一、病例介绍

1.患者基本情况

患者：男性，54岁。

入院时间：2017年8月10日。

主诉：间断腹泻7年余。

现病史：患者7年前无明显诱因出现黄色稀便，1～2次/d，与进食无关，伴下腹痛、腹胀，便后稍有缓解，无口腔溃疡、关节疼痛、皮疹。于当地医院行胃镜检查示慢性浅表性胃炎；肠镜检查未见异常。当地医院诊断腹泻型肠易激综合征，给予马来酸曲美布汀片（舒丽启能）、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊（美常安）调节胃肠道功能与菌群代谢药物治疗，腹痛、腹胀症状较前缓解，但仍有腹泻。1年多前，患者症状较前加重，排便1～2次/d，黄色稀便伴下腹痛、腹部不适，与排便无关；伴上腹部烧灼感，夜间为著；伴消瘦，半年体重下降约4kg；无发热、呕吐等症状。遂就诊于我院消化科门诊。腹盆增强CT未见明显异常，再次行胃肠镜检查。肠镜未见异常；胃镜示十二指肠绒毛萎缩，于十二指肠降段取活检4块，病理检查示绒毛萎缩，上皮内淋巴细胞浸润。血清中组织转谷氨酰胺酶免疫球蛋白A（tissue transglutaminase IgA，tTG-IgA）37U/L，门诊诊断乳糜泻，给予严格无麦胶饮食。治疗1年余，患者症状无明显改善。现患者排便4～7次/d，为黄色水样便；近1年体重下降约5kg；其余症状同前。现为求进一步诊治，以“腹泻原因待查”收入我科。患者自发病以来，体重下降约10kg。

既往史：既往体健，无结核、肝炎，无高血压、心脏病、糖尿病病史。

个人史：否认肝炎、结核或其他传染病病史，否认过敏史；否认饮酒史，否认滥用药物史；否认其他手术史，否认输血史。

家族史：否认高血压、糖尿病、慢性肾病等家族史。

2.入院查体

T 37℃，P 70次/min，R 18次/min，BP 109/68mmHg。中年男性，发育正常，营养良好，神志清楚、精神尚可、言语流利，体形消瘦。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部略凹陷，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛、肝脾肋下未及，墨菲征（-），肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次/min。其余阴性。

3.入院辅助检查

血常规：白细胞（WBC）5.0×10 ⁹ /L，红细胞（red blood cell，RBC）6.6×10 ⁹ /L；血红蛋白（Hb）114g/L，血小板（PLT）289×10 ⁹ /L。

粪常规：WBC 0～1/高倍视野（high power objective，HP），RBC阴性；血清tTg-IgA 37U/L；粪便隐血阳性。

胃镜：十二指肠绒毛萎缩（图2-1）；病理学检查：绒毛萎缩，上皮内淋巴细胞浸润（图2-2）；腹盆部增强CT：未见异常（图2-3）；肠镜：未见异常（图2-4）。

风湿系列：阴性；肿瘤系列：阴性；内分泌：肾素、醛固酮、甲状腺功能未见明显异常；促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）正常，皮质醇正常；肝肾功、血糖、血生化：正常；血常规，WBC 5.0×10 ⁹ /L，RBC 6.6×10 ⁹ /L；Hb 114g/L，PLT 289×10 ⁹ /L；红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）正常。

4.入院后处置

给予止泻、调节肠道功能与菌群失调及肠内营养等治疗，患者症状无明显改善。

5.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结：

该患者为中年男性，病程长。无明显诱因出现腹泻，为黄色稀便，无脓血，不伴里急后重。伴腹痛、腹胀、消瘦，无发热。给予调节胃肠道功能与菌群代谢药物，治疗效果欠佳。入院查体：体形消瘦，其余未见异常。辅助检查：血清tTg-IgA 37U/L，其余未见明显异常。腹盆增强CT、肠镜检查未见明显异常；胃镜检查示十二指肠绒毛萎缩，病理示绒毛萎缩，上皮淋巴细胞浸润。我院门诊初步诊断乳糜泻，给予严格无麦胶饮食，但患者腹泻症状未见改善，较前加重，遂收入院诊治。

（2）入院时诊断思路：

患者7年前首次就诊于当地医院，腹泻伴腹痛，无脓血便，无发热，胃肠镜未见异常，考虑腹泻型肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS），给予调节胃肠道功能与菌群代谢药物治疗效果欠佳；1年前就诊于我院门诊，胃镜示十二指肠绒毛萎缩，病理检查示绒毛萎缩，上皮淋巴细胞浸润，血清tTg-IgA升高，综合患者内镜、病理、血清学的结果，考虑为乳糜泻，严格无麦胶饮食1年余，但症状未改善，反而加重。患者此次入院，首先要排除感染性腹泻，但综合前两次病史、辅助检查，考虑为慢性非感染性腹泻。

常见的引起慢性非感染性腹泻的疾病，包括内分泌疾病、胰源性、胆源性、肠道本身病变。由于患者无糖尿病、甲状腺功能（-），无饮酒史，黄色稀便、无恶臭，与进食无关。CT示胰腺无异常。无手术史、放疗史、用药史。结肠镜未见异常。仍然考虑小肠疾病引起的腹泻。

那患者症状持续不改善的原因是什么？是因为没能严格的无麦胶饮食，还是难治性乳糜泻？或者是患者所患压根不是乳糜泻？又或是乳糜泻合并了其他疾病？患者需要小肠检查。

（3）入院时初步诊断：

腹泻原因待查；难治性乳糜泻？

6.后续检查

（1）胶囊内镜检查：

小肠弥漫性绒毛萎缩，节段性小肠糜烂、狭窄（图2-5）。

胶囊内镜显示小肠绒毛不仅弥漫性萎缩，并伴有节段性糜烂与狭窄，那么，本病例是难治性乳糜泻吗？还是乳糜泻相关T细胞淋巴瘤？更甚者，是否为克罗恩病？这些疾病需要病理检查结果来进一步证实。为此，我们进行了小肠镜检查。

（2）小肠镜检查：

十二指肠、空肠及回肠全程可见弥漫性黏膜充血水肿，表面呈密集粗颗粒样（图2-6）。

（3）小肠病理学检查：

（十二指肠）黏膜慢性炎（重度），绒毛萎缩，有淋巴滤泡形成；（回肠）黏膜慢性炎（中～重度）。

（4）免疫组化：

CD2、CD3、CD7较弥漫（+），CD20、CD79a残存B细胞（+），BCL-6（-），CD21（-），CD56少数细胞（+），CD4（+），CD8（-），TIA（+），Ki67阳性率小于10%，CD5（-），EBER（-）。TCR基因重排TCRB单克隆性增生（图2-7）。

7.最终诊疗思维过程

（1）最终诊断思路

1）患者7年前首次就诊于当地医院，腹泻伴腹痛，无脓血便，无发热，胃肠镜未见异常，考虑腹泻型IBS，给予调节胃肠道功能与菌群代谢药物治疗效果欠佳。排除功能性胃肠病。

2）1年前就诊于我院门诊，胃镜示十二指肠绒毛萎缩，病理示绒毛萎缩，上皮淋巴细胞浸润，血清tTg-IgA升高，综合患者内镜、病理、血清学的结果，考虑为乳糜泻，严格无麦胶饮食1年余，但患者症状未改善，反而加重。是难治性乳糜泻？乳糜泻合并了其他疾病？或者另有其因？

3）慢性非感染性腹泻的疾病，包括内分泌疾病、胰源性、胆源性、肠道本身病变。由于患者无糖尿病、甲状腺功能（-），无饮酒史，水样便、无恶臭，与进食无关。CT胰腺无异常。无手术史、放疗史、用药史。结肠镜未见异常。仍然考虑为小肠疾病引起的腹泻。

4）胶囊内镜显示小肠绒毛不仅弥漫性萎缩，并伴有节段性糜烂与狭窄。小肠镜检查：十二指肠、空肠及回肠全程可见弥漫性黏膜充血、水肿，表面呈密集粗颗粒样；病理示：十二指肠）黏膜慢性炎（重度），绒毛萎缩，有淋巴滤泡形成。（回肠）黏膜慢性炎（中-重度）免疫组化：CD2、CD3、CD7较弥漫（+），CD20、CD79a残存B细胞（+），BCL-6（-），CD21（-），CD56少数细胞（+），CD4（+），CD8（-），TIA（+），Ki67阳性率小于10%，CD5（-），EBER（-）。TCR基因重排TCRB单克隆性增生。排除难治性乳糜泻。

（2）最终诊断：

CD4 ⁺ 胃肠道惰性T细胞淋巴组织增生性病变。

（3）治疗方案：

给予泼尼松（1mg/kg，逐渐减量，现5mg/d）、活菌药物、谷氨酰胺及肠内营养，患者临床症状明显改善。

（4）预后：

治疗2周时，腹泻、腹部不适无改善；2个月时：大便1～2次/d，腹痛缓解。1周前随访：排便1～2次/d，体重增加6kg。长期预后：持续随访。 dVGRB5cC5d2OBHg94gLEMBHPoB8d9MM5Ey2lMiQEeumOSXcL+fhFET6owIhlRvOT