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我们上节课讲了太阳病的两大类型，伤寒和中风，本质就是太阳病的麻黄汤证和桂枝汤证。今天我们继续讲桂枝汤。
15.太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不得与之。
本条冠名为太阳病，我们首先想到太阳病的提纲条文，脑海中要浮现出太阳病的常见症状表现，太阳病的本质是病位在表的阳证。因为病位在表，所以治法是解表发汗，就是汗法。下法是针对里证的。太阳病给予下法的治疗是错误的，表证只能解表，不能给予下法，所以本条的太阳病，下之后，是错误的治法。
表证的症状，除了发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧以外，还有个非典型症状，就是呕。比如第3条的“必恶寒，体痛，呕逆”，第12条的“鼻鸣干呕”。表证的本质是正邪交争于体表，人体欲汗出而不能汗出的状态，所以表证的时候人体气机有向上向外的趋势，肺气上冲可有咳喘、胃气上冲可有呕逆。表证需要用药物帮助机体达到发汗。给予下法是错误的，违背了让邪气从表解的趋势。
关于气上冲，患者会觉得有一股气从腹部向上攻冲的感觉，是一种自我感觉，《伤寒论》对气上冲的描述其实不少，如67条“伤寒若吐、若下后，心下逆满， 气上冲胸 ”。117条的“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。 气从少腹上冲心者 ”。166条“ 气上冲喉咽 ，不得息者”。包括奔豚病的“ 从少腹起，上冲咽喉 ，发作欲死”。“ 奔豚气上冲胸 ”等。
气上冲我们知道也是一种气机向上，结合前面对呕的病机解释，说明人体气机向上向外的趋势仍然存在，说明仍有从表解的可能。表证虽然给予错误的下法，气上冲，说明仍然存在从表解的可能，所以仲景说可与桂枝汤。为什么不给麻黄汤呢？因为汗、吐、下三法都会伤人的津液，本条的“太阳病下之后”，太阳病给予错误下法治疗，人体津液损伤不足，所以给予解表发汗而不伤津液的桂枝汤，而不是麻黄汤。因为桂枝汤里面除了桂枝、生姜解表发汗，还有芍药、甘草、大枣养津液。
若不上冲者，不得与之。有气上冲，可与桂枝汤，若不上冲，说明人体没有气机向上向外的趋势，说明没有从表解的存在。也就是说下法导致了邪入于里或半表半里。没有表证，自然不能用桂枝汤解表了。因此大家一定要牢记，三个病位的治疗原则一定不能出错，有表解表不能治里，里证没表就不能解表。
条文里面提到“方用前法”。就是前面第12条桂枝汤方后注里面提到的服药方法。今天详细说一下。桂枝汤的目的是为了发汗，而桂枝汤的发汗力度比较弱，所以需要加上一些辅助的办法达到汗出。比如我们自己感冒发热，为了出汗，我们都采用过一些方法，比如趁热服药，服药后穿得暖暖的，或者盖被子休息，再喝点热水，目的都是为了汗出。仲景在12条方后注里面提到“啜热稀粥一升余”“温覆令一时许”，目的是为了“以助药力”，达到“遍身
微似有汗者益佳”的发汗解表目的；“若不汗更服”“若汗不出，乃服至二三剂”，都在强调服药之后务必见汗，更服的目的是为了达到汗出。
啜热稀粥一升余，热稀粥一升里面最主要的成分是热水，一方面借助热粥、热水的阳热之气提供热量，同时借助热粥、热水提供作汗之源，以达到辅助汗出的目的。五苓散也有“多饮暖水，汗出愈”的描述。多饮暖水的作用类似于啜热稀粥。啜热稀粥、多饮暖水的目的皆在于增强发汗之力。临床中如果没有条件啜粥的时候，往往嘱咐患者多饮热水。温覆目的在于提供一个相对温暖的环境，血得温则行，得寒则凝，在温暖环境下，容易鼓舞正气与邪相争，从而更好地达到汗出效果。温覆令一时许，以达到遍身
微似有汗者益佳的目的。在第276条桂枝汤方后注更是明确指出“温覆取汗”。
仲景写《伤寒论》的时候，用的是竹简，把竹简卷起来，所以叫卷。写字不容易，在桂枝汤方后注，不厌其烦地详细描述服法，从而可见服法的重要性，而这恰恰是大家容易忽略的地方。从桂枝汤方后注，仲景明确指出了临床常用的辅汗法，如：啜热稀粥一升余、温覆令一时许、若不汗更服。同时在其他具有解表作用的方剂方后注中，也有详细描述。已故的河北省国医大师李士懋教授将啜粥、温覆、连服归纳为辅汗三法。麻黄汤第35条方后注说“覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息”。麻黄汤发汗力量比桂枝汤强，依然要覆取温覆的辅汗法。因此，凡是在表证的治疗中，需要解表发汗的治法，都可以合入辅汗法，以达到更好地解表发汗的治疗目的。
16.太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。
太阳病三日，经过汗吐下、温针各种办法治疗，导致表证误治，出现了变证、坏证，仲景说此为坏病，已经不是表证了，自然不能用桂枝汤治疗了。怎么办呢？就像我们遇到一个新的疾病，没有见过，比如新型冠状病毒，怎么办呢？还是那句话，辨证论治是中医的灵魂与精髓，观其脉证，知犯何逆，随证治之。就是辨证论治的意思。麻黄汤、桂枝汤解表，麻黄汤针对的是太阳病表实，所以脉浮紧、无汗，而桂枝汤是太阳病相对表虚，所以是脉浮缓或浮弱、有汗出。这里的“若其人脉浮紧，发热汗不出者”，明显是麻黄汤证，不是桂枝汤证，所以不可与之（桂枝汤）。表证需要解表，但需要辨别是麻黄汤证还是桂枝汤证，不能用错。这就是胡希恕先生提出来的先辨六经、继辨方证的思路。至于这里的“桂枝本为解肌”，只是解释桂枝汤证的特点，就是发热、恶风、有汗出、脉浮缓。若麻黄汤的发热、恶寒、无汗、脉浮紧，就是解表。
54.病人脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。
在我们看来病位只有表证、里证、半表半里证，其中里证、半表半里证相对于于表证而言，都是里的范畴。病人脏无他病，说明里部没有问题，病不在里就在表，说明是个表证。具体症状表现为“发热、自汗出”，前面提到，太阳病的两大类型，就是有汗的桂枝汤和无汗的麻黄汤。这里的有汗出，就是桂枝汤方证。所以“先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。这样来理解，就会觉得很简单。而本条也可以看作仲景临床的一个医案，通过这个医案来揣摩仲景的临床思路，就是先辨病位，通过“不在里”的论述，说明在表，表证见到“自汗出”，说明不是麻黄汤类方，而是桂枝汤类方。所以给予桂枝汤治疗。至于“此卫气不和也”，是为了解释发热、自汗出的病机，并不重要。
53.病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。
本条可以和上条一起来看，还是把本条看作一个医案，一个患者，病常自汗出，没有其他里证问题，因为汗出是体表的问题，所以是表证，表证的时候要看有汗还是无汗，有汗桂枝，无汗麻黄，所以这是个桂枝汤方证，宜桂枝汤。至于条文中一大段的关于荣气、卫气的解释，其实不重要。重要的是掌握仲景怎么辨出这是桂枝汤证。
小结一下。有些条文可以看作是仲景的医案，通过仲景的医案来学习掌握仲景的临床思维。归根结底还是辨病位、辨病性。病位是表证、里证、半表半里证。每一个病位的治法都是固定的，不能出错。表证只能解表，不能给予攻下等里证的治法。有表解表，没表不能解表。其中表证太阳病的时候，重点关注有汗还是无汗，也是鉴别桂枝汤、麻黄汤方证的关键点。