第二节
早期食管癌的内镜诊断

一、概述

（一）基本概念

1．食管恶性肿瘤，90%以上为鳞状细胞癌，其他包括腺癌、肉瘤、癌肉瘤、未分化癌等。本章主要描述鳞状细胞癌。

2．癌前状态是临床概念，是指本身不是肿瘤性病变，但会使恶性肿瘤患病风险增加的疾病或临床状态。虽然贲门失弛缓症、食管腐蚀性损伤、食管白斑、乳头状瘤、憩室和弥漫性掌跖角皮症均可视作食管鳞癌癌前状态，但上述疾病均属少见病或罕见病，即使在我国食管鳞癌高发地区，其检出率也并无明显增高，我国大部分食管鳞癌并非在目前已知的癌前状态基础上发生，对人群预防、筛查工作意义有限。

3．食管癌癌前病变的定义：癌前病变是指可以发展为癌的一种病理变化。癌前病变（precancerous lesions）是指已经证实与食管癌发生密切相关的病理变化。食管鳞状上皮异型增生与鳞癌发生密切相关，属癌前病变，巴雷特食管相关异型增生则是腺癌的癌前病变。食管鳞癌的癌前病变主要指食管鳞状上皮细胞的异型增生，WHO称其为上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia），即细胞形态、大小、结构异常，包括多形细胞以及深染的核分裂象，细胞幼稚并出现异型有丝分裂，细胞正常极性消失。根据细胞异型增生的程度和上皮累及的深度，分为低级别上皮内瘤变（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）和高级别上皮内瘤变（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN），其

中LGIN指异型细胞局限在上皮下1/2以内，HGIN指异型细胞累及上皮下1/2及以上。

4．早期食管鳞癌的定义：早期食管鳞癌（early esophageal squamous cell carcinoma）是指局限于食管黏膜层的鳞状细胞癌，不论有无淋巴结转移。1999年日本食管癌分型中对早期食管癌定义是局限于黏膜层及黏膜下层并且无淋巴结转移的癌（表3-1）。但随后的研究发现，当肿瘤局限于黏膜层时，淋巴结的转移率几乎为0，而当肿瘤侵犯到黏膜下浅层时，淋巴结转移率为21%～29%，侵犯到黏膜下深层时，淋巴结转移率为50%～76%。所以，目前认为仅局限于黏膜层的食管鳞癌为早期食管鳞癌，而侵犯到黏膜下层的鳞状细胞癌属于浅表食管癌（superficial esophageal cancer）范畴。

5．表浅食管癌局限于黏膜层（mucosa，M）到黏膜下层（submucosa，SM）为表浅食管癌（0型）；侵犯固有肌层（muscularis propia，MP）及更深累及的为浸润型癌（1～5型：隆起型、溃疡型、溃疡浸润型、弥漫型、不能分类型）。

6．食管黏膜下层浸润癌（SM）与胃及结肠黏膜下层浸润癌相比，淋巴结转移率更高。

7．食管癌的高危人群包括男性、饮酒者、长期吸烟者、口腔及头颈部癌患者、巴雷特食管患者、贲门失弛缓症患者。

（二）表浅食管癌（0型）的亚分类 ^［5］

0-Ⅰ表浅隆起型：明显的隆起型病变，隆起高度在2 mm以上。

0-Ⅰp型　有蒂型：基底部有蒂或有亚蒂；

0-Ⅰs　无蒂型（广基）：基底无蒂。

0-Ⅱ表浅平坦型：表面没有明显的隆起或凹陷。

0-Ⅱa　平坦隆起型：黏膜轻度隆起的病变，目测隆起高度不超过2 mm；

0-Ⅱb　表浅平坦型：肉眼观察无明显的隆起或凹陷，卢戈氏碘染色可见病变；

0-Ⅱc　平坦凹陷型：浅的轻度凹陷病变，颜色多发红，黏膜破损深度与糜烂相当。

0-Ⅲ　表浅凹陷型：比Ⅱc深的凹陷性病变，凹陷基底部到达黏膜肌层（图3-1）。

（三）食管癌的诊治流程

白光内镜下肉眼判断早期食管癌比较困难，尤其是表浅平坦型病变往往难以观察。由于早期食管癌病理变化主要为细微的黏膜及血管改变，而在普通电子内镜下，食管黏膜呈粉色，肉眼很难将病变组织与正常组织相区分，容易导致漏诊。因此，在常规内镜观察的基础上，对怀疑病变的组织进行染色对比，提高微小病变的检出率，具有良好的临床应用前景。随着内镜技术的不断发展，放大、染色内镜、共聚焦内镜已用于临床，能清晰地观察食管黏膜微小病变，使早期食管癌的检出率得到很大提高。

早期食管癌诊治流程如图3-2所示。

二、内镜检查前准备

（1）检查前患者应禁食＞8 h，禁水＞4 h，有梗阻或者不全梗阻症状的患者应延长禁食、禁水时间，必要时胃肠减压。

（2）检查前应签署知情同意书，并向患者做好解释工作，消除患者的恐惧感，嘱其平静呼吸、不要吞咽唾液，避免不必要的恶心反应。

（3）检查前10～20 min可给予含有黏液祛除剂（如链霉蛋白酶2万U）及祛泡剂（如西甲硅油80 mg）及碳酸氢钠1 g的溶液50 mL，床上转动体位10～15 min，以清除上消化道内黏液与气泡，改善视野，提高微小病变的检出率。

（4）检查前5 min给予1%盐酸达克罗宁胶浆或1%利多卡因胶浆5～10 mL，含服，或咽部喷雾麻醉（图3-3）。有条件的单位可在麻醉师配合下使用静脉镇静或麻醉，可提高受检者内镜检查的接受度。

三、内镜规范检查

（1）患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。医生应注意安抚和鼓励受检者，让他们配合检查。

（2）经口插镜后，内镜直视下从距门齿16 cm开始缓慢循腔进镜，仔细观察每1 cm的食管黏膜状态，注意食管黏膜的色泽、光滑度、蠕动情况及内腔的形状等（图3-4），并完成对胃及十二指肠的检查。

（3）如进镜时受检者咽反射强烈，观察颈段食管内腔较为困难，在退镜至此处时，嘱受检者屏气数秒，可使颈段食管良好扩张，便于观察。

（4）至胃食管连接处时，可嘱受检者深吸气后屏气数秒，胃食管交界区向食管侧移动，胸腔呈负压，食管腔扩张，较易观察食管下端的黏膜及血管网，判断是否有巴特雷食管，并可在直视下摄片。

（5）尽量在进镜时观察未被内镜摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始状态，检查过程中，如腔内附有黏液、唾液或气泡，应用清水或祛泡剂和黏液祛除剂及时冲洗、吸引后再继续观察。如发现病变则需确定病变的具体部位、范围及形态，并详细描述，同时拍照记录。

（6）保证内镜图片数量和质量：为保证完全观察整个上消化道，国内学者较为推荐的摄影法认为应留图40张。观察食管时每隔5 cm至少拍摄一幅图片。如发现病灶，另需额外留图。同时，需保证每张图片的清晰度。

四、传统白光内镜

早期食管鳞癌及癌前病变在内镜下主要有以下几种表现：①颜色的改变，可为斑片状发红或发白，边界欠清晰；②黏膜形态的改变，微隆起或凹陷，亦有完全平坦型，黏膜比较粗糙，可伴有糜烂或结节，质地比较脆或硬，触碰易出血；③血管纹理的改变，黏膜下血管模糊或消失。观察时要注意调节充气量，充气过多或过少均会影响病变的诊断。

早期食管鳞癌及癌前病变的内镜下分型采用巴黎分型，隆起型食管癌，包括0-Ⅰ型及0-Ⅱa型；肿瘤高度在1 mm以下的平坦隆起，浸润深度多为M1（肿瘤浸润上皮层或原位癌）；癌隆起高度超过1～2 mm的颗粒状隆起，浸润深度多为M2（肿瘤浸润黏膜固有层），高度超过2 mm的0-Ⅰ型，考虑黏膜下层浸润；0-Ⅱ型病变较为平坦，容易漏诊，尤其0-Ⅱb型病变。此时则需要行色素内镜检查，对可疑病变行靶向活检。

食管的平坦型病变要注意发红、白色浑浊、黏膜失去光泽、黏膜无透明感、正常血管网消失等变化。传统白光内镜常难以诊断食管的异型增生和早期食管癌。异型增生仅见局部发红，部分可见白苔样物附着，碘染色呈淡染区；早期食管癌可见色泽变化及不透明感，并可见异型血管，碘染色呈不染区，出现粉红征。二者之间常需借活检区别；0-Ⅱb型食管癌浸润深度一般为M1。

合并糜烂的病变要根据糜烂是多发还是单发、凹陷的形状是否规则、凹陷面有无上皮缺损、平滑或呈颗粒状来判断良、恶性。0-Ⅱc型食管癌在表浅型食管癌中最多见，诊断需结合碘染色，合并周围平坦型病变的为0-Ⅱc＋Ⅱb，合并周围隆起的为0-Ⅱc＋Ⅱa，一般为黏膜癌（M），但20%～30%有黏膜下浸润。溃疡性病变可为良性，也可为恶性，恶性为0-Ⅲ型食管癌，多为单发，凹陷周围隆起，可有白苔，呈类圆形，凹陷界限不完整，有蚕食相，碘染色后除凹陷部分不染色外，周围一部分隆起也不着色，确诊需结合病理，0-Ⅲ一般为SM2以上的表浅食管癌 ^{［6 ， 7］} 。

与进展期病变相比，鳞状上皮内瘤变及早期食管癌在白光内镜下改变常不明显（图3-5），甚至难以发现，因此易造成漏诊。据研究报道，在食管鳞癌高危人群筛查中，常规白光内镜对早期食管鳞癌及癌前病变诊断灵敏度为55.2%～66.7%，即约40%的早期病变可能在白光内镜下漏诊，所以仍需要借助电子放大及染色内镜等来提高诊断率。

五、染色内镜

染色内镜包括化学染色与电子染色内镜，也称为 图像增强内镜（image enhanced endoscopy，IEE） 。

（一）化学染色内镜

也称为色素内镜（chromoscopy），指白光观察后，通过内镜活检孔道，有时还需借助喷洒管，将各种化学染料散布或喷洒在食管黏膜表面后，使病灶与正常黏膜在颜色上形成鲜明对比，更清晰地显示病灶范围，并指导指示性活检。色素内镜常用染料有卢戈氏碘溶液（Lugol’s solution）、甲苯胺蓝、亚甲蓝等，可单一染色，也可联合使用。

1．卢戈氏碘染色

原理：正常鳞状上皮细胞内富含糖原，遇碘可变成深棕色，而早期食管癌及异型增生组织内糖原含量减少甚至消失，呈现不同程度的淡染或不染区。它可提高早期鳞癌及异型增生的检出率，常用浓度为1.5%～3.0%。碘染色目前仍是发现早期食管癌、判断ESD术前病变性质与范围的重要手段，但注意该法不适用于碘过敏、甲亢患者。

方法：常规胃镜检查后，发现食管可疑病灶，用清水或消泡剂去除食管黏膜表面的气泡、黏液、食物残渣等，经活检孔道插入喷洒管，从贲门口开始由食管远端向近端染色；染色剂与黏膜需要有充分的接触，时间一般1～2 min；再用清水冲洗掉残余的碘液，以免影响观察 ^［7］ 。

染色结果的判定：观察黏膜着色情况：Ⅰ级为浓染区，比正常黏膜染色深，多见于糖原棘皮症；Ⅱ级为正常表现，呈棕褐色；Ⅲ级为淡染区，多见于LGIN或急慢性炎症；Ⅳ级为不染区，多见于浸润癌、原位癌和HGIN（图3-6）。据此对可疑病灶处进行多点活检。

在食管黏膜炎症、LGIN、HGIN以及癌变部位都可以出现碘不染区，很多良性病变也可表现为淡染或不染区，如何进行区分？喷洒碘溶液后病变部位呈不染或者淡黄色，2～3 min后，HGIN和癌变部位可变为粉红色，称为“粉色征”。“粉色征”在NBI下观察可以被强化，呈闪亮的银色，称为“银色征”。利用“粉色征”和（或）“银色征”来判定，有利于定位与活检，可以显著提高早期食管鳞癌以及癌前病变的检出率。

碘染色可持续10～15 min，随着时间推移，染色会逐渐消退，因此染色后要及时观察，在异常染色区内用活检钳进行目标性活检，如有多个异常染色区，则每个可疑病变处均应取材送检，取材顺序注意应从贲门区由远而近取材，避免黏膜出血影响后续观察、取材。碘染色后患者常有局部的烧灼感，可在染色后用硫代硫酸钠溶液中和。在操作完成后，注意将胃镜推入胃腔吸净残留碘液，减少碘液对食管、胃黏膜的刺激。

2．甲苯胺蓝染色

因肿瘤细胞增殖活跃，富含核酸类物质，易被碱性染料甲苯胺蓝染色，而正常细胞核内遗传物质相对较少，遇甲苯胺蓝着色不明显。着色深度可以反映病变的浸润深度，厚的癌灶呈蓝色，对于凹陷型食管癌，不染或淡染提示M1，蓝色浓染提示M2，蓝色浓染较广、较深则提示SM浸润。

3．亚甲蓝染色

亚甲蓝可以对肠上皮化生进行着色，这是它的特点，合并肠上皮化生的食管是食管腺癌的癌前病变，亚甲蓝染色有助于诊断。

4．联合染色

单一染色对早期食管癌及癌前病变的检出效率受染色原理、染色剂浓度等因素影响，而联合染色法可使各染色方法取长补短，如碘液-甲苯胺蓝染色法和碘液-亚甲蓝染色法对早期食管鳞癌及癌前病变检出的准确率高于单一碘染色，且对病变浸润程度评估也有一定价值 ^［8］ 。

（二）电子染色内镜

通过特殊的光学处理实现对食管黏膜的电子染色，电子染色内镜比普通白光内镜能更清楚地显示黏膜表面结构、微血管形态及病变范围，还又可弥补色素内镜的染色剂不良反应及染色耗时长等不足。电子染色内镜和普通白光内镜之间可实现反复切换对比观察，操作更为简便。

1．窄带成像技术（narrow band imaging，NBI）

NBI是奥林巴斯公司（Olympus，Japan）推出的图像增强内镜，临床广泛应用。NBI是通过滤光器将普通内镜的光源——白光进行过滤，滤过宽带波谱而使用窄带波长分别为440～460 nm的蓝光和540～560 nm的绿光，其中蓝光相对作用较大，可穿透黏膜膜表层，被血液中的血红素吸收，黏膜表层的毛细血管黏膜表面腺管开口形态显示更加清晰。NBI在食管鳞癌筛查方面较普通白光内镜有明显优势 ^［9］ 。

NBI模式的分级判断标准：Ⅰ级，病变表面粗糙，有明显的凹陷感或隆起感，褐色区域明显，并且边界十分清楚；Ⅱ级，病变表面具有以下特征之一（应怀疑是否存在食管癌）：局限性充血，粗糙不平，表浅糜烂，黏膜存在丘状隆起，较为粗糙，褐色区域边界清楚，但颜色较淡；Ⅲ级，褐色区域边界不清，且颜色较淡；阴性，未见明显的褐色区域。NBI的分级判断标准目前尚未统一，因此对于病变的判断会受到操作者主观因素的影响，所以要求操作者具有丰富的经验。在NBI检查中，若发现黏膜轻度凹陷，并呈地图样的浅表糜烂，提示可能是糜烂型的早期食管癌；充血性平坦灶，充血呈局限性的斑块状，且色泽潮红，提示可能为充血型的早期食管癌（图3-7）。

2．智能电子分光技术（flexible spectral imaging color enhancement，FICE）、蓝激光成像（blue laser image，BLI）、蓝激光明亮成像（BLI-bri）、联动成像（linked-color image，LCI）

以上均为富士内镜（Fuji film，Japan）推出的图像增强系统。BLI即蓝激光成像，使用410 nm和450 nm两种波长的激光作为光源，不仅具有白光观察的功能，还具有清晰的窄带成像功能（蓝光成像）。其中蓝光成像具有两种BLI模式，即BLI和BLI-bri两种模式，后者采用激光波长为450 nm，更加明亮，适合观察较远视野的病变。BLI与NBI相比均有窄带成像功能，前者因为采用激光作为光源，因而图像更为明亮，成像更加清晰 ^［10］ 。除BLI与BLI-bri外，LCI的原理为窄带成像与白光成像同时作用，从而产生一种“白色更白，红色更红”的增强染色效果，可以提高萎缩性胃炎、胃底腺息肉、幽门腺息肉等存在色泽变化的病变观察效果，近年来，它在早期胃癌的诊断上也有较突出的表现。FICE是采用计算机对普通光学内镜图像进行再处理，采用任意波长的红、蓝、黄三种光组合，以得到黏膜微结构与微血管增强效果的成像方法。有研究表明，FICE可以增加各种黏膜病变的检出率 ^［11］ ，它于2005年应用于临床，2011年BLI系统出现，逐渐将其取代。食管鳞状上皮中度异型增生病例如图3-8所示。

3．智能电子染色（I-scan）、Optical Endoscopy（OE）

I-scan和OE是PANTAX推出的图像增强内镜。与NBI采用特定波长的蓝、绿光作为光源不同，I-scan以白光作为光源，通过对图像的后期加工提供黏膜表层和血管的图像，包括三种增强模式：对比增强（contrast enhancement，CE）、表层增强（surface enhancement，SE）和色调增强（tone enhancement，TE）。CE和SE为基本功能，TE最具特色，包括适用于不同部位的食管模式（TE：e）、胃模式（TE：g）、肠模式（TE：c）和血管模式（TE：v）、黏膜模式（TE：p），巴特雷食管模式（TE：b）等。CE、SE不改变病变的色泽和亮度，TE则通过适用不同部位的各种色调对比病变部位黏膜及血管结构与正常组织。操作时，CE、SE和TE可以组合使用，也可以分开使用，以达到最好的观察效果。三种强调模式通过内镜手柄上的按钮与主机上的键盘实现切换 ^［12］ 。与白光相比，I-scan有一定的图像增强效果，但缺点为没有放大功能，限制了其临床应用价值。2018年，PANTAX公司推出了OE系统，其中OE2模式的图像与白光类似，但图形略微发红；OE1模式与NBI图像类似，最重要的是OE模式联合有100倍以上的最大放大倍数放大内镜，扩大了其临床用途。食管癌病例如图3-9、图3-10、图3-11所示。

六、放大内镜

放大内镜（magnifying endoscopy，ME）的前端配置了一个可调焦距的放大系统，一个可移动的透镜逐渐靠近黏膜的小块区域，通过旋钮调节可将目标放大几十倍甚至上百倍，有利于观察黏膜表面的微结构和微血管网形态的细微变化。奥林巴斯、富士、PANTAX等多个内镜制造商均推出了各自的内镜放大系统，放大倍数从80到130不等，可单独或与电子染色协同进行诊断。富士研发的蓝激光放大内镜（ME-BLI），PANTAX内镜公司在2018年推出的OE1，与NBI下图像相似，诊断体系基本相同。本书中以NBI放大胃镜为例，介绍早期食管癌的内镜诊断。NBI放大内镜（ME-NBI）通过 食管上皮乳头内毛细血管袢（intrapapillary capillary loops，IPCL） 的变化建立评估系统，评估食管病变的性质与浸润深度 ^{［12 ， 13］} 。

食管鳞癌的内镜下分型以IPCL为基础。食管黏膜下静脉发出许多细血管向组织的浅层延伸，在黏膜肌层上下形成树枝状血管网，树枝状血管的第四分支进入上皮乳头内，形成单个的环，即IPCL。在正常情况下，常规白光观察几乎看不到。用放大内镜观察，正常黏膜的IPCL为小红点。ME-NBI下观察为茶褐色的小点。而食管的树枝状血管网呈绿色。

食管癌黏膜中IPCL变化类型有4种：扩张、蛇行、口径不一，形状不等。国际上比较公认的早期食管癌内镜下分型方法有井上分型、有马分型，2011年日本食管学会又推出了AB分型 ^{［14 ， 15］} 。

（一）井上分型

在井上分型中，Ⅰ型为完全正常的IPCL，卢戈氏碘着色，Ⅱ型为延长或扩张的IPCL，碘染色呈浅染区，见于炎症或再生组织，Ⅰ型与Ⅱ型均为非肿瘤性改变；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ出现在茶色领域内，即背景黏膜着色（background color，BC）（＋）。Ⅲ型为茶褐色区域内无变化或轻微变化的IPCL，为高级别上皮内瘤变；Ⅳ型血管有2～4种形态的增粗、迂曲的IPCL，血管直径及形态均发生变化为高级别上皮内瘤变到M1癌；V1型浸润至M1，基本成环但像一朵梅花状；V2型为V1型的延长，浸润至M2；V3型血管结构高度破坏，浸润至M3-SM1；Vn型血管不再垂直于黏膜，变为横行，血管较前更粗，浸润至SM2。其中，应对Ⅲ型随访观察，Ⅳ-V2型为EMR或ESD治疗的绝对适应证，V3型为相对适应证，Vn型应行外科手术治疗 ^［16］ （表3-2）。

（二）有马分型

Ⅰ型为正常血管，但极少数的低级别上皮内瘤变也有此种表现。Ⅱ型血管延长、血管径扩张、分叉或螺旋状肿大，血管密度上升，但排列较规则，为炎症黏膜中血管表现，少部分低级别上皮内瘤变或黏膜内癌也呈此种表现。Ⅲ型为乳头内血管的构造被破坏，粗细不同，排列不规则的血管，主要为浸润至M1层和M2层的癌的特征性血管。Ⅲ型又分为4个亚型：Ⅲa为破坏的线头样的血管，Ⅲb是不规则的红色圆圈状血管，Ⅲc为Ⅲb血管的延长或融合，Ⅲd是乳头状隆起中有细的密集的螺旋状血管，像鲑鱼子。Ⅳ型为M2～SM浸润癌的特征性血管，有3种基本形态：多层（ML）、不规则树枝状（IB）、网状（R）（表3-3）。

其中，在癌侵犯的区域内，由延长的Ⅳ型血管围成的缺乏血管的区域为乏血管区（avascular area，AVA），AVA与癌症的浸润深度密切相关。根据AVA的大小，可将其分为AVAs（直径＜0.5 mm），提示浸润至M2；AVAm（直径＜3 mm），提示浸润至M3；AVAl（直径＞3 mm），提示浸润至SM2～SM3。在边缘隆起的平坦型病变中，由延长的不规则血管围成的区域为SSIV。若SSIV内以Ⅲ型血管为主，即为ard 3，提示病变浸润至M3～SM1；若SSIV内Ⅳ型血管为主，则为ard 4，提示病变浸润至SM2～SM3。Ⅳ型血管中网状血管（R型血管）不形成AVA区域（non-AVA），多出现在无明显肿块形成的低分化癌、浸润形态为浸润型病变（在黏膜固有层和黏膜下层，癌细胞呈单个细胞、巢状及条索状浸润）和呈细小蜂巢样浸润的特殊组织型癌。

（三）日本食管学会浅表型食管癌的放大内镜分类（AB分型）

日本食管学会（Japan Esophageal Society，JES）在井上分型及有马分型的基础上，2011年制定了AB分型，较为简单、实用，很快为大家所接受。

根据JES分型 ^［15］ 对IPCL的分型，A型为IPCL无明显变化或轻微变化，提示食管炎症；B1型为扩张、迂曲、粗细不均、形态不一的襻状血管，提示M1、M2期早期食管癌（图3-12）；B2为不成袢的异常血管，提示M3期、SM1期食管癌（图3-13）；B3型为高度扩张、粗大、不规则的血管（直径为B2血管的3倍），提示SM2期食管癌。同时借鉴有马分型的AVA概念。IPCL与AVA具有其一即可诊断。看到不规则细网状血管（reticular）时，多为低分化型、INFc、特殊组织型的食管癌，记为R血管（表3-4）。

七、显微内镜

（一）共聚焦激光显微内镜

共聚焦激光显微内镜（confocal laser endomicroscopy，CLE）是集共聚焦原理、激光扫描技术和计算机图像处理技术于一体的新型显微镜，是一种典型的高新技术光电仪器，可将组织放大至1000倍；从微观角度显示细胞及亚细胞结构，在无须活检的情况下即可从组织学层面区分病变与非病变区域，实现“光学活检”效果。CLE可实时提供早期食管癌的组织学成像且精确度较高，省去了病理活检步骤，大大缩短了诊断时间 ^［17］ 。有研究表明，探头式共聚焦激光显微内镜（pCLE）诊断早期食管鳞癌及癌前病变的敏感性、特异性和准确性分别为94.6%、90.7%和92.3%。用CLE三维重建技术对食管鳞状上皮表面成熟度进行评分，可有效区分鳞状上皮内瘤变和非肿瘤上皮 ^［18］ ，但CLE也有增加检查时间和成本等缺点。

CLE可以将图像放大1000倍，这极大地提高了图像的分辨率和对比度，可以进行消化道黏膜的在体实时组织病理学诊断。目前，有两种共聚焦系统应用于临床：① 整合式共聚焦激光显微内镜（endoscopic-based confocal laser endomicroscopy，eCLE） ，整合式共聚焦激光显微内镜将一个小型的共聚焦显微镜整合在普通高清白光内镜的镜头端，激发波长为488 nm，可检测波长范围为205～585 nm，检测深度可逐渐由表层至250 μm；② 探头式共聚焦显微内镜（probe-based confocal laser endomicroscopy，pCLE） ，微探头能够通过普通消化内镜的工作钳道，其激发及检测的波长范围大于505 nm，不同的探头式共聚焦内镜的探头有不同的成像扫描深度（40～350 μm），大多数的扫描深度为固定的，不可进行调节。在既往研究中发现CLE可以进行实时内镜及组织学观察，以评估细胞甚至亚细胞水平的改变，在食管黏膜方面，可观察食管黏膜的鳞状上皮、乳头内毛细血管袢。

共聚焦激光显微内镜将共聚焦激光扫描显微镜整合到CWE头端（EC-3870-GIK，Pentax，Tokyo，Japan），主机为ISC-1000，内镜EC3870K。其远侧头端和插入镜管直径为12.8 mm。远侧头端包括一个共聚焦激光显微镜成像窗口、一个常规白光内镜的物镜、一个水／气喷嘴、两个导光束、一个辅助喷水孔道和一个2.8 mm的工作管道。静脉注射组织对比剂，即10%的荧光素钠5 ml。微探头从高清白光内镜EPK-i的钳道内进入食管病变部位进行观察，将探头轻柔地与病变直接接触，微探头直径为2.5 mm，扫描的共聚焦视野为240 μm×240 μm，扫描深度为60 μm，扫描深度不能调节，侧向分辨率为2.5 μm，成像的扫描速度为12帧/s，成像为视频形式而非图片。观察到典型图像后，将视频文件进行储存，内镜检查医师根据表面成熟评分法（surface mature score，SMS）进行病变处的实时诊断，结果由助手进行记录 ^［18］ 。

表面成熟现象包括：

（1）有光晕：IPCL周围存在光晕并向外逐渐衰减；

（2）有梯度：细胞厚度由内向外会逐渐变薄；

（3）有极性：每个光晕偏向某一方向上延伸；

（4）指南针效应：视野内的各个光晕的极性朝向同一方向。

内镜医师根据以上四项特征进行评分，每一项特征均为1分，若存在，记1分，若不存在，记0分。四项特征评分的总和即为表面成熟评分最终结果，若所有的特征均消失（即SMS＝0），则诊断为瘤变。所有观察到的图像均以视频.mkv的格式进行储存，以便进行下一步研究。

CLE下的细胞结构特征：①正常及炎症者鳞状上皮细胞大小和形态规则，呈鹅卵石样排列；②上皮内瘤变鳞状上皮细胞大小和形态不规则，排列不均，上皮内瘤变程度越高，细胞形态学改变的位置越浅；③早期食管癌鳞状上皮细胞颜色加深，明显大小不一，排列紊乱，边界不清，可见小堆样聚集的巨大黑色异型细胞。

CLE下的血管结构特征：①正常IPCL形态规则、清晰，分布均匀，周边无荧光素钠渗出；炎症者IPCL多正常，形态可稍有不规则，可有荧光素钠渗出，但不明显；②上皮内瘤变IPCL增粗、延长，数量增加，有时可见黑点状流动的血细胞，周边有明显的荧光素钠渗出；③早期食管癌IPCL形态不一，数量明显异常，内可见黑点状流动的血细胞，周边荧光素钠大量渗出。

（二）高清显微内镜

高清显微内镜（high-resolution microendoscopy，HRME） 是一种低成本、易操作的新型内镜检查技术。其特点是可以提供活体即时成像，与其他镜下检查方式不同，HRME可以提供一种客观的诊断指标，排除了主观误差。HRME可对早期EC的筛选做出准确的判断。HRME的组成及原理：HRME以可插入内镜钳道的探头为基础，在内镜检查的同时通过探头进行拍摄，计算机记录和分析高分辨率组织学图像。HRME是一根长达3 m的影像导体，它由30 000根独立的光学纤维束组成，每根纤维间距为1～4 μm，光学纤维束的根数和间距决定了显微内镜的空间视野和空间成像的分辨率。纤维束通过发光二极管发出455 nm波长的蓝光，且最大输出功率≤1 mW，图像通过纤维束直接导入电荷耦合器，照相并存入电脑，以2～4幅/s帧速显示，可达到即时显像效果。HRME在操作过程中可以产生一个直径750 μm的放射性圆形视野，直接将探头贴近组织表面进行成像和拍照。光学纤维束必须通过标准内镜的活检钳道进行操作，局部喷洒荧光染料后对可疑病变进行非侵入性的检查，可显示病变表面的亚细胞组织学特征。HRME采用盐酸吖啶黄作为局部应用的对比剂，在成像前喷洒在组织表面，并在数秒内被吸收，与细胞核中DNA、RNA结合后染色，仅局限于黏膜表层，对异型增生和肿瘤的检测极为有利。HRME是以纤维束为基础的高清成像体系，成本较低，可以在镜下显示细胞结构、腺体形态等微观形态学特点。通过图像处理软件，测定细胞核／细胞质比率的定量评估指标，从而客观地指导临床工作。这是目前内镜成像技术中唯一具有客观评价指标的工具，可协助内镜医生精确诊断异型增生和早期食管癌。通过HRME进行活体即时黏膜亚细胞成像，可以提高病变的诊断率和减少取活检的数量。HRME对于瘤变／非瘤变图像显示各有特点，通过图像处理软件可以提供病变诊断的客观标准，可以排除内镜医生的主观误差，减少诊断差异。HRME的诊断阳性率及其无创性有希望替代病理检查 ^［19］ 。

2015年中国和美国学者共同进行了一项国际研究，研究发现，与单纯内镜碘染色相比，内镜碘染色后行高清显微内镜检查可明显提高诊断早期食管癌和上皮内瘤变的特异性和准确性，可以减少不必要的食管黏膜活检，并且HRME可提供活体即时组织学图像，与早期食管癌和上皮内瘤变病理的一致性较高 ^［20］ 。

八、超声内镜检查技术在早期食管癌诊断中的应用

对早期食管癌病变浸润深度的准确评估是选择正确治疗方式的关键。超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）可观察食管壁各层次结构及周围淋巴结情况，是目前最常用的判断肿瘤浸润深度的方式，它对食管癌浸润深度的判断准确性高达85%以上 ^［21］ ，但也有部分研究认为当肿瘤局限于黏膜层及黏膜下层时，其判断能力有限。

EUS下正常食管壁可分为五层：上皮层（M1）及固有层（M2）呈高回声，黏膜肌层（M3）呈低回声，黏膜下层（SM1～SM3）呈高回声，固有肌层（MP）呈低回声，浆膜层（SS）呈高回声。肿瘤病变可表现为低回声浸润、局部结构增厚、局部层次不清、局部结构中断。当病变位于前两层时考虑病变浸润黏膜层，病变达第三层考虑浸润至黏膜下层，达第四层考虑浸润至固有肌层，达第五层考虑浸润至浆膜层。区域转移性淋巴结呈圆形低回声，边界欠清晰。一般情况下，短径5 mm以上、内部回声不均匀的局部淋巴结、颈部或腹部淋巴结提示肿瘤有转移的可能。

微探头超声内镜具有高频超声微探头，可对病变浸润食管癌的层次及大小、回声强弱进行准确判断，是临床评估病变是否为EMR/ESD适应证的重要辅助检查手段。微探头超声内镜联合NBI、卢戈氏液染色检查能有效提高早期食管癌筛查率、癌前病变检出率 ^［22］ 。食管黏膜癌病例如图3-14所示。