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糟糕的职场环境会给健康带来危害，哪怕你自己就是营利性基层医疗机构的一名医生。一名名叫苏珊的原基层医生描述了自己和一些同事过度工作所付出的代价，还讲述了一个首席执行官“一旦工作进展不顺就会抓狂”的故事：
几天前，我刚和我们的一个副总裁谈过话。由于工作压力过大，她身上起了带状疱疹……去年夏天，我感到了前所未有的恐慌。我的心情简直糟透了，我每天都会独自哭泣。我讨厌我的工作……作为管理者，我一人负责两个到两个半员工的工作。
我在研究过程中听说过大量的故事和佚闻，并且查阅过很多关于职场压力及其后果的文章和数据。我面临的挑战在于：找出数据，做出合理而准确的分析，从而预测有害的管理行为所造成的经济代价和员工代价。这就是本章的主题。
近十年来，我一直相信，有害的职场环境会对员工身心健康造成不可逆的负面影响，并大幅增加经济成本和人力资源成本。管理决策导致了糟糕的工作环境，但也只有通过管理决策，我们才能改变糟糕的工作环境。遗憾的是，这样的决策实在太少了。但如果员工的确是工作致死的，如果有害的职场行为导致了巨大的成本，那么在我看来，我们至少应该回答4个问题，这些问题可以帮助我们界定前述现象的范围：
· 特征明确、具有共性的现代职场环境，其糟糕程度、有害程度到底有多高？
· 在美国，职场环境在生命和经济方面付出的总代价有多大？
· 在糟糕工作环境中的暴露度差异在多大程度上能解释健康方面，比如寿命，日益严重的不平等现象？
· 最重要的是，虽然激烈的市场竞争和迅猛的技术变革使得打造没有压力的职场环境似乎不太可能，但仍有多少员工代价和经济代价是可以避免的？
回答这些问题需要分析和建模技能，这远远超出了我的能力范围。但幸运的是，我得到了乔尔·戈（Joel Goh）和斯蒂凡诺斯·泽尼奥斯（Stefanos Zenios）的帮助，前者当时还是斯坦福大学商学院研究生院的博士生，现在已是新加坡国立大学的教授，而后者是我们运营和信息技术小组的讲座教授。本章将介绍我和我的同事、其他研究人员和国家对这些问题的研究成果，讲述糟糕的职场环境使我们在不同方面付出的代价。对那些对诸如哪些职场环境最有害、我们该如何整合我们的分析等细节不感兴趣的读者，我们将在这里对每个问题给出我们所能给出的最佳答案：
· 在我们所确认和研究的10个有害职场特征中，几乎每个特征对健康的危害程度与暴露于二手烟和受到管制的已知致癌物中所造成的危害程度一样，包括死亡率和罹患经医生诊断的疾病。
· 总体而言，在美国，职场环境也许应该为每年12万非正常死亡人数负责。职场环境已成为第五大致死原因，使人们在医疗开支上额外花费了约1 800亿美元，占总医疗开支的将近8%。
· 有害职场环境对不同员工的影响程度主要与员工受教育程度有关，部分还与种族和性别有关，这大概能在10%~38%的程度上解释预期寿命差距形成并不断扩大的原因。
· 通过将美国与欧洲27个国家进行比较，我们测算出，非正常死亡人数大约有一半（6万人）、额外医疗支出大约有1/3（630亿美元）是可以避免的。
其他研究也指出了有害职场环境使人们付出的极大的员工和经济代价。有一种实证方法专门研究由职场环境造成的特殊疾病的比例，这种方法被称为“归因分值”（Attributable Fraction）。加州大学戴维斯分校的研究人员使用这种方法测算出，2007年，美国有5 600例致命工伤和53 000例致命疾病要归因于职场环境，它们所带来的医疗开支“至少与同样数量的癌症患者的医疗开支一样大”。 1 另一项研究使用了同样的方法并采用了1997年的数据，研究人员预计有4.9万名死者的死因与职场环境有关，而这是当年美国的第八大致人死亡原因。 2
在澳大利亚，根据一项测算，职场压力每年会导致148亿美元的经济损失，工作压力、性骚扰和欺凌占心理疾病致病原因的75%。 3 而且，澳大利亚心理学协会（Australian Psychological Society）执行主任表示，一项关于工作压力和福祉的调查揭示了“员工心理健康和福祉呈恶化趋势” 4 ，这一趋势也可以在美国观察到。衡量与健康有关的效率损失的研究显示，在美国，“由于健康问题，每年约有2 600亿美元的产出损失”。 5
还有一项研究使用了世界卫生组织的比较风险评估法来计算职场风险成本，该研究测算，全球每年有85万人因工死亡，相当于损失了2 400万年的健康人生。 6 欧洲职业安全和健康署（European Agency for Safety and Health）测算，60%的工作缺勤是由工作压力导致的。 7 这些测算都表明，有害的职场环境会使企业和社会付出惊人的员工和经济代价。
人们可能想知道，是否还有其他因素能解释医疗费用和死亡率。尽管对员工而言职场是一种重要的环境，但它显然不是唯一的环境，或者说不是造成健康问题的唯一因素。比如，家庭就对健康有重要影响。正如一项早期研究所表明的那样，“家庭构建起了也许是最重要的社会环境，疾病会在这一环境中产生或消除。可以说，家庭是健康和医疗护理的基本单位”。 8
越来越多的研究文献也表明，人们所生活的社区对健康和福祉有重要影响。在澳大利亚汉密尔顿和加拿大安大略所做的一项研究发现，社区成员的社会经济背景会对其他成员的健康状况产生影响，也会对社区中抽烟的成员与其健康之间的关系强弱产生影响。 9 另一项采用来自芝加哥的数据的研究检视了居民流动性、移民集中度和社会经济状况对健康的影响。 10 由于社会和物质资源（包括有效的健康医疗资源）在各个社区之间有很大差异，因此生活于哪个社区对于健康也很重要。
社会网络和人际关系也会影响健康。社会关系对健康的影响来自诸多方面，包括人际关系对人们个人行为的影响。请看几个例子。一项研究发现，在社会网络中，肥胖是有社会传染性的。如果A君有一个朋友，而这位朋友在一段时间内变胖了，那么A君变胖的概率会提高57%。 11 回顾关于饮酒的社会效应的研究文献，有助于解释同伴对他人饮酒产生影响的三种机制：同伴提供了酒精；同伴为饮酒树立了榜样；同伴的饮酒行为有助于决定适度饮酒的社会规范和预期。 12 对药物滥用的诸多研究也得出了同样的结论，“社会环境对一个人有多大概率会滥用药物和药物成瘾起着决定性作用”。 13 在诸多重大问题上，人们会受到同伴的影响，而这种影响也会发生在与健康有关的行为上。
通常，在人们需要得到帮助以改变自身行为时，阻止药物滥用的项目就会启动，为人们提供引导师和社会支持，而这样做的一个原因就在于，同伴对他人行为具有强大的影响力。这类项目通常还会试图努力改变与求助者保持密切往来的人，从而让求助者及其同伴都远离他们彼此之间的负面影响。此外，社会关系还能提供友情、情感支持和倾诉对象，这能减少压力的有害影响。
其他因素也能影响健康和寿命，如基因和随机因素。例如，遭遇车祸或买了一辆有故障的车，从而影响了健康和生命。正如一篇医学文章所说，“基因几乎影响着每一种人类特征和疾病”。 14
因此，并非所有疾病或身体不适都可归咎于个人行为，也并非所有疾病和死亡都是人们身处职场的结果。但无论如何，职场对于健康而言都有着非常重要的影响。
工作场所是人们度过光阴的地方，是人们获取收入的地方，也是人们获得或争取获得社会地位和声望的地方。在美国，工作决定了人们能否获得以及能获得哪种医保和医疗服务，至少在《平价医疗法案》（ Affordable Care Act ， ACA ）通过之前，甚至从某种程度上讲，在该法案通过之后，情况就是如此。有些职场环境充满压力，有些则不然。过去几十年来的大量研究文献持续表明，压力对健康有负面影响， 15 有些影响甚至具有因果性，比如压力会令人做出与不健康行为有关的个人决策。 16
任何增加了压力的职场行为都会使得人们的健康状况更糟、医疗费用更高。相反，任何直接缓解了压力或提供了应对压力的方法的管理行为都会改善人们的健康状况，并相应地降低医疗费用。由于健康和长寿与能获得多少医疗服务直接相关，因此，诸如提供医保，从而降低医疗服务成本之类的职场政策，也会对人们的身心健康及经济保障产生影响。
我们应该直接估算职场行为对健康和相关成本的影响，但我们无法做到这一点，因为关于人们所在的职场环境及其对健康的持续影响，我们缺乏长期数据。于是，我和乔尔·戈、泽尼奥斯不得不在模型中使用间接估算法和多个来源的数据，以计算有害管理行为的物理和经济成本。我们所采用的方法和所做的敏感性分析表明，这些数据是可靠的。如果读者对此感兴趣，可以在由同行评审并发表的研究文章中查找相关的技术性细节。 17
我们使用了一套简单明了的逻辑分析流程。首先，我们评估了主流的雇主行为和职场环境——我们称之为“职场接触”（work exposures），人们有理由认为它们对雇员健康有着积极或消极影响。我们使用了来自几轮“综合社会调查”（the General Social Survey）的随机抽样调查数据，评估了人们在生活中所持的态度和身处的环境，从而估算人们在多大程度上身处不同的职场环境中。
其次，我们使用了一种综合多个研究成果的方法——元分析法，来估算职场接触对死亡率和患病率的影响有多大。 18 最后，我们使用了不同健康水平人群的医疗费用的全国性数据，来估算这些消极健康结果的成本。在整个过程中，我们运用了各种方法，以避免重复计算各种职场接触效应或由职场接触导致的各种消极健康结果。
我们对流行病学文献的回顾揭示出10种主要的职场接触，它们和能影响雇员健康和寿命的雇主决策有关：
1．失业（有时是裁员导致的失业）；
2．没有医保；
3．倒班（不同于常见的白天工作制），并且还要工作更长时间，比如与通常的8小时工作制不同，雇员每10～12个小时轮一次班；
4．每星期工作时间长（如超过40小时）；
5．没有工作安全感（如同事被裁员或者被解雇）；
6．面临工作与家庭之间的冲突；
7．对自己的工作和工作环境只有较低的掌控力，包括在工作中只有较少的自主权和决策权；
8．面临严苛的工作要求，如必须快速完成工作；
9．身处提供低水平人际支持的工作环境（如没有和能提供人际支持以缓解工作压力的同事建立起良好关系）；
10．在工作环境中，与工作和职业有关的决策似乎是不公平的。
在这些评估中，首先，我们使用了来自最新几轮综合社会调查的数据，来估算美国职场出现这些现象的频次。其次，我们在在线数据库MEDLINE上搜索与这些职场环境和健康状况有关的词，初步找出了将近3 000篇相关文章，我们对这些文章的研究表明：①有很多流行病学文献已经在职场环境因素与健康之间建立了关联；②我们一开始选取的工作环境维度是估算工作环境对健康影响程度的恰当出发点。为了让元分析得出有效结论，我们只借鉴了那些采用了大样本（超过1 000个受试者）并使用了最先进和最恰当的统计方法的文章。最后，我们整合了超过200项研究成果，将其用于对职场行为的致死率进行元分析。我们使用这些研究成果估算出了不同的职场接触对于健康的影响程度，当然，不同的职场接触对于人们健康的损害程度也是大小各异的。
尽管以前也有人对关于职场环境对健康的影响展开过回顾和元分析，但他们大多只关注单一职场压力因素，比如工作的不安全感 19 、工作时长 20 、职场中人际支持的匮乏 21 ，以及心理需求和工作自主权 22 。我们的实证估算对现有研究文献的补充在于，我们的估算结果整合了最新的实证研究成果，并运用了常见的方法和标准来探究10个职场维度对4种健康状态的影响。
我们所认为的4种健康状态是：死亡、患有经确诊的疾病或处于医治状态、自认为有心理疾病，以及自认为有生理疾病。研究文献通常将健康问题以及死亡分为存在或不存在两种情况，我们也遵循此惯例。
值得注意的是，无论是由单一因素还是由一组因素来衡量，自认为有生理疾病已经被证明是预测后续死亡或患病的重要指标，即便对与健康有关的其他因素做了统计上的考量之后，情况也仍然如此。 23 此外，通过自认为健康与否这个指标能够预测后续患病和死亡，这种前瞻能力在不同种族和年龄段都适用，因此，将自认为健康与否作为评估依据，其价值显然是极具普遍性的。 24