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患者：男性，56岁，汉族，已婚，江西吉安泰和县人，农民。
入院时间：2018年8月30日。
主诉：腹痛腹胀10d。
现病史：患者10d前无明显诱因出现腹胀、腹痛，以右侧腹部为主，疼痛程度轻，无向他处放射，与进食、体位无相关，排便后无缓解，其余无特殊不适。我院门诊心电图：①窦性心动过缓；②大致正常心电图。2018年8月29日全腹部（上中下腹）（平扫+增强）：网膜小结节状增厚，腹盆腔积液。
既往史：既往无特殊。
个人史：否认肝炎结核或其他传病史，否认过敏史，否认饮酒史、滥用药物史；否认其他手术史，否认输血史。
家族史：否认高血压、糖尿病、慢性肾病等，家族中无类似疾病患者。
T 36.7℃，P 71次/min，R 20次/min，BP 128/71mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，双肺未闻及啰音；心率71次/min，律齐，未闻及杂音。腹膨隆，软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，叩诊移动性浊音阳性，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢肌力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
2018年8月30日：血生化，白蛋白39.8g/L，总胆红素4.8μmol/L，直接胆红素0.8μmol/L，丙氨酸转氨酶17U/L，天冬氨酸转氨酶18U/L，淀粉酶56U/L。
2018年8月31日：凝血五项检查［血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplatin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、D-二聚体（D-Dimer，D-D）、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）］，纤维蛋白原（Clauss法）4.10g/L，D-二聚体（定量试验）4.20mg/LFEU；血常规，白细胞计数8.23×10 9 /L，红细胞计数5.07×10 12 /L，血红蛋白155g/L，血小板计数371×10 9 /L，中性粒细胞计数5.95×10 9 /L，中性粒细胞百分比72.2%；尿常规、粪常规正常。ABO血型鉴定：O，RH血型阳性（+）；人免疫缺陷病毒抗体测定、丙型肝炎（丙肝）抗原阴性；甲状腺功能正常；肿瘤标志物：糖类抗原15-3 42.73U/mL，糖类抗原12-5 705.10U/mL；ESR未见异常。
2018年9月1日：乙肝五项定量+丙肝抗体+梅毒抗体：乙肝表面抗原定量104.690IU/mL，乙肝表面抗体定量0.690mIU/mL，乙肝e抗原0.064PEIU/mL，抗丙型肝炎病毒抗体0.070S/CO，抗梅毒螺旋体特异抗体0.060S/CO，乙肝e抗体0.010S/CO，乙肝核心抗体11.230S/CO。
2018年9月4日，乙型肝炎DNA测定（传染科），乙肝病毒DNA荧光定量阴性（-）。X线胸片示：心肺膈未见明显异常。结肠镜检查：结肠黑变病；胃镜检查：非萎缩性胃炎。
2018年9月5日：抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）测定，13.14RU/mL，类风湿因子：抗链球菌溶血素054.60IU/mL，类风湿因子40.80IU/mL，CPR 13.90mg/L；抗双链DNA抗体筛查、抗核抗体（ANA）谱3～14项（印迹法），ANA筛查、TORCH检查［指一组病原体检查：TO即刚地弓形虫（toxopasma，TOX）；R即风疹病毒（rubella virus，RV），C即巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV），H即单纯疱疹病毒，（herpessimplx virus，HSV）］、抗中性粒细胞胞质抗体测定阴性。
中年男性患者，因“腹痛腹胀10d”入院，既往无肺结核病史，实验室检查示肝肾功能、血常规、自身免疫相关抗体等均未见明显异常，乙肝五项提示“小三阳”，肿瘤标志物提示CA153、CA125较高；X线胸片、心电图未见异常；内镜检查：胃镜、肠镜均未见明显异常。全腹部CT示网膜小结节状增厚，腹盆腔积液。
患者以腹胀、腹痛入院，腹胀为主，查体叩诊移动性浊音阳性，CT亦提示腹盆腔积液，考虑腹水待查。入院后常规检查均未能明确提示病因，可排除低蛋白血症所致腹水，结合胃肠镜检查可基本排除胃肠道肿瘤，风湿四项、自身免疫相关抗体检查亦暂不支持结缔组织疾病。患者既往无肺结核病史，T-SPOT阴性，且无结核中毒症状如低热、盗汗等，尚难明确是否为结核性腹膜炎，是否腹腔内其他组织器官恶性肿瘤导致的腹水，仍需后续检查。
腹水：结核性腹膜炎？恶性腹水？
B超引导下行腹腔穿刺。2018年9月4日，腹水生化：总蛋白60.0g/L，白蛋白33.1g/L，球蛋白26.9g/L，白球比例1.23，葡萄糖5.31mmol/L，乳酸脱氢酶18U/L，腺苷酸脱氨酶36U/L；腹水常规：颜色淡红，浊度微浑，无凝块，李凡他试验（+），有核细胞总数2 000个/μL，中性分叶核粒细胞10，淋巴细胞90%；腹水抗酸染色（-）；腹水肿瘤标志物：CA153 55.62U/mL，CA125 1 054.0U/mL；腹水染色体细胞学检查：染色体细胞学（-），常规细胞学（-），腹水中未见恶性肿瘤细胞。2018年9月5日行腹腔镜气泵辅助下经脐胃镜腹腔探查，壁腹膜、大网膜均可见大量粟粒样结节（图8-1），予腹膜活检。术后病理回报：（腹膜）肉芽肿性炎，抗酸染色可见分枝杆菌（图8-2）。特殊染色示：抗酸染色（+）；过碘酸雪夫染色（periodic acid Schiff stain，PAS）（-）；六胺银染色（-）。
图8-1 腹腔镜气泵辅助下经脐胃镜腹腔探查+腹膜活检术，壁腹膜、肝脏表面均可见大量粟粒样结节
图8-2 （腹膜）肉芽肿性炎，抗酸染色可见分枝杆菌（50×）
A、B.HE染色；C.抗酸染色。
临床工作中，很多腹水患者在进行了B超、CT、胃镜、肠镜、肿瘤标记物、腹水细胞学检查，甚至全身PET等一系列辅助检查后，仍找不到病因；或虽高度怀疑某种疾病，且有某种非特异性指标的升高，但终因找不到明确的证据而无法确诊。该例患者抽血常规检查后，基本排除低蛋白血症、肝硬化腹水、结缔组织病等，遂行腹腔穿刺，取腹水行相关检查，常规、生化提示为渗出液，细胞数以淋巴细胞为主支持结核的诊断，腺苷脱氨酶、抗酸染色却又表现为非结核的征象；肿瘤标志物虽高，腹水染色体细胞学却未见恶性肿瘤细胞。至此，仍无法明确腹水的确切病因。遂考虑行腹腔探查。截至目前，有单孔腹腔镜探查、经胃经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）、经脐胃镜腹腔探查3种腹腔镜探查方法。单孔腹腔镜虽只有一个切口，但直径明显大于常规腹腔镜，硬质镜身，无法弯曲，加之器械本身的长度有限，操作难度较常规腹腔镜手术难度大，单孔条件下腹腔镜和各种器械几乎平行；经胃NOTES建立手术通路技术难度高，操作复杂，花费时间长，还可能导致胃壁穿刺损伤壁外器官、胃壁出血，经胃途径NOTES器械都是借用经内镜逆行性胰胆管造影术（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）器械，还没有专门的器械，存在较高的不确定性，经胃途径NOTES闭合胃部切口使用金属止血夹，技术难度相对较高，操作时间长，闭合有一定失败率，另外还存在感染问题；经脐胃镜腹腔探查，最早在2007年5月21日，由上海同济大学附属东方医院朱江帆等首先提出了经脐入路内镜手术（transumbilical endoscopic surgery，TUES）的概念，其用软性内镜完成第一例经脐入路内镜手术，为1例肝囊肿患者进行了经脐入路囊肿开窗引流术，将软性内镜经脐部套管置人腹腔，用内镜器械进行了肝囊肿开窗引流。该项技术采用软式内镜（主要指胃镜），柔软、灵活，有足够的长度，自带光源，自带吸引，直视内镜，不易损伤腹腔组织，活检方便，可经活检孔行相关治疗，可全程拍照和录像。对患者而言，单个脐部切口，愈合后瘢痕不明显，更微创、更美容，术后疼痛轻，恢复快，缩短住院时间，操作时间短，内环境干扰小，术后无明显并发症。经与患者及其家属沟通后，选择经脐胃镜腹腔探查，并取得组织行病理检查，最终明确了诊断。
结核性腹膜炎、恶性腹水。
结核性腹膜炎。
异烟肼片0.3g 1次/d，利福平胶囊0.45g 1次/d，吡嗪酰胺片0.5g 3次/d，盐酸乙胺丁醇片0.75g 1次/d。上述药物口服2个月后，改为异烟肼片0.3g，1次/d，利福平胶囊0.45g 1次/d，两种药物继续口服6个月。同时口服护肝药。
抗结核治疗8周后，复查血常规、肝肾功能无明显异常，复查腹部B超见极少量腹水。