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在探讨健康和医疗费用时，雇主通常会先关注员工的个人决策。有一项分析测算出，在美国每年死亡的240万人中，超过100万人死于与饮食、锻炼和药物滥用有关的糟糕个人决策。 65
个人决策是决定医疗系统表现的第一个因素，除此之外，很多公共政策讨论和实证研究都集中在美国医疗保健系统表现不佳的另外两个可能的因素上，而表现不佳意味着花费大量金钱却无法获得更好的健康结果。尽管美国是全球药物和医疗设备创新的领先国家，在技术和健康基础设施上投入了巨资，但实话实说，美国医疗系统的表现显然是低效的。根据经济合作与发展组织（简称经合组织）的报告，购买力平价调整后，美国在健康医疗上的支出是全球最高的——各州人均7 662美元，该数据是经合组织成员国健康医疗支出均值的2.6倍。美国的健康医疗支出占了GDP的16.9%，这个比例是经合组织成员国相应平均水平的1.8倍，同样是全球最高。然而，美国的人均预期寿命只排在全球第27位，新生儿每千人死亡率排在全球第53位，65岁男性的预期寿命排在全球第23位。 66
在降低医疗费用、改善医疗系统表现方面，人们通常会关注诸如健康医疗系统的组织和支付方式以及由此造成的行政开支负担等社会层面的选择。 67 有证据显示，由于美国的医疗支付报销大多交由保险公司来管理，所以美国多花费了大约30%的管理成本。这是医疗服务提供商不得不与诸多保险公司打交道，而保险公司又要与诸多医疗服务提供商进行结算的必然结果。与此有关的更宏观的关注点在于，哪些情况应该或者不应该由保险公司赔付，比如，投保前既往病史、节育和另类疗法；以及如何解决大多数发达工业国家所面临的为老龄人口支付医疗费用的问题，尤其是如何更合理地在个人和社会之间分配医疗费用。
人们认为决定医疗系统表现的第二个因素，在于实际提供医疗服务的医疗组织的内部管理机制，包括如何确保医疗服务提供商所面对的激励机制足以使其提供低成本服务。比如，已经有人研究了对医疗机构采取财务激励措施的有效性，也有人分析了在医疗机构中开展持续学习和改进实践的有效性。 68
这些当然都是需要考量的重要因素。然而，雇主行为决定职场环境，职场环境又会对员工福祉产生影响，忽略这一效应是相当不明智的。人们通常不会在意雇主平日里在创造健康或有害的职场环境方面都做了些什么，但这些雇主行为对于员工的福祉、健康和医疗费用至关重要。
你可以思考一下雇主决定员工工资的例子。尽管工资部分是由劳动力市场状况所决定的，但同一个行业中同时存在低工资雇主和高工资雇主——好市多和沃尔玛提供给员工的薪酬就有很大差异。工资会影响健康，这一理论证据确凿。比如，一项针对1.7万名员工并使用了“收入机制专门研究”（Panel Study of Income Dynamics）数据的研究显示，工资高低与基于医生诊断的自我报告的高血压发病率在统计意义上呈显著负相关。数据表明，工资越高，员工报告身患高血压的可能性越低。工资高低对健康的影响在女员工和25～44岁的员工中更为明显。这是一项具有前瞻性和显著相关性的纵向研究，所以在研究早期阶段，工资高低就被用于预测员工是否会被诊断患有高血压，从而建立了两者之间的直接因果关系。证据显示，工资翻倍会让员工患高血压风险降低25%～30%。 69 其他很多雇主就工作时长以及如何平衡工作与家庭的关系所做的决策也会影响健康，你会在本书中看到这一现象。
我的基本观点很简单：员工的福祉掌握在雇主手中。雇主可以采取能够改善员工福祉和身心健康的措施，从而通过降低员工医疗支出、缺勤率、员工赔偿保险成本，以及员工由于工作心不在焉所造成的生产力损失，减少雇主自身的成本。这类雇主行为还能通过改善员工糟糕的身心健康状况，以及避免对员工个人造成伤害，来降低社会成本。简而言之，雇主可以采取最佳方式来改善员工的生活；或者相反，雇主要么有意，要么由于无知和忽视，创造出了导致员工生病甚至死亡的职场环境。
要想改善员工健康，削减不必要的医疗开支，减少不必要的生病和死亡，就必须关注与职场有关的干预措施，制定相关政策，从而营造健康的职场环境，促进社会可持续发展，建设一个更健康的社会。