下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
今天我们先讲两个条文，也就是《伤寒论》的第1条和第3条。
太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。（1）
太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）
大家会发现，这两个条文基本上类似于张仲景对某种临床现象的高度凝练。六经，每一经都有一个提纲条文，相当于仲景凝练的六经的诊断标准。
太阳病的提纲条文是“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”。意思是见到脉浮、头项强痛、恶寒的三个症状，就属于太阳病。可见太阳病是一个综合征，无论何种疾病，只要有上述三个症状表现的，张仲景都归属到太阳病范畴了。
大家想一下，张仲景是怎么凝练出来的呢？只有在临床上诊治过大量的太阳病患者，发现他们有共性的规律，最终才能将常见的症状表现归纳总结凝练成“脉浮、头项强痛、恶寒”这三个症状。
大家想，我们每个人都感冒过、发烧过，在你重感冒发烧的时候，你有什么症状？是不是身体一边发着烧，一边有恶寒的感觉。恶寒就是怕冷，穿着厚衣服也不能缓解的怕冷感。冷得还让你浑身肌肉疼痛，包括头痛、项背疼痛、四肢肌肉关节的疼痛等。甚至躺在温暖的被窝里面还有一种冷的、身体蜷缩的状态，这也可以从热胀冷缩、寒主收引来解释。
太阳病的发热、恶寒是同时出现的，一边发热一边恶寒，你来我往的是寒热往来，多见于半表半里。但发热不恶寒的是阳明病。表证的时候，但恶寒、不发热是少阴病。慢性疾病没有表证，只恶寒，不发热，多见于太阴病。这是关于发热恶寒的六经鉴别，需要大家注意，也不能完全根据发热、恶寒的症状来判定，更多的还是要整体的四诊合参来辨证。
太阳病是表证，是正邪交争于体表的阶段。发热恶寒、身疼痛的时候，大家想，身上有汗还是没有汗？往往是没有汗的，再一把脉，往往脉浮紧。
通过我们自身感冒的经历，当然你肯定也见过不少感冒的患者，通过大量的感冒患者的症状表现，如果善于思考总结，也能像张仲景一样，把表证给总结出来，那就是发热、恶寒、身疼痛、不汗出（无汗）、脉浮紧。感冒在当代是这样的症状，张仲景年代的感冒也是上述症状，100年后未来的感冒发热也是上述症状，是不会变化的，因此六经体系之前适用，现在依然适用，将来也会适用。
结合我们自身的感冒经历，我们知道表证的典型症状表现是发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧。这也是典型的麻黄汤证。当然临床中见到非常典型的表证患者不是很多，大多是不太典型的，今天我们逐一剖析这些症状背后的原因和病机。
第3条：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。
太阳病是表证，因此有些时候我们以太阳病为例来讲表证。太阳病不见得一定发热，就像我们每个人感冒一样，发热是感冒常见症状，但感冒不见得一定发热。或者有的人感冒的头两天不见得一定有发烧，所以叫作“或已发热，或未发热”。
本条的“必恶寒，体痛，呕逆”，“必”是必然的意思，说明后边的恶寒、体痛、呕逆症状的权重更大一些。大家都比较关注发热的症状，六经皆有发热，发热不一定是表证。就像提纲证“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”。没有提发热，可见恶寒、体痛才是最核心的症状表现。所以是必恶寒、体痛、呕逆。表证是必须要恶寒的。很多人都有这样的经历，今天你外出，如果穿得少且外边冷，你会觉得身上忽然一阵冷，就像一阵寒风吹过，打哆嗦。很多人都有意识，坏了，着凉了，要感冒了。恶寒、恶风感，类似一种寒邪、风邪穿透了你的身体皮肤的感觉。
体痛在提纲证条文里边强调的是头项强痛，就是头部和项部脖子的部位，也就是我们后人认为的膀胱经所过部位的强痛症状比较明显。这里的“强”（jiānɡ）就是僵硬的意思，肌肉发紧僵硬而不舒适，其实就是正邪交争，局部气血不利所致肌肉紧张的情况，和身体其他部位疼痛的病机一样。外感表证的时候，大家可以体会，揉一揉风池、风府穴，会觉得疼痛感比平时明显，就是这个道理。在第24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”，也有类似的提示。
除了头项强痛以外，体痛可以表现为多个方面，身疼、腰痛、骨节疼痛、一身尽痛，甚至四肢、肌肉、关节、全身上下都有酸痛的感觉。如果你得过重感冒，可以好好回忆一下。腰痛也是一个比较典型的症状，一说腰痛，很多人会认为腰为肾之府，有肾虚，这都是先入为主了。看到腰痛，是表证还是肾虚，必须要有各自的诊断依据。辨证为表证，若出现腰痛我们应当从表论治。
大家可以在纸上画个圈，类比人体或者一个国家，邪气由外侵袭而来，叫外感，敌人攻打你的国家叫侵略。正气奋起与之相争，正邪相争于体表，就是表证。正气是一种功能，是抽象的，抵御外界邪气的、维持正常生命活力的功能，就是正气，主要是阳、气。阳、气我们看不见，摸不着，那么它们藏在哪里呢？就藏在津液和血里面，要依附于有形的物质才能存在。就像大家喝水的时候，你喝的是一杯热水，热藏在水里面，要是杯子里面没有了水，哪来的热呢？
正气要到体表与邪相争，阳、气是无形的，首先就需要把我们体内的阴分物质，津、血调动到体表。只有津液、血液到了体表，津液所藏的阳和气才能到体表。津、血在体表多了，壅滞不通，不通则痛，再加上寒主收引，闭塞毛窍，表气郁闭，因此表证的疼痛症状就比较典型。再讲湿邪，湿邪在表同样也会身重疼痛、肢体酸痛、头重如裹。体表的水分、津液、血液多了，身体会疼，当然也会水肿，所以含有麻黄的越婢汤可以治疗水肿。如“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之”。
呕逆是因为正邪交争于表，正气要从里到表、由下到上、由内到外，去与邪气相争于体表，气机再往上冲的过程当中，胃气也随之而上，有些人如果胃肠虚弱，就会引起呕逆的表现。如第15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”。桂枝汤证本身也有气上冲，这样的症状都是人体抗邪的一种趋势和功能。当然这里的呕逆我们需要注意，尤其需要跟小柴胡汤证鉴别。呕不见得一定是半表半里。呕逆常见于少阳，比如呕而发热者，小柴胡汤主之。其实表证也有，只是常常被大家忽略罢了。不要见到呕逆就说少阳，呕逆不见得一定是少阳。
寒主收引、体表气机不通可以导致疼痛，同样可以导致毛窍腠理闭塞不通，所以是无汗的状态。大家想想自己重感冒的时候，是不是发热恶寒的同时身体疼痛，甚至躺在被窝里面身体蜷缩，打寒战。体表的津血多了，疼痛感包括困重感都是存在的。脉浮沉分表里，体表的津血多了，脉里面的津血也比平时多，再加正气的向外、向上趋势，脉就变得浮了。同时没有汗的时候，津血在体表很充实，就像轮胎的胎压一样，越来越高，因此脉就变得浮紧有力了。表证的时候脉是浮的，就像轮胎的胎压一样。如果正气不虚，体表的津血充盛，胎压大，脉就是浮紧有力，紧是有力的，是实脉；如果人体出汗了，津血丢失了一部分，就像把轮胎放放气，胎压下降，脉就变得缓或弱，变得无力，是虚脉。反之我们能推出来，见到一个脉浮紧的患者，说明正气气血充盛，同时说明该患者往往是无汗的状态。因为如果有汗，津血会通过汗出的形式丢失，就不会充盛，脉就会从紧变得缓或弱。因此麻黄汤无汗，脉是浮紧的；桂枝汤有汗，脉是浮缓或浮弱的。
第35条：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。
明白了太阳病的常见症状，明白了每个症状背后的病机，再去看其他条文就容易多了。通过本条会发现，描述的主要症状是发热，恶风，身疼痛（头痛、身疼腰痛、骨节疼痛），无汗，喘。本条的身疼痛症状格外典型，除了常见的头痛以外，还有身痛、腰痛、骨节疼痛，疼痛感非常明显。符合我们前面讲的太阳病的诊断标准。这时候大家想身体疼痛非常明显，这个患者身体是有汗还是无汗呢？
前面讲了，表证的时候，津血聚集于体表，气机不通，不通则痛，导致的身体疼痛当然也跟寒邪的凝滞、寒主收引相关，冬天冷，摔一跤比夏天摔一跤痛多了，就是这个道理。疼痛感越重，说明津血聚集、气机不通的程度越重。如果出汗了，津血以发汗的形式散去，身体就不疼痛了。邪气随着汗出而去，于是汗出邪去脉静身凉，表证就好了。当然身体也就不疼痛了。表证没有汗的时候，身体疼痛，一旦发汗解表，汗出来了，身体就不疼痛了，因此身体疼痛与有无汗出是有关系的。津液聚集于体表，没有汗，就疼痛；津液以汗出的形式散去，疼痛就缓解了。因此我们说，身体疼痛的病机是正邪交争于体表，津液聚集于体表，欲汗出不得汗出。同样道理，正是因为欲汗出而不汗出，导致了发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧。所以表证的治法就是发汗，因势利导地发汗。
既然邪从外来，我们让邪气从哪来还回哪去，最好的办法莫过于汗法。通过发汗，让邪气随着汗出而去。之前有人问：表证是不是一定要发汗？发汗只是一种办法，是通过发汗达到去除邪气的目的。中医的正气、邪气都是抽象的，把一切致病因素都称之为邪气，既然外感是邪气外来，那让邪气从汗出而表解，因此不发汗邪气是不会解除的。发汗不是发大汗，而是微微汗出，就像桂枝汤条文说的“遍身
微似有汗者益佳”。同时要注意，发汗是方法，不是目的，祛邪解表才是目的。
本条还有个“喘”的症状。临床中我们要抓主症，什么是主症？就是能帮我们确定六经和方证的症状，才是主症。麻黄汤证的时候，患者可不可以出现咳嗽、喘？可能会咳嗽、可能会喘，但是咳嗽和喘不是一定会出现的。换句话说，患者有咳嗽和没有咳嗽，有喘和没有喘，并不影响我们辨证麻黄汤证，也不影响运用麻黄汤。我们是辨证论治的，只要辨证有麻黄汤证，无论有无咳嗽和喘的症状，都可以治。大家要明白，我们关注的不是症状，而是透过症状看他背后的证。所以，麻黄汤可以用于咳嗽，也可以用于喘，也可以用于其他疾病，无论什么疾病，只要有麻黄汤证就可以用，有是证用是方，所以辨证论治最简单了，世间所有疾病，在我们看来，证只有六个，也就是六经。
本条麻黄汤是恶风，不是恶寒。桂枝汤证也有恶寒。不都是恶风。比如第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”可见麻黄汤也有恶风，桂枝汤也有恶寒，所以一般都认为麻黄汤恶寒，桂枝汤恶风，是不对的。我们可以把恶寒、恶风都看作是机体体表对外界的一种反应。需要注意，不是说见到恶寒、恶风就是表证，一定要和其他症状结合起来看，比如第168条：“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”第169条：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”说明阳明病里热的时候，也会有恶风、恶寒。少阴病会有恶寒，少阳病、厥阴病有寒热往来，也有恶寒。太阴病属里虚寒，阳气不足，也会有恶寒。因此孤症不辨，单独的一个症状无法辨别六经，一定要和其他症状结合起来，两点才能成一线，三点才能成一面，症状越多越好。
第35条具备了发热恶风、身疼痛、无汗的表证特点，符合表证的诊断标准，因此这是太阳病，身体疼痛和无汗是互为影响的。此时的关键症状是无汗，因为无汗，所以身体疼痛明显，因为无汗，我们可以反推出来此时脉是浮紧有力的。表证的治法就是汗法，因此仲景采用麻黄汤辛温解表发汗，达到祛邪外出的目的。
诊断是治疗的基础和前提，诊断不清楚，就没办法去治疗。中医也是如此，这就是为何强调先辨证再论治，中医辨的证就是诊断。西医诊断主要依据包含疾病的症状、体征和辅助检查。中医的诊断、辨证不依赖西医学所谓的辅助检查，没有抽血化验、没有超声、没有胸片没有CT等，也不看是细菌还是病毒，只看症状反应，只从望闻问切四个角度来诊断，当然西医学的辅助检查结果也能给我们提示，但不应该作为我们中医的诊断标准。当前新型冠状病毒引起的疫情肆虐，病毒我们看不见，摸不着，虽然归属于疫病，但治疗依然离不开辨证论治的原则。
六经辨证体系下，病位只有三种，表、里、半表半里。我们需要掌握三个病位的诊断标准，因为我们依靠诊断标准才能辨别一个发热患者是表证还是里证，还是半表半里证。表证的典型的诊断标准就是发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧。掌握诊断标准的意义在于，临床上见到一个患者符合表证的诊断标准，就高度提示我们这是个表证。所以张仲景才能高度凝练出“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”的提纲条文，意思是见到脉浮、头项强痛而恶寒，就是太阳病。
表证的典型诊断标准就是麻黄汤证，需要我们牢牢掌握。邪从外来，正邪交争于体表，欲汗而不得汗，出现了发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧。我们要把这5点当作麻黄汤证绝对的典型的标准，意思是见到这5个症状，越多越好，诊断为麻黄汤证肯定无疑。