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患者：女性，45岁，汉族，已婚，山东省东营市广饶县人，公司职员。
入院时间：2018年7月27日。
主述：左下腹痛20d，呕吐12d。
现病史：患者20d前进食夹生豆角后出现左下腹疼痛不适，呈间歇性隐痛，阵发性加重，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无发热，于当地诊所给予“左氧氟沙星0.4g，1次/d，静脉滴注及补液”治疗5d后，疼痛较前缓解。12d前患者出现恶心、食欲减退，进食、饮水后数分钟呕吐胃内容物，4～6次/d，量少，非喷射性，无呕血及隔夜宿食，伴上腹饱胀，呕吐后有所减轻，粪便干燥，2～3d 1次，排气少，无发热、寒战，无头痛、头晕、耳鸣，无视物模糊及旋转，就诊于当地县医院消化科门诊。完善血常规示血红蛋白99.4g/L；尿常规：尿蛋白（+），尿酮体（+）；CRP 2.4mg/L；肝功能+肾功能+血钾、钠、氯：正常；肿瘤指标［癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、癌抗原125（cancer antigen 125，CA125）、糖类抗原199（carbohydrate antigen 199，CA199）］：正常；胃镜：慢性浅表性胃炎；给予雷贝拉唑、莫沙必利等药物治疗，效果不佳，遂来我院就诊。患者自发病以来进食、饮水极少量，小便正常，体重减轻约2kg。
既往史：既往慢性便秘病史，否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，平素未服用药物。
个人史：无吸烟、饮酒嗜好，否认冶游史及毒物接触史。
月经婚育史：13（7-8/30-31），末次月经（last menstrual period，LMP）：2018年7月1日；平素月经规律，量中等，无异常阴道流血、流液史。适龄结婚，育有1女，配偶及女儿体健。
家族史：否认家族中特殊遗传病史。
T 36.3，P 80次/min，R 20次/min，BP 130/80mmHg。神志清楚；全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，面部、眼睑无水肿；心肺无特殊；腹平软，无胃肠型，叩诊呈鼓音，振水音阴性，无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/min，未闻及高调肠鸣音；生理反射存在，病理反射未引出；双下肢无水肿。
血常规：ESR 15mm/h，WBC 6.73×10 9 /L，RBC 3.77×10 12 /L，NE% 66.9%，Hb 105g/L，PLT 205×10 9 /L。
尿常规：尿蛋白（+），尿隐血（+）；24h尿蛋白定量1.49g。
生化全套：尿酸644.0μmol/L（正常值89～357μmol/L），尿素氮8.99mmol/L（正常值3.9～7.1mmol/L），肌酐165.0μmol/L（正常值0～132μmol/L），淀粉酶242.3U/L（正常值35～200U/L），钙3.49mmol/L（正常值2.1～2.9mmol/L），磷1.29mmol/L（正常值0.75～1.45mmol/L），葡萄糖5.33mmol/L，酮体0.78mmol/L（正常值0.03～0.3mmol/L）。
甲状腺功能：促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）5.320mIU/L（正常值0.28～4.3mIU/L），游离三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，FT 3 ）3.21pmol/L（正常值2.8～7.1pmol/L），游离甲状腺素（free thyroxine，FT 4 ）18.98pmol/L（正常值12～22pmol/L）。
粪常规+隐血试验、凝血四项、糖化血红蛋白、皮质醇、β-人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）未见明显异常。
全腹CT平扫：阑尾内点状高密度影，考虑粪石。
胸部CT平扫：①右肺类结节影，考虑炎性结节或增殖灶；②左肺钙化灶；③左侧少许胸腔积液。
泌尿系+妇科+阑尾彩超：子宫肌瘤。电子肠镜：回肠末端与大肠未见器质性病变。
中年女性患者，公司职员，因“左下腹痛20d，呕吐12d”入院，病程较短，前期左下腹疼痛不适，经对症治疗明显缓解，病程后期主要症状为反复恶心、呕吐，伴有食欲减退，上腹部饱胀，便秘。实验室检查血常规示轻度贫血，其余无明显异常；尿常规：尿蛋白（+），尿酮体（+）；肝功能+肾功能+血钾、钠、氯：正常；肿瘤指标（CEA、AFP、CA125、CA199）：正常；胃镜：慢性浅表性胃炎。院外应用质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）及胃肠动力药物治疗效果不佳。
患者中年女性，既往有慢性便秘病史，入院主要症状为反复恶心、呕吐，伴腹胀，排气排便少，轻度贫血，首先排除粪石或肿瘤导致消化道梗阻可能，完善腹部立位片、腹部CT、电子结肠镜等检查，但患者进食、饮水后数分钟即呕吐，每次呕吐量较少，查体未见振水音、腹部膨隆、肠鸣音活跃等阳性体征，外院胃镜未见明显异常，似不十分支持该诊断；患者有左下腹疼痛不适病史，尿常规示尿蛋白（+），需除外泌尿生殖系统疾病如输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎等引起的放射性呕吐，需复查尿常规，完善泌尿系及妇科彩超等检查；患者轻度贫血，尿蛋白、尿酮体阳性，需完善检查排除糖尿病酮症、结缔组织病、甲状腺功能亢进症（甲亢）危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、酸碱平衡失调及电解质紊乱等全身性疾病可能。
呕吐原因待查：不完全性肠梗阻？结缔组织病？糖尿病酮症？
甲状旁腺激素 0.53pmol/L。1，25双羟维生素D测定6.08pg/mL。免疫学检查：免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）694.00mg/dL，免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）111.40mg/dL，免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）25.10mg/dL，补体C3、补体C4、CRP、抗链球菌溶血素O正常；抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）、抗核抗体谱（antinuclear antibody，ANA）未见明显异常。
肋骨正侧位+骨盆正位+头颅正位：双侧肋骨、骨盆X线片、头颅骨均未见确切骨质异常；C 7 双侧横突较长。甲状腺+乳腺+妇科+泌尿系彩超：①双侧乳腺组织增生；②子宫肌瘤；③双侧肾实质回声稍强。甲状旁腺超声：双侧甲状旁腺区未探及明显异常结节及团块回声。
肾小管功能检查：尿免疫球蛋白G 3.77mg/L（正常值0～14mg/L），尿微量白蛋白80.60mg/L（正常值0～30mg/L），尿液α 1 微球蛋白59.80mg/L（正常值0～20mg/L），尿β 2 微球蛋白10.90mg/L（正常值0～0.22mg/L）。血清蛋白电泳：IgD阳性、L阳性。
血轻链：免疫球蛋白K轻链1.89g/L（正常值1.7～3.7g/L）；免疫球蛋白L轻链3.15g/L（正常值0.9～2.1g/L）；轻链κ/λ值0.60（正常值1.35～2.65）。尿轻链：轻链κ/λ值（尿）0.00（正常值0.75～4）；尿免疫球蛋白K轻链25.30mg/L（正常值0～7.1mg/L）；尿免疫球蛋白L轻链6 220.00mg/L（正常值0～4.1mg/L）。
骨髓穿刺：增生活跃。浆细胞系：分化差的、形态呈瘤状改变的浆细胞占40%。粒系：增生减低，仅见少数中性中、晚幼粒细胞及杆状核粒细胞，以中性分叶核粒细胞为主，形态大致正常。红系：仅见少数晚幼红细胞，形态大致正常，RBC呈缗钱状排列。全片见巨核细胞1个，PLT多见。血常规：WBC无明显增减，比值、形态大致正常，RBC形态同髓片，PLT多见。中性粒细胞碱性磷酸酶（neutrophilic alkaline phosphatase，NAP）阳性率79%，积分239分。诊断意见：形态学支持多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）。
患者主要症状为恶心、呕吐。恶心、呕吐是消化系统常见症状，除了消化系统疾病本身可导致外，很多其他系统疾病也可引发该症状，甚至可能作为原发病的首发症状或唯一症状。该患者完善相关辅助检查，可除外消化道病变或肝胆、胰腺等其他消化系统疾病；外院查肾功能正常，入院后续检查发现存在急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），AKI分期为1期，但该期尚不足以引发明显消化系统症状；酮体轻度升高，血糖及糖化血红蛋白正常，可排除糖尿病酮症，结合进食量明显减少，考虑为饥饿性酮症，酮体水平较低，同样不考虑为呕吐病因。实验室检查提示患者血钙明显升高，考虑高钙血症导致患者呕吐可能性大。高钙血症是血清离子钙浓度异常升高，是临床较常见的内分泌急症之一，轻者无症状，仅常规筛查中发现血钙水平升高，重者可危及生命。按血钙升高水平可将高钙血症分为轻度、中和重度3类，轻度高钙血症的血总钙值为2.75～3mmol/L，中度为3～3.5mmol/L，重度为＞3.5mmol/L。当血清钙＞3.75mmol/L时可发生高钙危象，需积极抢救。高钙血症最常见的原因为原发性甲状旁腺功能亢进症和恶性肿瘤，占总致病因素的90%以上。原发性甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺激素分泌过多，机体代谢活性增高，骨转换速度增快，导致骨组织吸收，从而将大量钙释放出来导致高钙血症。恶性肿瘤如乳腺癌、肺癌、肾癌、甲状腺癌、前列腺癌等晚期可发生骨转移，直接破坏骨组织，将骨钙释放出来，引起高钙血症，同时有些恶性肿瘤如肺癌、肾癌、卵巢癌等可通过分泌甲状旁腺激素相关肽（parathyroid hormone-related peptid，PTHrp）引起血钙升高。此外还有其他原因可通过不同机制导致高钙血症，如维生素D或其代谢产物服用过多、肾衰竭、噻嗪类利尿药、肢端肥大症、长期制动等。该患者血清甲状旁腺激素无升高，甲状旁腺超声未见占位，可排除原发性甲状旁腺功能亢进症；完善肿瘤标记物、影像学及胃肠镜等相关检查未见明显异常，晚期恶性肿瘤骨转移可能性不大；患者虽没有骨痛表现，骨骼X线片亦未见明显骨质破坏，但院外血常规示轻度贫血，且尿蛋白阳性，肾功能异常，考虑不排除多发性骨髓瘤，后经完善血清蛋白电泳、血清及尿轻链、骨髓穿刺等相关检查，确诊为多发性骨髓瘤（λ轻链型）。高钙血症的临床表现受起病速度和严重程度的影响，症状没有特异性，包括乏力、恶心、呕吐、腹痛、骨痛，严重者有多尿、意识不清和昏迷。高钙血症可导致心律不齐、肾血管收缩、容量减少伴急性肾损伤（AKI）和肾性糖尿病性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus，NDI）。高钙血症消化系统症状可表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、便秘，重者发生麻痹性肠梗阻。钙可刺激促胃液素和胃酸分泌，故高钙血症者易发生消化性溃疡。钙异位沉积于胰腺管，且钙刺激胰酶大量分泌，故可引发急性胰腺炎。该患者血清淀粉酶轻度升高，但无明显上腹痛、腹部CT胰腺未见异常，诊断急性胰腺炎依据不足，但仍需考虑存在胰腺轻度损伤，需警惕进一步发作胰腺炎可能。该患者同时存在急性肾功能不全，应鉴别是肾前性、肾性还是肾后性因素导致的，患者频繁恶心、呕吐，进食、饮水量少，但无少尿、低血压、休克等血容量不足表现，尿检提示存在肾小管间质损害，不支持肾前性因素导致急性肾功能不全；腹部CT、超声未见肾盂、输尿管扩张，可排除肾后性因素导致急性肾功能不全，考虑为肾实质性疾病导致的急性肾损伤。多发性骨髓瘤造成肾损害主要有三方面原因：①骨髓瘤细胞产生大量轻链蛋白引起肾小管损害，造成肾衰竭；②瘤细胞破坏骨质，使钙进入血液增多，造成高血钙和高尿钙，损伤肾小管；③多发性骨髓瘤患者容易出现高尿酸血症，尿酸形成结晶，沉积在肾脏，对肾脏造成损害。
原发性甲状旁腺亢进症、恶性肿瘤骨转移、糖尿病酮症、尿毒症。
多发性骨髓瘤（λ轻链型）、高钙血症、急性肾损伤。
入院后给予水化、利尿、降钙及营养支持治疗，血钙降至3.11mmol/L，血肌酐仍继续上升至307μmol/L，诊断明确后转入血液科行VD ［硼替佐米（bortezomib，velcade）+地塞米松（dexamethasone）］ 方案化疗，患者恶心、呕吐症状明显缓解，复查肾功能正常，尿常规尿蛋白转阴，血钙保持在正常范围。