下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
颌面部肿瘤是颌面外科最常见的疾病之一，对肿瘤性质的明确诊断是治疗肿瘤的基础。尽管近年来CT、MRI以及正电子发射体层成像（positron emission tomography，PET）等影像学诊断技术高度发展，然而，颌面部肿瘤确诊依据的“金标准”仍为组织病理学诊断。
文献报道对47例颌面部病变进行穿刺活检，36例穿刺明确病变的患者，29例确诊为恶性肿瘤，7例为良性肿瘤，13例采取手术切除治疗，10例采取放射性粒子植入治疗，11例患者由于是淋巴瘤、肉瘤、嗜酸性淋巴肉芽肿等疾病行放疗或化疗，2例放弃治疗。11例穿刺无明确肿瘤患者，结合CT等影像学检查方法，8例患者采取观察，随访12～18个月，局部无明显变化，3例为原发肿块性病变，影像学高度怀疑肿瘤，行手术切除，1例腮腺肿块，术中冰冻为低分化腺癌，即刻行放射性粒子植入治疗，1例为颞下凹肿瘤，手术切除，病理为神经鞘瘤，另1例为腮腺慢性炎症。43例穿刺活检对临床治疗具有指导意义，达91.5%。因此，熟练掌握颌面部穿刺活检术具有非常重要的作用。
对于颌面部病变来说，影像引导下经皮穿刺活检是一项相对成熟的技术。颌面部很多肿块的位置较为浅表，普通穿刺检查即能进行。穿刺前常规消毒，临床上对可疑脓肿的炎性肿块穿刺时多选用8号或9号粗针头，以防脓液黏稠而堵塞针头；对可疑血管瘤一般选用7号针头。而肿块的细胞学检查常用外径为0.6mm的细针。穿刺时要注意穿刺点的选择，特别是进针的深度和方向，避免损伤重要组织结构。临床上怀疑颈动脉体瘤或动脉瘤，禁忌穿刺；怀疑结核病变或恶性肿瘤，进针时注意选择正确的部位，避免因穿刺造成经久不愈的瘘道或肿瘤种植。颌面部较深在的病变对经皮穿刺活检是一种挑战，因为大血管、神经、骨性结构或气道常常遮挡上述病变的穿刺路径。因此，要想设计一条安全的穿刺路径，深入掌握颌面部断层解剖是必须的。
颌面部活检常用针吸细胞学检查和组织学检查。针吸细胞学检查（FNAC）是指应用细针（22～25G）收集病变处组织学标本并行显微镜检查的技术。这是一种损伤小而快速的诊断方法，但是由于不能显示组织结构，而使某些病例不能确定诊断。与所有有创性检查一样，这种检查方法也有一定的漏诊、误诊和风险性。由于假阴性结果和偶尔出现的并发症，一度使人们认为这种技术是“无效和危险的”。但是要评价针吸活检这种检查方法，首先应将其准确性和并发症与其他检查方法相比较。临床医生应与细胞病理学专家密切联系以了解检查的目的，并确认检查恰当应用。针吸细胞学检查可缩短检查时间，这使患者可以更快地到专科去治疗。一项评价技术应用效果的研究显示它可以减少医疗费用。如果应用恰当，能够为癌症的诊断和随访提供一种便宜、快速和准确的方法。已发表的有关FNAC的研究显示其准确性和并发症的发生率差异较大。这一结果表明此技术的效果受操作者技术水平的影响，包括取材部位、取样和检查技术。
细胞学检查不同于组织学检查。已发表的文献包括大量应用FNAC诊断各种少见病的病例报告，虽然某些少见病具有其特征性的表现，可以被细胞病理学专家诊断，但是多数是在组织学确定诊断之后或患者的最终诊断符合细胞病理学专家的意见之后的一种回顾性诊断。专业技术人员进行针吸取材时需要确保取材质量，细胞病理学专家在做出诊断时应指出其把握度，同时清楚地知道是否需要结合临床或放射学检查结果，或是否需要组织病理学确认诊断。尤其重要的是，当应用初步诊断恶性肿瘤时，临床医生应该清楚FNAC是建立了确定的诊断，还是缩小了鉴别诊断范围。
组织学检查目前通常采用同轴活检技术。首先将一个17G导引针穿刺至病变附近，然后活检针通过该导引针的同轴路径取材。我们一般采用18G的活检针活检，所取标本能够满足绝大多数组织学诊断需要。同轴技术在一次穿刺到位后允许多次取材，因此减少了操作时间和图像采集数量，降低了并发症风险和患者不适。
颌面部肿块，怀疑肿瘤性病变，是穿刺活检的主要适应证。对于影像学检查无法明确起源、性质的颌面部肿块，通过穿刺活检获取的标本进行组织学分型，便于为放化疗或手术治疗提供依据。有时为了区别恶性或良性肿块与脓肿，也需做穿刺活检术。
凝血功能严重障碍，不能纠正者以及没有安全的穿刺通道为颌面部穿刺活检的主要禁忌证。
医务人员在确定活检之前，应该仔细阅读近期相关影像学资料，充分了解病变的准确部位、毗邻结构、血管情况，预设最佳穿刺部位以及所需针的类型，做好必要时术中行强化扫描进一步了解病变细微结构的充分准备。一般用同轴针及活检枪，可避免反复穿刺、降低针道转移的概率。高度重视每一台手术，备好各种抢救药品，对于罕见的胸膜反射、迷走神经反射等并发症如果没有及时发现或采取相应措施往往可带来非常严重的后果。
在临床实际工作中，遇到的各种问题较多，笔者的经验是做好患者术前准备至关重要，做好术前谈话，包括穿刺目的、替代方案、后续治疗、潜在并发症、手术相关并发症、手术费用等相关问题，如实向患者本人及家属做好告知工作。做好患者及家属的心理工作至关重要，消除患者怀疑心理，取得患者及家属的最大信任，是取得成功的重要一环，即使有罕见并发症发生，也可以极大地缓解医患矛盾。在临床实际工作中，由于医务人员工作繁忙，没有做好患者告知工作，患者在思想以及心理准备非常被动的情况下，接受治疗，一旦出现并发症，患者本人或家属会把压抑已久的怒火发泄出来，导致医患矛盾激化。
根据病变的位置、操作医师及患者之间的方便程度采取仰卧、俯卧及侧卧等体位，病变对应皮肤区域放置外定位器。按术前阅片所制订的进针路线贴体表定位针，常规按5mm层厚、5mm层间距进行靶区扫描，病灶微小可行2.5mm薄层扫描。确定进针深度、方向、角度及层面。常规消毒、铺巾，采用2%盐酸利多卡因行皮下浸润麻醉，尖刀片破皮后，遂将17G套鞘针破皮进针，于皮下调整好角度及方向，进针至肿块边缘时、针尖至肿块内分别进行3次扫描，明确并调整穿刺针角度方向、位置、深度，随后拔出套管针针芯，应用18G全自动活检枪进行多点、多角度取材，常规取0.3～0.7cm病理组织2～4条，查看取出标本满意后，拔针按压10分钟后查看针孔无活动性出血后，并再次扫描靶区，查看有无出血等并发症。嘱患者及家属术后常规注意事项，留观30分钟后，返回病房。标本分为脱落细胞涂片检查及病理组织切片检查，采用10%甲醛溶液固定浸泡，送往病理科进行检验。
颌面部穿刺活检主要的并发症为刺穿大的血管和穿刺针道肿瘤细胞种植转移。颌面部穿刺活检可能累及较粗大的血管包括颈总动脉、颈内/外动脉和颈内静脉，如果肿瘤和这些血管关系密切，穿刺过程中有可能刺穿血管，引发出血、血肿等并发症，CT引导可以清楚显现穿刺针的位置、血管的位置，调整角度，避免刺穿血管等并发症。针道肿瘤细胞种植一直是穿刺活检被质疑的一个重要原因。有研究发现多达32%的病例针道内可见肿瘤细胞，然而进一步研究表明针道内的癌细胞难以成活，真正形成病灶者仅见个案报道。颌面部病变CT引导下活检的严重并发症十分罕见。轻度并发症包括疼痛、血管迷走反应、轻度感染、轻度出血。
安全生产是第一要务，穿刺活检并发症亦是检验手术成功与否的一个重要方面，其牵涉到术中及术后患者的舒适性及安全性、可完成性，尤其是术中，当患者出现剧烈疼痛或大出血时，需要停止手术并紧急处理，同时也预示着手术的失败，因此并发症的预防及控制极为重要，尤其预防。熟悉颌面部断层解剖、大血管位置，仔细设计穿刺路径可降低出血的风险。依据位置不同、颌面部深部的病变可采取多种不同的入路，每种入路都有其自身的优点和局限性。病变位置、累及范围、与周围结构的关系均影响穿刺路径的选择。熟悉颌面部解剖和仔细的术前计划是确保精确和安全的前提。并发症发生与否与进针路线的选择、穿刺技术熟练度、术后处理等方面有极大关系，熟练的穿刺技术是防止和减少并发症的关键。
例：右侧上颌窦软组织肿块，CT引导下定位穿刺活检（图25-6-1～图25-6-5）。
图25-6-1 CT引导扫描
显示定位标志
图25-6-2 CT显示器上模拟定位和穿刺路线
图25-6-3 CT引导下穿刺活检
图25-6-4 变换角度，再次切取组织标本
图25-6-5 病理诊断
上颌窦鳞癌
（韩景奇 胡效坤）