第8讲：
桂枝汤方证（中）

麻黄汤和桂枝汤是太阳病的基本方证。太阳病分为伤寒和中风，也就是麻黄汤证和桂枝汤证。桂枝汤证的常见特点就是发热、恶风、有汗出、脉浮缓。而与此对应的麻黄汤证的常见特点是发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧。

上述症状特点，也可以说是诊断要点。其中麻黄汤、桂枝汤最大的鉴别点在于有无汗出，有汗是桂枝汤、无汗是麻黄汤。因为无汗，津液相对充足，所以身疼痛、脉浮紧，因为有汗，津液有所丢失，所以脉浮缓或浮弱，身疼痛症状不明显，所以在桂枝汤条文中只有一个头痛的描述，并无其他身疼痛的症状。

95.太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。

太阳病主要分为两大类型，麻黄汤证和桂枝汤证，有汗用桂枝汤类方，无汗用麻黄汤类方。第95条，张仲景说这是太阳病，具体症状为发热、汗出，所以我们就直接确定了这是桂枝汤方证。至于后面的“此为荣弱卫强，故使汗出”都是病机解释，并不重要。第53条说“荣行脉中，卫行脉外”，荣弱卫强，荣弱就是津血不足，荣卫不和，用桂枝汤微微发汗，使荣卫和则愈。

荣卫不和是一种理论解释，我们可以不用管，因为经方更多的时候，是观其脉证，知犯何逆，随证治之。还是通过具体的四诊症状来判断出六经和方证。有是证用是方。

42.太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

《伤寒论》里边有表证，也有外证的描述，也有内、外的说法。我们拓展一下关于表证和外证。

论中对于表证的描述，具体有：表证仍在、病在表、表未解也、欲攻其表、表里俱虚、阳气怫郁在表、汗出表和故也、表解而不了了者、须表里实、表虚里实、表里俱热、其表不解、无表证者、仍在表也、无表里证、表证仍在、当先解表、解表宜桂枝汤、伤寒表不解、不可攻表、急当救表、救表宜桂枝汤、表热里寒、乃攻其表、攻表宜桂枝汤、无表证、表里不解者、有表里证、表解者乃可攻之、表解里未和也。

论中对于外证的描述，具体有：外证未解、欲解外者、浮为在外、当须解外则愈、当消息和解其外、此外欲解、其外不解者、当先解其外、外解已、外证未解、欲解外者、以内外俱虚故也、内寒外热、里寒外热、外证未除、其人外气怫郁、外已解也、外不解、先宜服小柴胡汤以解外、外证未去者、不得复有外证、此为半在里半在外也。

太阳病的病位在表，属于表证。第42条、44条都有外证未解。我们会发现在《伤寒论》里边，病位分为表、里、半表半里。所以我们说表证、里证、半表半里证。这里的外证其实就是表证的意思。表和里对应，内和外对应。表和外是一个意思，里和内是一个意思，所以在第148条有“半在里半在外”的说法，就是半在里半在表，所以半表半里出自第148条。

有表证（外证）就需要解表，解表就是汗法。所以第42条说，太阳病，外证未解，治法是当以汗解。而太阳病里面，发汗解表的方剂主要分为麻黄汤和桂枝汤两大类型，具体如何辨是麻黄汤证还是桂枝汤证？就需要牢牢掌握二者的鉴别点，就是在太阳病的基础上，无汗用麻黄汤、有汗用桂枝汤。第42条虽然没有提有无汗出，但是提到了“脉浮弱者”。无汗的时候津液相对充足，正气充足，正邪交争有力，所以恶寒、身疼痛、脉浮紧。有汗的时候津液相对不足，所以脉浮缓或浮弱。通过这里的脉浮弱，我们能够反推出来其实是有汗的，脉浮弱是因为汗出导致津液有所丢失，所以本条是桂枝汤方证而不是麻黄汤方证。用桂枝汤微微发汗而不伤人体的津液。

44.太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。

第44条也是一样的，太阳病，外证未解，也就是表证存在，有表就需要解表。下法是针对里证的，所以外证未解不可下也，下之为逆。仍然需要解表，也就是解外。太阳病的解表，无非是麻黄或者桂枝类方。需要通过有汗无汗或者脉浮紧、脉浮弱判断。根据仲景说宜桂枝汤来推测，可能同时伴有汗出或脉浮弱。可以和第42条结合起来看。假如44条脉不弱，而是恶寒、脉浮紧，麻黄汤照样可以给服。

45.太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

太阳病病位在表，应该发汗，但是发汗之后不解。自仲景起才有半表半里的病位概念。在仲景之前，古人认为病位只有表里，发汗就能解决表证的问题。通过“先发汗不解”，所以古人认为病位不在表，不在表就在里，所以给予里证的治法就是下法。这就是“先发汗不解，而复下之”的逻辑。

六经来自八纲。辨六经的本质就是辨病位的表、里、半表半里，辨病性的阴阳，具体为寒热、虚实。通过四诊达到辨六经，舌脉也是为辨六经服务的。脉诊如何确定六经呢？重点有三句话，大家牢牢记住。脉浮沉定表里，脉迟数定寒热，脉沉取有力无力定虚实。本条的脉浮，说明病位在表，是表证。表证不能给予下法。所以本条说“浮为在外，而反下之，故令不愈”。怎么办呢？既然脉浮，故在外，当须解外则愈。也就是给予解表的汗法即可。下一步，继续辨方证，是麻黄汤还是桂枝汤方证？因为先发过汗，然后又复下之，损伤了津液正气，是相对虚损的状态，所以不用麻黄汤而用桂枝汤。

57.伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

一般表证的时候，通过发汗都能解决问题，部分情况下，发汗后表证也缓解了，过了半日，复烦。这里是脉浮数，没有提脉浮紧还是脉浮缓，也没有提此时有汗还是无汗，确定不了是麻黄汤还是桂枝汤。最起码没有明显的麻黄汤证。那就根据下面的一条原则：已发汗后，不用麻黄。因为发汗后津液已伤。不论是经方的重阳，还是温病的重阴思想，关注的都是津液。但这句话也不是绝对的。经常有人问我，服完麻黄汤后，发过汗了，还能继续用麻黄汤吗？要看情况，比如服麻黄汤后，也出汗了，症状缓解了，但麻黄汤证依然存在，表现为无汗、脉浮紧，仍然需要继续给予麻黄汤，因为我们是辨证论治的，有是证用是方。但麻黄汤的剂量需要减量，同时一定注意见汗止后服、不能过汗大汗。

234.阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

276.太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

这两条一个冠名阳明病，一个冠名太阴病，我们还要把它当作一个具体的病例。第234条的症状是脉迟、汗出多、微恶寒。单纯看这三个症状，可以见于太阴病。太阴病里虚寒，也就是阳虚，可以表现为脉迟，脉迟数定寒热，脉数为热，脉迟为寒。同时阳虚不能固摄津液，表现为体表自汗。阳虚的时候自然就会有恶寒的表现，汗出之后会更加明显。所以脉迟、汗出多、微恶寒，可以见于太阴病。

但是本条冠名的是阳明病。可能是这个患者有一些阳明病的表现，阳明病是里实热证，脉沉数有力才对，阳明病热盛，可以逼迫津液外泄表现为汗出多、微恶寒，比如第169条“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”。但根据本条的脉迟，就知道这不是一个真正的阳明病。仲景认为这是表未解，也就是表证。但是上述三个症状对表证的诊断依据不足，应该还存在其他症状表现才能确定。关键看下面，仲景认为这是表未解。那有表就解表，解表就是发汗。本条有汗出，同时脉迟，说明津液虚损不足，那就是桂枝汤证，所以仲景给予桂枝汤。可见仲景的临床思路很清晰，先辨认出这是表证，表证的治法是固定且唯一的，就是发汗，然后再辨是麻黄汤证还是桂枝汤证。若脉迟或弱明显，也可以再加附子，即桂枝加附子汤。

第276条冠名太阴病，只有一个脉浮的症状，给予的治疗是可发汗、宜桂枝汤，说明仲景认为本条是表证，且津液不足，因此推测来看，应该存在汗出或脉浮缓或脉浮弱的情况。而本条冠名为太阴病，说明可能存在太阴病的下利的情况。也就是太阴病基础上，表证未解，因津液不足，所以用桂枝汤。符合桂枝汤的方证特点。

大家注意，在《伤寒论》中，表里合病，常见太阳阳明合病和太阳太阴合病。其中太阳阳明合病的治疗有两种情况，第一种是先解表，表解之后再治里，先表后里；第2种是表里双解；而太阳太阴合病在上述2种治疗策略基础上，还有第3种特殊情况，那就是里证急迫明显的时候，可以先里后表。

无论是阳明病还是太阴病，只要有表，那就可以先表后里或表里双解。第234、276条其实讲述的主要还是治疗策略问题，先解表，表解再治里。麻黄汤和桂枝汤鉴别的关键点在于无汗、有汗，本质上也是津液虚不虚的问题。234条的脉迟、276条的太阴病，说明津液不足，所以解表用桂枝汤，不用麻黄汤。

桂枝汤证的诊断要点就是桂枝汤证的常见症状表现，需要和麻黄汤证对应来看，本节课开篇的表（太阳病麻黄汤、桂枝汤鉴别）的症状，需要大家牢记。另外根据病机来诊断，只要是太阳病，津液不足，就是桂枝汤证。需要注意，津液不足常常表现为汗出，所以太阳病+汗出=桂枝汤，太阳病+无汗=麻黄汤。当然津液不足也可以表现为脉浮缓、浮弱。或者本身津液不足（太阴病）基础上的太阳病。都是桂枝汤证。 3gdvpL6+wnUrdr4ITZCDPmrrV3sHm9FXupxtUL4NqhxpD0bxQZbFfR4l0rQCHrEX