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第4讲:
麻黄汤方证(中)

1.太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒。

3.太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。

35.太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。

46.太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。

47.太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。

55.伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。

51.脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。

52.脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。

我们把麻黄汤所有的条文归纳在一起找规律,在六经指导之下,从原文中找规律。用这种方法去读原文,我们才真正地学到仲景的临床思维。

结合我们自身重感冒的经历,我们一定牢牢记住麻黄汤的典型诊断标准是:发热恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧,当然也是太阳病的典型诊断标准。还要知道每个症状背后的病机。

来了个患者,主诉是发热。我们就要辨证,辨证辨的是病位和病性。对于发热,虽然六经皆有发热,但是最主要辨病位,也就是教科书上的外感发热、内伤发热,外感发热就是表证,内伤发热就是里证。因此发热首辨病位,在表、在里、还是半表半里。同样道理,咳嗽也是辨外感咳嗽和内伤咳嗽,喘也是如此,射干麻黄汤治疗的是表证的喘,如果承气汤证的喘就不能用射干麻黄汤。而呼吸系统和表证密切相关,肺主皮毛,邪从外来,首先犯肺,温病也认为温邪上受首先犯肺,所以表证和呼吸系统密切相关,因此呼吸系统的咳痰喘包括发热,首先要辨病位。因此在《中医内科学》上面,肺系疾病强调辨外感内伤,也就是病位的表里,其他几个脏系的病种,就不强调辨外感内伤(表里)的病位了。

如果是表证的发热,大家想该如何治疗呢?既然表证是正邪交争于表,欲汗出而不得汗出所致的发热恶寒、身疼痛、脉浮紧,一旦出汗了,汗出热退脉静身凉,身上也不疼了,脉也不浮了,当然疾病就痊愈了。所以表证的治法,专业的叫解表,朴素一点就是发汗,落到八法上就是汗法。

《伤寒论》中具有解表作用的药物就有5个,麻黄、桂枝、葛根、生姜、葱白。我们用麻黄汤的目的是为了发汗解表,方从法出、法随证立,只要是表证就要解表,在《伤寒论》中解表就离不开上面的5个药物,目的就是为了借助药物的作用让身体汗出,达到祛邪解表的目的。所以有时候不见得一定用麻黄、桂枝。农村的老人遇到重感冒,他们不知道麻黄、桂枝,但是他们知道给你煮上一碗生姜汤,放点葱丝,或者香菜根,趁热喝下去,被子捂一捂,都能汗出热退表解。还有很多食疗的办法,比如喝一碗热热的酸辣汤,或者河南地区的胡辣汤,在冬季寒冷的早晨,喝上一碗热热的胡辣汤,身体也能有微微汗出的感觉。在美国,麻黄属于管制药物,遇到了一个麻黄汤证的患者,开不出麻黄来难道就不治病了吗?麻黄汤是解表发汗的,没有麻黄的时候,我们可以用桂枝、羌活、独活、荆芥、防风这些同样具有解表发汗的药物来替代,甚至可以学农村的老大爷,煮上一碗姜汤,热热的,也都能达到汗出解表的治疗目的。不管白猫黑猫,抓到老鼠的就是好猫。对于表证来说,不管麻黄、桂枝,还是羌活、独活、荆芥、防风,能发汗解表的就是好药。

表证的治法是汗法,凡是具有发汗作用的方法,都可以用来解表。方剂要在辨证论治的指导下去学,治法比方剂更重要。之前有个跟诊的同学,有一天过来跟诊的时候说,晚上睡觉着凉,落枕了,脖子颈肩疼痛。其他的同学给诊断了一下,说你这属于表证,回去吃一剂葛根汤吧,他回去了。第2天来说好了,其他同学问怎么好的?他说学生吃药不方便,去超市里边买了一包特别辣的方便面,开水滚泡后,趁着热劲吃了一碗热气腾腾辛辣的面,然后躺床上盖被子睡觉,出了一身的汗,第2天就好了。生活当中我们也经常会见到这样的例子。很多身体强壮的患者,多喝点热水,安静地休息也能达到汗出表解的目的。所以不见得一定吃药才能达到治疗目的。只有在身体不能自主汗出、正邪交争于表、欲汗出不得汗出的时候,才需要服药来帮助人体治病。

中医的病因是抽象的,导致人体生病的因素叫作邪气,维持生命活动的功能叫正气。正气、邪气,都是抽象的,看不见摸不着,其实是对致病因素和人体生命活动功能的高度凝练与概括。中医用正气、邪气来解释为何生病,正气与邪气的斗争贯穿于疾病始终,因此治疗原则离不开扶正和祛邪。

人体祛邪的办法无非是汗吐下三法,表证的治法是汗,汗是方法,是通过发汗来达到解表祛邪的目的,邪气随着汗出而去,因此表证的治疗是最简单的。当然,任何时候都不要忘了,最重要最关键在于辨证,你先辨证出这是表证的发热,辨证准确了,治疗就很简单,药物也很简单。若是发热,辨不清是表证还是里证,那就无从下手了。

《伤寒论》的很多条文,我们可以当作张仲景的医案,很典型,仲景就给记录下来了。比如第35条“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之”。

来了一个患者,仲景一看,具有发热、恶风、身疼痛、无汗,而且疼痛很典型,说明表实,表郁遏的程度比较重,汗出不来,疼痛才典型,因为没有汗,所以我们可以推测此时的脉是浮紧有力的。这是典型的表证。所以治法就是发汗,而发汗作用最大的是麻黄,发汗作用最大的方剂是麻黄汤,所以仲景就用麻黄汤来发汗解表。

至于喘不是必然证?可以有也可以没有,喘的原因也是表不解,气机郁闭,影响到肺的宣发肃降了,会出现喘,当然也会有咳嗽。因此咳嗽、喘,在表证的时候,病机都是一样的,都是肺气宣降失常所致,治病必求其本,把表证解决了,咳嗽、喘自然就缓解了。如果不解表,只是强力镇咳,是治标不治本。所以有没有咳嗽和喘,不影响我们诊断麻黄汤证以及应用麻黄汤。需要注意,有表证的喘,可以用麻黄,如小青龙汤,还有《金匮要略》的射干麻黄汤、厚朴麻黄汤,都有麻黄。提示我们需要注意,临床上见到咳嗽、喘的患者,一定要看有没有表证。有表证就要从表论治,除此之外,水饮所致的咳喘也很常见。

46.太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。

47.太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。

55.伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。

第46条的患者,脉是浮紧的,前面说了表实无汗的时候,可以推测脉是浮紧有力的,此时患者脉是浮紧的,我们也可以反推该患者必然是没有汗的,因为若是有汗,津液丢失了一部分,脉就不会紧了。患者具有脉浮紧、发热、身疼痛、无汗,也是典型的表证,不管刚得病一二日,还是八九日,我们是辨证论治的,有是证用是方,所以仲景说,(虽)八九日,表证仍在。表证可以持续八九日,甚至更长时间。所以教材中鉴别外感发热、内伤发热,有一条说初起的考虑外感,日久的考虑内伤,其实不一定。表证也可能持续很长时间的。病程长短可以提示有无表证,但不能作为诊断标准。

病程时间的长短不能作为表证的诊断依据,虽然八九日,但表证仍在,治法就是发汗,所以仲景说“当发其汗”。大家应该有这样的体会,在服完解表发汗的药,比如麻黄汤,躺在床上盖着被子,出汗前的一阵,身上是不是有点烦躁的感觉呢?药物辛温,加快了气血运行,才能温腠理,才能让身体汗出,所以麻黄是兴奋剂。有些人服完麻黄,晚上兴奋得睡不着,心跳加快。

服了麻黄汤,出现了发烦目瞑,也都是兴奋的作用,是汗出的前兆,汗出来了表证就好了。但有一种特殊情况,出现了鼻衄,就是鼻腔毛细血管破裂导致的鼻衄。鼻衄也叫作红汗,是红色的汗,因为津血同源,从腠理出的叫汗,从血管出来的叫血。津液聚集于体表,欲汗出而不得汗出,气血很充盛,脉是浮紧的,血管压力也比较大,鼻部的毛细血管压力也大,一旦它破了出血了,邪气就随之外泄。邪气能随着汗出而去,同样也能随着出血而去。鼻衄后,血液丢失了部分,邪气随着血而去,浮紧的脉得到了缓解,表证就好了。如果鼻衄后,表证未解,仍然给予发汗法,根据辨证选择用麻黄汤还是桂枝汤解表发汗。

当然这是个特殊情况。可以体会下临床上的放血疗法。胡老也讲过,一个人走路磕破了脑袋,流了一滩血,患者的表证也可能会缓解甚至痊愈。大家可以查看下资料,在西方,很长一段时间流行放血治疗。

本条的阳气重,阳气不是一般意义的热,而是津液。道理很简单,要是热重,就需要清热了,需要白虎汤了,所以这里的阳气重是津液重,津液聚于体表,欲汗出而不得汗出的状态,阳气指的是津液。麻黄汤是发汗的,汗没出来之前就是津液,因此津液在表,比如湿邪在表的时候,也需要发汗以达到祛湿的目的,如越婢汤治疗“风水,恶风,一身悉肿”。

51.脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。

52.脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。

理解了典型的表证,再看这两条就容易多了。这里的脉浮提示在表,在表就需要发汗,用麻黄汤。当然还需要和桂枝汤相鉴别,因为这里只是一个脉浮或脉浮数,脉浮沉定表里,通过脉浮判断病位在表,表的治法就是汗法,所以仲景说可发汗。虽然说“宜麻黄汤”但仅仅根据脉浮,并不能确定是麻黄汤证,还要有其他的症状支持,符合麻黄汤的症状越多,诊断越准确。 WkBce1hNZgkQXJ/N3LyBURGJMop4ZwwMjibJML2ZYUn59w6CeSuhL6Se0jehnENS

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