一、病例介绍

1.患者基本情况

患者：男性，18岁，学生，因腹胀、食欲缺乏2个月余，发现肝功能异常3d。

入院时间：2014年9月。

现病史：患者近2个月余感间断上腹部饱胀，食欲较前减退，无其他明显不适。入院前3d前在外院查肝功能不良，碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，GGT）及天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）升高，肝脏B超提示“肝脏实质弥漫性病变，肝右叶多发低回声灶”，遂收住院。

既往史：无特殊，无饮酒史，无特殊用药史，无血吸虫疫区接触史。

家族史：无特殊，父母非近亲结婚，无同胞兄弟姐妹。

2.入院查体

消瘦面容，神志清楚；巩膜无明显黄染；全身浅表淋巴结无肿大；未见肝掌及蜘蛛痣；双侧瞳孔对光反射灵敏；心、肺体检无明显阳性体征；腹肌软，肝肋下4横指，无压痛，移动性浊音（-）；双下肢无水肿。

3.入院辅助检查

实验室检查：血、尿、粪常规，凝血功能均正常；血脂、血糖正常；肝功能，总胆红素（total bilirubin，TBIL）31.4μmol/L，直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）9.3μmol/L，ALT 58U/L，AST 43U/L，ALP 299U/L，GGT 254U/L。为明确肝功能不良原因，行甲、乙、丙、戊肝病毒学指标检查及EB病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒检查等，均为阴性；免疫学相关可提取性核抗原（extractable nuclear antigen，ENA）全套、免疫球蛋白+补体、肝病相关抗体均为阴性；常见代谢性肝病指标血清铁、铁蛋白、铜蓝蛋白均正常、K-F环阴性。

影像学检查：腹部B超示肝上界在第6肋间，肋下6.7cm，肝实质回声明显增粗增强，分布不均匀，肝右膈下段可见多个低回声结节，门静脉主干1.0cm，脾脏大小及回声未见异常；肝脏增强CT示肝脏体积增大，边缘光整，肝右后叶下段内可见点状致密影，增强肝实质内未见明显异常强化灶（图6-1）；肝胆磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）增强+磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）示肝脏体积增大，肝左右叶见弥漫小点状稍长T ₂ 长T ₁ 信号影，直径1～3mm，增强示肝实质内见弥漫斑点状无强化区，较大病灶边缘少许轻度环状强化，考虑为弥漫性肝实质病变；MRCP示肝内外胆管及主胰管未见扩张（图6-2）。

4.初步诊断思维过程

通过以上病史及检查结果难以明确病因，遂行肝脏穿刺活检，采用16G肝穿刺活检枪穿刺得到2条肝组织，行病理学检查。病理结果：送检肝穿刺标本镜下见肝细胞水肿变性及部分嗜酸性病变，可见点状坏死，汇管区及肝细胞索间有少量淋巴细胞浸润，其余未见特殊。经给予护肝、降酶等治疗后，复查肝功能，无明显好转（表6-1）。根据以上病史及检查结果：诊断考虑代谢性肝病？由此，建议患者进一步行肝脏病理会诊及遗传代谢性肝病相关检查，但患者家属未继续就诊，要求出院。

5.病情发展

3年后2017年4月患者因“发作性意识障碍伴不自主活动半年，加重5d”于我院神经内科住院治疗。患者近半年间断出现意识模糊，伴四肢不自主运动，吐涎，发作性意识障碍，醒后对发作过程无记忆，四肢抽动每次发作5～10h，不伴双眼上翻、口吐白沫等。曾于2017年1月在我院神经内科门诊就诊，行24h视频脑电图监测未见癫痫波发放，头颅MRI平扫+增强未见明显异常。给予口服卡马西平片（1片，3次/d）治疗，症状无减轻，家属诉有加重趋势。近半月来，患者发作较前频繁，入院5d前再次出现意识模糊、呼之不应，反复四肢不自主挥动，在当地医院治疗，给予输注葡萄糖、肌注地西泮（安定）、苯巴比妥（鲁米那）后患者出现昏迷，遂至我院就诊。患者自2014年就诊后2年余未行特殊治疗。

6.再次入院体检

消瘦面容，神志模糊，精神差，呼之可应，计算力、定向力欠佳，不能正确回答问题；双侧瞳孔对光反射灵敏；心、肺体检无明显阳性体征；腹肌软，肝肋下3横指；双下肢无水肿。

7.入院辅助检查（第二次于神经内科）

常规检查：血常规Hb 108g/L，尿、大便常规、凝血功能均正常，血脂、血糖正常，肝功能TBIL 9.0μmol/L，DBIL 3.4μmol/L，ALT 280U/L，AST 111U/L，ALP 172U/L，GGT 431U/L（病程中肝功能总体变化见表6-2）。ESR、CRP正常。血氨398μmol/L（参考值范围9～30μmol/L）。

腰椎穿刺脑脊液检查：脑脊液常规，无色，透明，葡萄糖（+），蛋白定性试验（-），细胞总数45×10 ⁶ /L，白细胞总数10×10 ⁶ /L；脑脊液生化，AST、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）、蛋白、糖均在正常值范围；氯化物112.3mmol/L（参考值范围118～132mmol/L）；脑脊液涂片未找到新型隐球菌。

8.后续转科治疗及病情发展

在排除神经系统原发疾病后，患者转入消化内科进一步诊治，转科后患者仍有间断反复精神行为异常，并短暂意识不清。查体：消瘦面容，神情淡漠，精神差，能正确回答问题，双侧瞳孔对光反射灵敏，腹肌软，肝肋下3横指，双下肢不肿。完善相关检查肝炎病毒学指标检查均为阴性；免疫学指标ENA全套、免疫球蛋白+补体、肝病相关抗体均为阴性；血清铁、铁蛋白、铜蓝蛋白均正常、K-F环阴性。肝胆增强MRI+MRCP示肝脏体积增大，肝内散在分布小点状长T ₁ 稍长T ₂ 信号影，直径1～3mm，增强示病灶未见异常强化，对比前片（2011年结果）肝脏内弥漫性异常信号影较前数目明显减少，肝实质信号普遍性较前次增高；MRCP示肝内外胆管及主胰管未见扩张（图6-3）。门静脉CT造影：门静脉、肝静脉未见明显异常，门静脉主干1.2cm；下腔静脉通畅，肠系膜上静脉未见明显异常。心脏B超：未见异常。胃镜检查：未见明显异常，无食管胃底静脉曲张表现。给予护肝、降氨、醒脑治疗及对症支持治疗，肝功能改善不明显。

9.最终诊断思维过程

基于上述情况，诊断考虑为高氨血症：代谢性肝病。诊断依据：年轻男性患者，长期消瘦，进行性发展，出现反复意识障碍；追问病史，患者自幼饮食喜食肉食、花生，厌食甜食；多次血液检查提示肝功能异常，血氨升高，伴发精神行为异常，镇静剂可诱发病情加重。

建议患者再次行肝脏病理学检查，家属拒绝。2014年肝脏病理穿刺结果重新阅片会诊病理诊断：（肝穿标本）轻度肝脂肪变（混合性），伴纤维化S2（图6-4）；肝脏组织：铁染色（-）、免疫组化染色HBsAg（-）、HBcAg（-）、HCV（-）、巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）（-）、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）（-）。部分肝细胞肿大，呈小泡或大泡性脂肪变，可见网格状窦周纤维化。

进一步行氨基酸检测及基因检查，明确诊断Citrin缺陷病：成人Ⅱ型瓜氨酸血症。后长期给予患者丙酮酸钠口服治疗，间断口服门冬氨酸鸟氨酸（瑞甘），同时辅以低碳水化合物饮食，患者目前一般情况良好。

10.后续随访

随访近2年，患者一般情况可，未再发作意识不清，肝功能正常。