变的备选方法。

二、食管ESD的适应证与禁忌证

消化道肿瘤是否适合ESD治疗，主要考虑以下方面：①是否有淋巴转移风险，因为ESD仅切除病变的黏膜，不能进行淋巴结清扫，因此是否适合进行ESD治疗，要考虑淋巴转移的风险；②技术可行性，即是否能够进行整块切除及R0切除。

除原位癌外，局限于上皮层的早期食管癌亦归为M1层癌，侵犯黏膜固有层的早期食管癌归为M2层癌，均是ESD的绝对适应证；M3和SM1层癌，当患者不愿接受食管切除术或存在不能接受外科手术的合并症，是ESD的相对适应证（表4-1）。

术后应对切除标本仔细评估，评估认为淋巴转移风险较大者应追加食管癌根治术，术后予以放化疗。病变范围大于3/4环周的病灶，ESD术后发生食管狭窄的风险较高，为内镜下治疗的相对适应证，为预防术后食管狭窄，应尽可能保留正常黏膜。

禁忌证：①患者不同意；②患者不能配合；③有严重出血倾向者；④严重心肺功能异常不能耐受内镜治疗者；⑤生命体征不平稳者；⑥有食管静脉曲张或静脉瘤，无有效的出血预防对策者；⑦术前评估有淋巴结转移者；⑧低分化食管鳞癌及未分化食管鳞癌。

三、ESD设备及器械

消化道的ESD手术，目前仍必须住院完成。食管及大部分的胃ESD要求全身麻醉并要有气管插管辅助呼吸相关设备。此外ESD还需要以下设备及药品。

（一）器械

1．带附送水功能的内镜，如EG-2931、Pantax、GIF-Q260J Olympus。

2．具有endocut模式的高频电工作站，如ERBE ICC 200、ICC 350、VIO 200D（图4-1）、VIO300D、ERBE（Tubingen，German）；PSD-60，Olympus（Tokyo，Japan）。

3．各种电切刀及热凝钳，如IT刀、针状刀、dual刀、钩状刀、弯曲刀、flush刀等。ESD操作时一般需要配合使用一种或两种电切刀（图4-2）。

4．CO ₂ 泵：该设备通过内镜向消化腔内输送CO ₂ ，使检查或治疗更容易、更安全。由于CO ₂ 比空气更容易被人体吸收，可以使扩张的消化道快速收缩，减轻膨胀带来的痛苦，减少穿孔的发生率，降低穿孔后严重并发症的发生风险。

5．其他：透明帽、昆虫针、标本盒等（图4-3）。

（二）药品

（1）黏膜下注射液：甘油果糖氯化钠注射液、果糖氯化钠注射液、透明质酸、生理盐水，适当加入显色剂亚甲蓝注射液。

（2）黏膜染色剂：靛胭脂、卢戈氏碘溶液等。

四、ESD操作过程

操作步骤：①病灶周围标记；②黏膜下注射，使病灶充分抬举；③环周切开黏膜；④黏膜下剥离，整片切除病变；⑤创面处理，包括创面血管处理与病灶边缘检查；⑥标本回收、固定、染色（图4-4、图4-5）。

为了保持黏膜下层较高的液体垫，很多术者在操作时不做黏膜层的环周切开，而是先切开肛侧，再切开口侧和左侧，形成一个“C”形切口，随后进行黏膜下剥离，最后切开病变的右侧。对于较大面积早期食管癌，国内学者令狐恩强教授对经典ESD技术进行改进，发明了隧道式黏膜剥离技术（其步骤为标记、注射、远端切开、近端切开、建立隧道、两边切开），是治疗大面积食管病变的理想方法，有效简化了操作步骤，使内镜手术更加安全快捷。

完全剥离食管ESD及其他黏膜病变的标本后，尽快用大头针或昆虫针将标本（黏膜面向上）固定在塑料泡沫板上，保持标本的伸展，大头针要自上皮层插过黏膜肌层固定，但也不要过分拉伸。固定完后，食管标本要进行卢戈氏碘染色，确定病变范围均包括在内，胃和结肠的标本也最好进行靛胭脂或结晶紫染色，明确病变在标本上的形态。所有标本均要标注口侧、肛侧，前壁、后壁（小弯侧、大弯侧）。观察、测量并记录新鲜标本的大小，描述其形状、黏膜病变的肉眼所见（大小、形状、颜色、硬度等），拍照后将标本浸没于4%中性甲醛溶液中固定并送检，以便进行病理还原。如果出现侧切缘阳性，也便于再次进行ESD治疗。

五、ESD术后标本的规范病理诊断

（一）标本处理

详见第十六章。

（二）ESD术后评估

术后切除按照切除是否完整，分为以下5种情况：

1．整块（en bloc）切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。

2．完全切除/R0切除：内镜下切除标本的侧切缘和基底切缘无肿瘤残留。

3．不完全切除/R1切除：内镜下切除标本的侧切缘和基底切缘无肉眼可见肿瘤残留，但显微镜下可见肿瘤残留。

4．残留切除/R2切除：内镜下切除标本的侧切缘和基底切缘有肉眼可见的肿瘤残留。

5．Rx切除：由于血凝块或分块切除的影响，无法进行标本切缘评估的称为Rx切除。

ESD的目标是达到R0切除，对于术后病理证实为绝对适应证（M1，M2）的患者，ESD术后淋巴结转移的风险极低，仅需定期随访，而对于术后证实相对适应证（M3，SM1）的患者，有一定的淋巴转移率（表4-1），是否需要追加外科手术或放化疗，仍存在一定的争议。对于脉管浸润阳性的患者，认为接受进一步治疗是较好的选择，目前的研究显示在复发率与5年生存率上，放化疗（chemo-radio therapy，CRT）与食管切除术无统计学差异。化疗方案多采用5-氟尿嘧啶与顺铂方案，而放疗范围根据病变所在的位置，制定咽部以下的食管整体放疗，或包含食管中下段与贲门的放射治疗。脉管阴性的患者，术后病理证实为M3浸润的可以内镜随访，或低剂量的放化疗；对于SM1的患者，即T1b的患者，进一步放化疗治疗的指征更强。

六、ESD术后处理

（一）监护及吸氧

全身麻醉手术后常规予以心电监护4～6 h，并吸氧，如无异常，可停止监护及吸氧。一般患者可坐起及下床进行床边活动。

（二）饮食

根据患者情况禁止饮食24～48 h，由流食逐步过渡为正常饮食。

（三）PPI

PPI对减轻上消化道术后疼痛、促进术后创面愈合、预防出血有重要作用。一般静脉给药每天2次，2～3天后改为口服，有高危出血风险的患者，可静脉注射艾司奥美拉唑80 mg，随后以8 mg/h速度静脉泵入72 h。

（四）止血药

不常规给予止血药。对于高危患者，可考虑给予蛇毒凝血酶等；对可疑迟发出血的患者，内镜下积极进行止血治疗是有效措施。

（五）抗生素

因口腔、食管、结肠均为有菌环境，ESD及相关手术为有菌手术。术中操作时注意无菌原则，术后患者有可能出现发热（一般为中度发热，时间不超过3天），常规给予预防剂量的抗生素（选1～2代头孢菌素，氟喹诺酮类不作为常规用药）。对于全层切除及损伤较大的手术可选用三代头孢菌素，必要时联用甲硝唑、奥硝唑等抗厌氧菌药物。

（六）随访

患者术后1月、3月、6月、12月进行内镜随访，以后每年内镜检查1次，根据情况可在6月及1年随访时进行血清肿瘤标志物及CT等检查。

七、ESD并发症及防治

（一）穿孔

操作者经验及技术、病变部位和大小、病变处有无溃疡形成、创面处肌层是否暴露等是影响穿孔的重要因素。预防穿孔的关键是内镜医生的经验及操作，如在术中发现穿孔可用钛夹封闭，术后禁食、胃肠减压、静脉使用广谱抗菌药物以及支持治疗等多可恢复。穿孔并发气胸时，需及时行负压引流。迟发性穿孔（2～5天后）十分罕见，一旦发生迟发性穿孔，只能通过外科手术进行修复。

（二）出血

出血是早期消化道癌及癌前病变内镜下治疗最常见的并发症，包括术中出血以及术后出血。食管ESD出血可能与病变部位、大小、类型、剥离层次、病变的粘连程度、血管分布、操作者的熟练程度等相关。贲门部位的早期癌ESD治疗出血风险增加。术中及时止血及术后仔细处理暴露血管是预防出血的关键。内镜操作过程中采用ESD治疗的剥离刀或止血钳多能起到很好的止血效果。术后迟发性出血＜1%。预防迟发性出血的最佳办法是在ESD切除面上夹闭已经电凝过的穿通血管。

（三）狭窄

1．发生率

病变黏膜环周的比例和病变深度可作为术后食管狭窄的预测因子。切除病变黏膜超过1/2环周时，27.6%患者出现术后食管狭窄；超过3/4环周时，94.1%患者出现术后食管狭窄；病变深度超过M2期术后食管狭窄的发生率显著增加。

2．治疗方法

（1）糖皮质激素 ：包括术中创面黏膜下层局部注射糖皮质激素（local steroid injection，LSI）和术后口服泼尼松。前者为ESD结束前，在手术创面，用黏膜下注射针注射1:1稀释的曲安奈德溶液。对于口服糖皮质激素，推荐的泼尼松用量如下：

环周切除患者，开始口服泼尼松0.5 mg/（kg·d），逐渐递减，口服8～16周。具体：ESD术后第二天即开始口服泼尼松30 mg，连用4周，第五周（第29天）减量为25 mg，第七周（第43天）减为20 mg，第九周（第57天）减为17.5 mg，第十一周（第71天）减为15 mg，第十三周（第85天）减为12.5 mg，第十四周（第93天）减为10 mg，第十五周（第99天）减为7.5 mg，第十六周（第106天）减为5 mg，此量维持一周，服用至第112天停药。总疗程16周（112天）。

切除大于3/4周，未及环周患者，开始口服泼尼松0.5 mg/（kg·d），逐渐递减。口服6～7周：ESD术后第二天即开始口服泼尼松30 mg，连用2周，第三周（第15天）减量为25 mg，第四周（第22天）减为20 mg，第五周（第29天）减为15 mg，第六周（第36天）减为10 mg，第七周（第43天）减为5 mg，此量维持1周，服用至第49天停药。总疗程7周（49天）。（注：有些文献里口服激素的时间是ESD术后第3天）

（2）内镜下食管球囊扩张 ：内镜下食管球囊扩张（endoscopic balloon dilation，EBD）是食管狭窄常规的治疗方法，多数狭窄经数次内镜下扩张可缓解。当黏膜缺损的周长大于食管周径的3/4时，应考虑预防性的球囊扩张（preemptive balloon dilation），可在术后1周内行预防性食管扩张（低压力，短时长30 s～1 min），可降低狭窄发生率，有学者建议每周扩张1次，直到黏膜愈合。

（3）支架置入 ：短期放入覆膜自膨式食管金属支架（self-expanding steel stent，SESS）或生物可降解支架治疗ESD后的食管狭窄。

（4）细胞膜片移植 ：用自体口腔黏膜细胞培养制造细胞膜片，不良反应小，方法新颖，尚处于试验阶段，未广泛推广。 BMiNXYPtNi02M5KDvoF1VPP2gSCa+xKrZb31oOgySuv87FjF4dLpfaZ+U5d4YvRC