类风湿关节炎（黄芪、桂枝芍药知母汤）

1.大家好，今天跟大家交流一个类风湿关节炎的病例。这个病人2004年就一直找我看病至今，上一诊在春节前用的是李可老中医的大乌头汤，这个方在李老的书上都有记载。这么多年这个病人的治疗是不可能一个方吃到底的，2006年这个病人当时用的方药是黄芪和细辛，黄芪最大用到500g，细辛最大用到120g。李可老中医走出的这条医路，我们的体会是需要结合年运来治，就是“年之所加，气之盛衰，虚实之所起”。

2.这一诊用了桂枝芍药知母汤，也是缘于春节前后她的身体情况的变化，具体的病史是春节期间随着天气转冷她的四肢关节较痛，双腿发紧，下肢难以屈伸，脚无力，精神稍疲乏，二便可。因为疫情她没有来就诊，是在微信咨询我的一个徒弟，当时想到这么多年的一个治疗过程，加上到了2月24日，在广州春天的这种气息已经是一种往上升发的状态，这个时候就开了小剂量的桂枝芍药知母汤的加味，桂枝5g，赤白芍各15g，知母10g，麻黄3g，蒸附片15g，炙甘草5g，白术10g，生姜10g，防风5g，生大黄1g，生地黄15g。病人一直吃药到昨天回来复诊，药后下肢发紧感明显缓解，四肢关节疼痛明显缓解，站立时间较前持久，精神好转，疲劳减轻，胃纳佳，眠佳，稍口干，大便成形，每日2解，舌偏淡苔少，脉细缓。昨天调整的方药为蒸附片增至30g，生大黄换成了酒大黄3g，生地黄增至30g。前几天我们交流了生地和附子的方在临床的应用，也交流了治疗痛风先从少阳阳明转为三阴的寒湿寒毒，其实桂枝芍药知母汤也可以治痛风的。

3.变通大乌头汤重用黄芪，我们总结出了18字的功效：运大气、定中轴、健中气、充里气、实肉气、厚土气。大乌头汤重用黄芪运大气进去后推动身体里面所有的六气，我们常理解的气是推动血的，但是重剂使用黄芪就相当于定海神针，如同我们种地翻土的那种力。所以这种药吃了之后，在春天升发的时候病人感觉症状加重了，这个时候要疏导。但是元阳不足、血脉寒凝是这些病人的共性，所以这一诊用了桂枝芍药知母汤，并开了阳明伏热的气孔。桂枝芍药知母汤里有知母，知母这个药作用于阳明界面，但是它作用的界面相对而言较石膏更深，所以酸枣仁汤用了知母。大黄小剂量的使用是源于类风湿性关节炎肿大的关节里面是有阳明伏热的，但是共性是三阴本气不足的，所以这个时候这种伏热你要转每个点六合的升降出入，需要给阳明伏热一个气孔，即给邪以出路，但不能大剂量，因为这样会伤了三阴的本气。

4.关于生地，之前交流了生地和附子，源于水寒逼火到了阳明界面，火导致阳明界面液津血的耗损，（进一步）导致阳明本体不足，要加强液津血的化生才能对治阳明的邪热，所以选用生地。这个病人就是这样的思路。

5.防风、麻黄、桂枝。在《伤寒论》的体系里面，桂枝汤是用于厥阴风木起步的；防风是对治风邪陷到了一脏五腑至阴土里，在表的湿和风掉在土里面郁而化热化火。关于麻黄，麻杏石甘汤是有汗出的，阳和汤也用麻黄，所以我们不是以有汗无汗去判断是否用麻黄的。麻黄重在宣通腠理，麻黄汤可以发散在毛皮里面阳气的郁结，毛孔一开，汗一出，高热就退了。曹颖甫老先生认为它能发越血分的郁热。所以《伤寒论》原文中有“衄乃解”，一出血这个风寒邪就解了（《伤寒论》第46条曰：“太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”）。其他药在前面的交流中已经讲过。小方取得了比较好的疗效，今天的交流想让大家知道，中医的治疗重在当下对每一个病人的辨证施治，没有一个死的方法是说哪个方对治哪个病的，今天的交流就到这里，谢谢大家！

理：

1.元阳不足、经脉凝滞是根本病机。

2.伏寒与在深在里在内的阳明伏热、本体液津血化生不足三者相互影响。

法：温益元阳，托透伏邪，增强阳明本体液津血的化生。

方：桂枝芍药知母汤加味。

药：桂枝5g，知母10g，赤白芍各15g，麻黄3g，制附子15g，炙甘草5g，白术10g，生姜10g，防风5g，大黄1g，生地黄15g。

用法：每日1剂，加水1300mL，一直文火煮2小时，煮取150mL，分两次服。

复诊调整方药：桂枝5g，知母10g，赤白芍各15g，麻黄3g，蒸附片30g，炙甘草5g白术10g，防风5g，生姜10g，生地黄30g，酒大黄3g。

用法：每日1剂，加水1300mL，一直文火煮两小时，煮取150mL，分两次服。