第六章
子宫内膜细胞学与组织学制片技术

第一节
细胞学制片技术

子宫内膜细胞学检查是一种利用子宫内膜细胞采集器（endometrial sampling device for cytology，ESDC）直接获取子宫内膜细胞标本，并联合涂片、液基薄层细胞学及细胞模块等制片技术进行细胞学检查的方法，其具有操作方便、取材成功率高、患者痛苦少、准确性高等优点。目前筛查子宫内膜病变的细胞学检查技术大多在宫颈细胞学的基础上研究开发。通过各种子宫内膜细胞采集器获取的细胞，早期是通过常规细胞涂片进行病变观察。随着液基薄层细胞制片技术在宫颈细胞学筛查中的成功应用，1997年此技术开始用于子宫内膜细胞学检查。近年来，收集细胞标本制备高质量细胞块，对子宫内膜细胞学诊断具有重要意义。以下介绍几种常用的细胞学涂片/制片技术：

一、常规细胞涂片

传统的病理细胞学制片采用推片法、涂抹法、压拉涂片法或离心后涂片法等。 涂片面积占玻片的1/2或2/3，采样后立即制片，如标本内水分过多则待稍干后固定，以免涂片细胞被固定液洗脱。干燥后固定15～30min，常用的固定液有乙醚酒精固定液（95%乙醇49.5ml，乙醚49.5ml，冰醋酸1ml）、氯仿酒精固定液（无水乙醇60ml，氯仿30ml，冰醋酸10ml）和95%乙醇固定液，前两种固定液渗透性较强，固定效果好，适用于一般细胞学常规染色，如巴氏染色或HE染色；后一种固定液渗透作用稍差，但制备方便，适用于大规模防癌普查。常规细胞涂片的优点在于操作简单、经济，既可以观察成片的内膜细胞结构变化，又可以观察单个细胞异型性。但存在以下缺点：①涂片不规范常使部分有效细胞成分被丢弃；②细胞量不易控制，常出现涂片厚薄不均、重叠、细胞缺乏完整性，结构模糊不清，背景含黏液、炎性细胞、血细胞及坏死细胞等，影响观察；③易受人为因素如固定不及时、空气干燥、阴道出血等的影响，不利于诊断；④阅片视野大，寻找细胞学涂片中子宫内膜的单个细胞及细胞群落较费时，给诊断带来困难。

二、液基细胞学技术

1.液基细胞学技术的产生及其特点

基于传统巴氏细胞涂片技术可能产生假阴性或假阳性，细胞工程学家推出了一种新的细胞学制片技术——液基细胞学技术，使细胞学的涂片质量大为改善，诊断的准确性明显提高。液基细胞学检查基于制片原理的不同分为膜式法、离心法、自然沉降法、捕获法、离心加手工操作法等。目前广泛使用的液基细胞学技术有两种，即膜式液基薄层细胞制片技术和离心沉淀式液基薄层细胞学技术，其主要代表性技术有ThinPrep膜式过滤技术（thin prep cytologic test，TCT）、AutoCyte Prep离心沉淀技术（liquid-based cytology test，LCT）以及CytoScreen技术等。

TCT是美国Cytyc公司研制的液基细胞学技术，它通过细胞采集器将细胞收集到含甲醛的细胞保存液中，通过高速旋转将收集到的细胞打散，然后负压吸附到具有7万个小孔，每孔直径7μm的过滤膜上，去除杂质，利用静电吸附原理将细胞制成直径2cm的细胞薄层，95%乙醇固定，手动染色，该系统每小时可处理30份标本。1996年5月FDA批准将此技术应用于临床，并指出ThinPrep技术可替代传统巴氏涂片，并使宫颈低度病变和高度病变的检出率有了显著提高。但该技术的主要问题有：①机器和耗材成本较高，导致检测费用较高，一定程度影响该技术的推广；②此方法用于内膜标本时，常过滤掉微组织和细胞集落，易出现漏诊。

LCT制片是将细胞采集器的前端折断，通过漩涡震荡收集细胞，梯度离心除去非诊断性细胞碎屑、黏液、过多的炎细胞和血细胞，富集有价值的细胞，细胞借助自然重力沉降并黏附在载玻片上，制成直径1.3cm的细胞薄层，自动染色，该平台可同时处理48份标本，整个过程约2.5h。FDA于1998年通过对Autocyte Prep的认证，指出该装置可替代传统巴氏涂片，对各种病变的检出率和传统涂片类似。该装置机器和耗材成本相对较低，在某种意义上利于推广。

此外，法国、意大利在Autocyte技术的基础上联合开发了Cytoscreen技术，该技术只对血样本进行比重梯度离心，大部分样本则通过专用离心机自动处理，完成细胞沉淀过程，以减少细胞自然沉淀的不稳定性。其制备的涂片与传统细胞涂片的形态较为接近，利于阅片者很快适应这一技术，但该技术不具备自动染色功能。

2.液基细胞学技术的质量评价

液基细胞学制片技术的优点为：①采集标本后立即放入保存液中，可及时软化黏液并固定，通过分层离心技术去除了标本中的血液、黏液及无结构的碎片等杂质，不仅提高了固定的效果，而且还保存了细胞的结构。②玻片上制片区为固定的圆形面积，使被检细胞集中，数量多，同时阅片视野减小，易于阅片，费时少，并且还可多次重复制片。③该技术制作的涂片红细胞大多消失，涂片中黏液溶解；细胞背景干净，细胞分布均匀，异型细胞清楚可见，不易漏诊；细胞层次分明，核膜、核仁及染色质结构清晰。④剩余细胞还可以制成细胞块，用于免疫组织化学、分子生物学等特殊检测。

缺点：薄层液基细胞涂片技术成本较高，在基层医院及贫困落后地区普及较困难。在技术方面的一些问题还有待改进，如细胞固缩等。

3.液基薄层制片与传统涂片比较

早期进行的是传统涂片检验，该方式简便快捷，但是背景中的血液及黏液等影响观察。随着液基细胞学制片的发展，液基细胞学也应用到了子宫内膜细胞制片中，与传统涂片相比，液基细胞学为均匀分布的薄层细胞，减少血液及黏液的污染，提供了重新评估细胞诊断在子宫内膜细胞学中作用的机会。部分研究表明，在许多临床情况下，相比子宫内膜组织活检，液基子宫内膜细胞学具有较好的特异性和阳性预测值，更适合作为子宫内膜恶性肿瘤的最初检测方法，且其不满意诊断率较低。

有文献从以下三点比较了液基涂片与传统涂片的细胞学：①子宫内膜癌中细胞集落出现的频率；②细胞核面积；③细胞核重叠程度。研究显示子宫内膜癌细胞集落有四种类型：管状或片状模式、膨胀或分枝状模式、不规则突出模式、乳头状管状模式。细胞集落出现频率并无显著差异。在液基细胞学中，子宫内膜癌与正常分泌期、增殖期及萎缩性子宫内膜相比核面积及核重叠程度较大，但其核面积显著低于传统涂片，其核重叠程度显著高于传统涂片。

张艳玲等对液基薄层制片与传统涂片两种不同的方法应用于子宫内膜细胞学检查作了对比研究，通过形态学比较，发现用两种方法制作的涂片，细胞形态有所不同。液基薄层细胞学制片背景清晰，细胞群落层次分明，核膜、核仁及染色质结构清晰，细胞呈三维立体结构。传统涂片腺细胞多成团，细胞群落大，细胞肿胀，核大。分析产生这种差别的原因主要是：液基薄层细胞学制片技术与传统涂片的操作方法不同，因而所带来的结果有差异。研究结果表明子宫内膜细胞学液基薄层制片标本满意率明显高于传统涂片标本满意率。因此，有条件的医院在应用子宫内膜细胞采集器进行子宫内膜细胞学筛查时，应首选液基薄层制片技术。

目前子宫内膜液基细胞学制片主要有自然沉降式（图6-1）、离心式（图6-1O）和离心沉降式（图6-1P、6-1Q）三种方法，不同方法制备出的液基涂片图像各有特色，细胞学阅片时需要熟悉不同制片方法的图像特点，才能更好地进行细胞学诊断。

三、细胞模块制片技术

随着ECT的临床推广，收集液基细胞学剩余标本制备成高质量的细胞块（cell block，CB），对提高子宫内膜癌的早期筛查和诊断具有重要意义。

1.细胞模块（子宫内膜细胞块）制备

制备高质量蜡块是进行准确诊断的基本前提，由于细胞学获取的标本量较少，细胞块制备的过程是首先充分离心标本使其聚集，固定后常规脱水，透明，浸蜡，包埋后切片行HE染色后观察。传统细胞块制备主要有直接离心法、试管包埋法以及细胞骨架介质包埋法等。细胞骨架介质有琼脂、凝血酶、蛋清、细胞胶等。

王玥元等探讨子宫内膜采集器、液基细胞学、细胞模块技术在子宫内膜癌及癌前病变诊断中的应用价值，采用SAP-1子宫内膜采集器进行采样，细胞模块制作方法如下：将液基细胞残液，即肉眼观察均在1ml以上，并有肉眼可见的漂浮的微粒和/或组织碎片，倒入50ml锥形离心管，以2 500r/min离心5min，弃上清液，将血浆加入离心管内与组织混合，滴加凝血酶，与血浆中的纤维蛋白原反应，可见透明的胶样物，用针头或竹签搅动，即可将沉淀物包裹其中。凝固后轻轻刮动细胞块使其脱离管壁，滤纸包裹，放入10%中性福尔马林固定液，随组织活检日常标本常规脱水石蜡切片。细胞模块切片要求连续切片3～10张，找到与液基制片中对应的细胞和/或组织片段为成功切片。研究结果表明采用细胞模块法制片在诊断子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌时的灵敏度和特异度均较高。Kyroudi等将液基细胞学剩余标本263例反向过滤沉淀制备细胞块，将良性/萎缩性子宫内膜和子宫内膜癌的诊断准确性分别提高到96.3%和100%，子宫内膜增生不伴不典型增生和伴不典型增生的准确性分别提高到96%和95.3%。

2.细胞模块制片技术评价

子宫内膜细胞模块最显著的优点是可提高液基细胞学的诊断准确性。细胞块经石蜡包埋后类似组织块，可以连续切片永久性保存标本，为后续的分子生物学检查如免疫组化染色、提取DNA测序、激光捕获显微切割等提供足量的标本。Di Lorito等搜集了72例液基细胞学样本和对应的福尔马林固定石蜡包埋的细胞块，提取DNA，分别检测 PTEN 和 PI3K 外显子突变，研究表明两种样本的突变是一致的。其次在宫腔细胞学诊断中使用细胞块石蜡包埋法制片，成本低、技术难度低、可操作性强、提高了细胞学诊断子宫内膜病变的敏感性、降低假阴性和假阳性率，为宫腔细胞学成为一种可靠的筛查手段而广泛应用于临床提供有力的支持。

虽然使用细胞模块技术制片效果较满意，但此项技术仍然存在一定的局限性：①由于宫腔解剖结构的特殊性，现有的内膜细胞采集器不能满足复杂的临床取材需要，且收集的是液基细胞学剩余标本，因此获得的细胞量有限，特别是绝经后女性体内雌激素水平下降使子宫内膜变薄，获取的标本往往仅能满足液基细胞学制片，从而妨碍了细胞学诊断的发展；②与液基细胞学制片相比，子宫内膜细胞模块的制备过程较繁琐，经过脱水、透明、浸蜡等步骤容易造成细胞的丢失，未能高效利用有限的组织细胞进行包埋，对于后期制片、阅片产生不利影响；③患者在宫腔炎症、息肉、子宫内膜增生、宫内节育环、激素影响下，子宫内膜细胞可出现形态异常，类似癌细胞的特点，造成诊断假阳性，而肿瘤体积小、浸润病灶小、分期早、标本量不足及高分化肿瘤则可造成假阴性。因此，在实际工作中建议结合病史及其他辅助检查，细胞模块结合液基细胞学联合诊断，当细胞学取材不满意或细胞学检查阴性而又不能解释症状者，应重复检查或进行分段诊刮等其他临床方法，避免漏诊或误诊。 4ESb9v5sKQDVk+lnBv10qrS0eiWvLyFxEO5/Z9hfJVBNZySDRVLKu6nd7NX2tO9/