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随着US、X线、CT及MRI等影像设备引导下经皮穿刺术的不断发展，已突破既往穿刺“禁区”对全身各部位进行穿刺，经皮穿刺成为临床诊治的一条重要途径。安全准确的穿刺是活检、治疗成功的基础。一些特殊部位的穿刺一直是医疗工作者面临的巨大挑战，如纵隔内、心脏旁、大血管周围、骨遮挡部位及腹部深部脏器曾被视为穿刺“禁区”，笔者通过十余年探索、积累了近1.5万余例穿刺经验，结合文献总结了一些CT引导下特殊部位的穿刺方法，这些方法被证实切实可行、准确率高、并发症少，现将此方面经验与大家分享。
常规经皮穿刺操作中，穿刺靶点和进针点通常在同一个CT断面图像上，而且选择的进针途径不被骨骼和其他重要结构所遮挡，可以直接进针到靶点。但是，某些特殊部位的穿刺用常规操作方法难以顺利进行，必须根据不同的穿刺部位和目的采用不同的器材和方法。下面介绍几种特殊的穿刺方法：
由导引针和工作针具组成。操作时，先用导引针穿刺到达病灶边缘，拔出针芯，然后将工作针插入导引针管内送到目的区，进行切割、抽吸、植入以及其他治疗。共轴针法多用于肺部穿刺、部分骨病变或被骨骼遮挡的病变穿刺。避免多次穿刺增加损伤，减少并发症，而且共轴针法可以减少肿瘤细胞从针道种植转移的概率。
位于血管神经间隙或后方的病变，锐利尖端的穿刺器械可能导致上述结构的损伤，在穿刺过程中按常规方法接近这些结构后，采用由圆头针芯和针鞘组成的穿刺系统缓慢分离这些结构，使穿刺针从间隙穿过。到达目标后，再更换为工作针具进行相应的操作，可以减少神经、血管的损伤。此方法多用于颈血管鞘、纵隔、腹主动脉-下腔静脉以及下腔静脉-门静脉等部位间隙或后方病变的穿刺。
紧贴心脏、大血管和其他运动器官的小结节病灶穿刺易导致上述结构的损伤，通常列为穿刺禁忌。穿刺上述结构边缘小结节时穿刺针以切线方向接近病灶，针尖斜面朝向器官从而使针尖处于离开方向，确保穿刺安全。
穿刺时为了减少对穿刺路径结构的损伤，可以在穿刺针经过的间隙注入生理盐水或气体，推移穿刺路径中的重要脏器，减少不必要的损伤和并发症。多用于胸腹部病变的穿刺，如胸椎边缘病变的穿刺可以在椎旁筋膜下间隙注入生理盐水避免穿刺针进入胸腔，膈顶或膈下病变穿刺时人工气胸可以避免肺组织损伤，经过肾旁时注入生理盐水推开肾脏等。
由于种种原因，病变所在的CT断面图像没有合适的进针路径，可以倾斜CT扫描架或者在上下数个层面寻找进针点及合适路径，完成对病灶穿刺。此方法常用于骨骼、大血管等重要遮挡的活动病变的穿刺。
CT透视（CT fluoroscopy，CTF），也称实时CT（real time CT），是利用快速数据处理与实时重建算法来产生连续的图像显示技术，可达到每秒12幅图像。综合了超声的实时和CT的高分辨率、不受气体和骨骼干扰等优点。CTF有两种操作方法：①连续法，持续透视扫描过程中快速进针到预定位置；②间断法，间断透视扫描，在扫描间隙内进行穿刺，可以避免不必要的X射线辐射。在解剖结构复杂、伴有运动的部位进行穿刺和需要监视注射液体药物时常常需要用到CTF，如纵隔内、心脏边缘、膈肌附近小病灶的穿刺，神经阻滞、椎体成形等注射过程的监视。
操作要点：常规仰卧位，根据病灶形态及临床诊治要求，可采用三条穿刺路径：
（1）胸骨旁直接穿刺：当病灶位于前纵隔内且其边缘超出胸骨缘时，应用针尖离去法沿胸骨旁路进针，可保证心脏大血管安全（图22-2-1）。
（2）突破胸骨共轴针法穿刺：适于胸骨后病灶边缘未超出胸骨边缘患者（图22-2-2）。
（3）平行胸骨穿刺：胸骨后病变需要多点操作时，可采用经皮经肺平行胸骨横径方向穿刺，如胸骨下肿瘤粒子植入穿刺。
（4）经胸锁关节、血管间隙穿刺前上纵隔病灶（图22-2-3）。
图22-2-1 经胸骨旁直接穿刺前纵隔肿块
图22-2-2 经胸骨穿刺前纵隔病灶活检
图22-2-3 经胸锁关节，血管间隙穿刺病灶
操作要点：中纵隔解剖结构复杂，根据病变部位采用不同的体位。中纵隔病变多位于血管间隙内，如淋巴结起源病变，应用钝性分离接近法通过主动脉-上腔静脉间隙、气管-下腔静脉间隙、主动脉-肺动脉间隙抵达病灶，更换锐利针芯刺入病灶，再进行相应的操作（图22-2-4、图22-2-5）。
图22-2-4 右肺腺癌CT引导下钝性针分离主动脉-上腔静脉抵达主动脉窗病灶
图22-2-5 经胸骨、经上腔静脉-主动脉弓间隙穿刺中纵隔病灶
操作要点：常规俯卧位，经脊柱两侧倾斜迂曲法斜向进针到靶点，由于后纵隔结构相对稳定，通常CT扫描制订好最佳穿刺路径后无需CT透视，根据进针深度及角度在有限的狭小间隙内进针到达病灶即可（图22-2-6）。
注意事项：术前CT增强扫描制订最佳路径，避免损伤血管，而且分清病灶中坏死组织与实性部分以保证穿刺活检中取材准确有效。中纵隔病灶位置深，结构复杂，穿刺针道长，在CT透视下进针更安全准确。使用斜面针注意针尖方向和斜面方向，有利于控制针尖位置，减少穿破纵隔重要结构的风险。
图22-2-6 从脊椎旁进针经肺穿刺后纵隔肿瘤
操作要点：对于心缘旁、大血管旁病灶穿刺路径与心脏大血管呈切线位进针（图22-2-7、图22-2-8），穿刺针针尖斜面朝向心脏或大血管，从而使针尖处于远离心脏大血管方向进入病灶内。针尖按预定方向抵达病灶边缘，快速进针刺入病灶少许，CT扫描确认针尖方向不会伤及主动脉时，推送针芯，到病灶取材部位，再次扫描观察切割区不包含主动脉壁后触发穿刺枪扳机、快速切取病灶组织。
注意事项：心脏特别是心尖搏动对周围肺结构有一定幅度的推挤波动，心脏大血管旁病灶穿刺须避开对心脏大血管的损伤。选择合适体位，充分暴露病灶。针尖斜面朝向心脏大血管从而使针尖处于离开方向，确保穿刺安全。如心尖旁病灶可采用右侧卧位使病灶更大程度显示在穿刺路径上，同时减少病灶随心跳搏动幅度。适时应用CT透视提高穿刺命中率。
操作要点：患者取仰卧或俯卧位，术前增强扫描，了解病灶与血管、支气管的关系，避开重要血管和气管组织确定穿刺路径，较大病灶（直径大于2.0cm）穿刺以普通CT引导即可。肺门部细小结节（直径小于2.0cm）的穿刺最好常规CT扫描与CT透视相结合，紧邻血管的病灶使用切割针，活检时穿刺成功后甚至需要再次增强了解针槽与肺门血管的关系，防止血管壁受损。穿刺活检时采用半自动或手动活检针相对安全。
图22-2-7 中纵隔主动脉弓旁病灶
胸骨旁路进针，切线依托法穿刺进入病灶
图22-2-8 心缘旁结节
CT透视下切线依托法安全准确穿刺
注意事项：要求患者制动，嘱患者呼吸均匀平稳以减小肺随呼吸移动幅度；邻近气管支气管的病变在穿刺前运用中枢性镇咳药物，避免术中刺激导致的咳嗽；术后及时复查有无并发症，并于24小时内紧密随访观察。
胸膜分为脏层胸膜和壁层胸膜，胸膜病变如肿瘤、转移瘤及胸膜结核等多发生于脏层，可伴增厚、粘连。病灶早期胸膜多呈薄饼状，所以胸膜病变早期穿刺方法特殊。
操作要点：
（1）训练患者平静呼吸后的屏气动作。
（2）沿病变长轴进针，保证针尖在病灶内，同时尽量减小穿刺次数，降低风险。
（3）穿刺活检时嘱患者屏气后获取组织，可多点取材，亦可进行胸腔液体抽吸送检或相关治疗操作（图22-2-9）。
注意事项：病变胸膜周围有较大肺大疱且穿刺过程中不能避开者穿刺后要及时复查，大量胸腔积液患者最好先将胸腔积液大部分抽出，暂留置少许胸水以利于壁层和脏层胸膜分隔开，再作胸膜穿刺，避免胸膜病灶随积液摆动，要明确穿刺针刺入病变胸膜。
图22-2-9 纵隔胸膜增厚及胸腔包裹性积液
沿胸膜斑块长轴穿刺
肺部部分病灶于垂直穿刺路径上有骨骼遮挡，如肋骨、肩胛骨、胸骨具呈扁平形状，肋骨平行排列致肋间隙有限，胸骨遮挡前纵隔病灶，肩胛骨遮挡面积较大，此部位病灶操作要点如下：
1.倾斜迂曲法穿刺，透过肋间隙、上下及左右方向调整针尖方向，倾斜角度穿刺避开肋骨找到最佳针道进针到病灶，对于肩胛骨下病灶从肩胛骨边缘倾斜进针抵达病灶。
2.对于不能避开骨骼穿刺的病灶可直接穿透肋骨、肩胛骨到达其下部病灶，垂直穿刺操作路径短，可避免反复穿刺或变换角度导致的气胸等其他高风险。
3.调整肋骨或肩胛骨位置，通过上抬双上肢使肋骨呈水平走行相对增大肋间隙，肩胛骨于外旋位置拓宽穿刺路径，此类方法对于部位病灶可以到达目的，应于术前拟定方案并权衡其利弊。
肺部小结节是指直径小于2cm的病灶，尤其下肺野由于下肺呼吸动度大，小结节相应较大幅度运动，加上靶点小更加大穿刺难度。术前与患者沟通消除紧张情绪，训练平静呼吸，争取患者配合，必要时使用镇静剂。在平静呼吸状态下呼气末进针，穿刺到病灶边缘抵住病灶，迅速进针，建议使用CT透视辅助穿刺，以便追踪被针尖推移和随呼吸运动的结节，活检时采用半自动穿刺活检枪，针尖刺入病灶后快速激发切割扳机获取组织，以免针尖脱出结节。屏气状态下取出穿刺针，减小气胸等并发症。咳嗽是导致肺部小结节穿刺失败及引起术后并发症的主要原因，减轻穿刺前后患者咳嗽症状最好的方法是服用止咳药。止咳药物的选择以患者术前咳嗽幅度及是否有痰中带血病史决定，止咳药一般在穿刺前2小时和穿刺后1小时内给予。
注意事项：采用针尖离去法远离心脏及大血管，利用透视CT准确把握靶点，针尖刺入病灶后激发穿刺开关动作要稳、准、快。
腹膜后间隙、腹膜腔后部病变特点是位置深、毗邻组织多，且与血管及腹腔脏器接触面广，其周围血管、神经、椎体及脏器阻挡直接穿刺路径。根据病变位置采用的穿刺方法有所不同，具体如下：
如注射生理盐水推移肾脏拓宽针道、方便穿刺针抵达病灶（图22-2-10）。
腹腔内或腹膜后病灶，部分腹腔内或腹膜后病灶后路穿刺困难者可从前路进针穿过实质性脏器到达病灶（图22-2-11）。
图22-2-10 CT引导下拓宽路径法穿刺（左肾门）
左肾门平面腹主动脉左旁多发淋巴结转移性肿瘤，穿刺避免损伤肾脏
图22-2-11 屏气扫描定位，自然呼吸，穿过肝左叶至腹膜后淋巴结边缘，屏气快速穿刺进入病灶
当病灶靠近脊柱前缘且经脊柱旁路穿刺不能成功时，可用骨钻针穿过相应层面椎体建立通道，然后利用共轴针法穿刺到对侧病灶进行穿刺，理论上是可行的，实际临床应用少（图22-2-12）。当设计经前腹壁穿刺路径时，如果不经重要内脏，可考虑经腹壁前路穿刺代替。
当病变被重要结构遮挡，可以采用较粗的直针鞘穿刺到接近病变区，再用弯曲塑形的穿刺针来穿刺，穿刺针出鞘后，恢复原弯曲形态，刺入病变区（图22-2-13）。
肝顶部病灶位置特殊，上与胸腔、下与肺叶相邻，为坚韧膈肌覆盖，且随呼吸动态较大，穿刺难度大，穿刺操作要点：
适用于肝顶实性病灶穿刺，直接穿刺经皮经肺到达病灶；亦可应用人工气胸拓宽路径法经皮从肝顶进针穿刺，避开下肺组织，可结合CT透视法准确穿刺。
图22-2-12 经椎体、主动脉下腔静脉间胰腺后方淋巴结转移穿刺
图22-2-13 腹膜后主动脉旁结节病灶
从背部同轴针法穿刺，弯针技术穿刺进入病灶
适用于肝顶部或右叶后段病变，通过肝脏正常组织较厚处，达到穿刺道创伤后自身压迫止血功效，避开胸腔内肺组织、膈肌，减少胸腔感染机会（图22-2-14）。
注意事项：肝脏质脆易受损伤，所以穿刺针在满足诊断及治疗前提条件下尽量选取管径小的以降低肝脏损伤。肝穿刺应远离肝门、避开肝汇管区结构，应在CT透视下进针，或平静呼吸于呼气相末进针，特别是在肝顶小病灶穿刺时。人工气胸穿刺患者注意随访观察。
肝穿刺并发症发生率不超过1%，肝顶部病灶从中下部穿刺、针道较长，常见的并发症有出血、胆汁性腹膜炎，气胸少见，临床可对症处理。穿刺针道粗的可行明胶海绵针道栓塞防止出血及胆汁外溢。
图22-2-14 沿腋侧中线针尖斜向上方过肝实质到达病变引流
腹部深部脏器（如胰腺）解剖位置深，被其他脏器包绕，胰头十二指肠包绕，胰前上方是横结肠及胃等结构，胰尾毗邻脾、胃、肾，胰腺后方是脾动脉、静脉、脊柱腹膜后结构，常规穿刺难度大、风险高，而且准确率下降。CT扫描及增强扫描可清楚显示胰腺病灶及周围组织结构，CT引导下穿刺是胰腺病变穿刺活检或治疗的首选。
操作要点：术前增强扫描显示主要血管走行，制订最佳穿刺入针点及路径，胰腺依据病灶部位不同可行四个不同路径穿刺。①经肝胃韧带、胃结肠韧带穿刺，此途径可避开肝脏、胃等结构，最为安全，但是临床工作中，胰腺病变常被肝脏、胃、十二指肠等结构遮挡，需经过这些结构穿刺。②经肝、胃路径，适用范围较广，胰腺病灶穿刺，不要损伤胰头周围下腔静脉、门静脉及胆总管，胰颈部肠系膜上动静脉，胰体尾上下方脾动静脉。③经肝、十二指肠路径，适用于胰头，注意避开下腔静脉、门静脉及胆总管。由于胰腺形态多是斜向上走行，所以胰体部分肿块亦可用此法穿刺。经脾脏前缘或经脾脏穿刺胰尾病变。④腹膜后路径，适用于胰头及胰体部病变，从腹膜后肾与脊柱间隙进针，注意双肾门出入血管。
注意事项：行CT增强扫描分清病灶与周围大血管等解剖结构关系，避开大血管及胰管，损伤并发症少见，可有出血、胰腺炎、胆汁外漏等。
CT引导下骨与关节穿刺主要适用于骨与关节穿刺活检和CT引导下介入性治疗，后者具体包括 125 I粒子植入、经皮椎体成形术、脓肿置管引流术等。依病灶不同具体情况分述如下：
由于骨皮质厚而坚硬，所以先采用骨钻针破骨皮质，然后利用环钻针手动取材或采用共轴针法放置粒子治疗等，破骨时避开大血管及神经，可以灵活多次取材；破骨针应该垂直骨表面，避免针尖打滑误伤其他正常组织；同时注意力度适中，以防刺透至对侧。
由于没有骨皮质阻挡，病灶可直接采用单斜面带芯穿刺针按最佳路径穿刺。
根据骨质具体情况而定，成骨性组织采用破骨针，骨质破坏区采用穿刺切割针即可。
骨关节包括关节组成骨及关节囊结构，穿刺时的体位及进针角度方向依病变的部位而定，常规CT扫描选择最佳穿刺点及穿刺路径，局部麻醉时深达滑膜或骨膜，针尖到达骨外膜时，根据病变破坏部位不同方法有所区别：①当骨关节面未破坏、病变位于关节面骨皮质下时，可尽量避开关节腔由骨旁进针到病灶，如股骨头关节面下病变，先用骨钻针开辟穿刺通道：经大转子沿股骨颈方向入股骨头下穿刺，再行病灶切割或套管针结合旋转取材，避免关节囊损伤，减少关节内感染等并发症。②当病变破坏关节面时，最佳穿刺路径可选择直接到达病灶而不行破骨操作，行切割针采取病灶；有时由于穿刺通道受关节组成骨限制、破骨不可避免。③滑膜穿刺：全身大关节如髋关节、膝关节肩关节、踝关节滑膜病变穿刺适用于活检及相关治疗，如鉴别诊断感染性滑膜炎、滑膜肿瘤、风湿性类风湿关节炎、SLE等。选择增厚明显部位和关节边缘骨破坏区穿刺。
椎体穿刺为活检、介入性治疗作准备，介入性治疗包括 125 I粒子植入、经皮椎体成形术、经皮穿刺椎间盘切除术等。其穿刺操作基本要点同椎体活检穿刺术要点（见本书第101章）。
颅骨为扁骨或不规则骨，薄骨质处容易进针，扁骨穿刺活检多采用斜向进针而不垂直进针，一方面可能取到更多病变组织，另一方面避免垂直进针穿透骨质损伤颅内组织结构。
颈椎及周围解剖结构复杂，椎管内是脊髓，两侧横突内有椎动脉，颈前侧方有颈动脉、静脉，前方是气管、甲状腺等结构。颈椎病变穿刺原则：与椎管呈切线进针，必要时增强扫描后避开大血管，避开颈部大血管，避免椎管内脊髓和椎旁大血管受损伤；椎体穿刺活检及介入性治疗，或经皮穿刺颈椎间盘切除术，具体穿刺体位、穿刺路径根据病变位置选择，主要从侧方、后方及前方进针：①经椎弓根路径穿刺，当病灶位于椎体、椎弓根及部分椎板内，避开前外侧大血管结构。②经前外侧路径穿刺，适用于C 3 椎体以下椎体部分病灶，穿刺针可沿颈血管鞘内侧或外侧刺入，甚至经间隙较宽的动静脉间隙穿刺。使用细针引导和钝性分离法可提高安全性。③经口咽前路穿刺，若病变位于上段颈椎（C 1～2 ）常采用经口咽前路穿刺，咽后壁无重要血管神经、安全可靠，但是操作欠方便，患者需用开口器固定，保持张口姿势。
常规先行CT增强扫描明确病灶与大血管关系，对于颈动脉鞘内病灶，颈动脉、静脉血管一般都表现分离征象，颈动静脉间隙不能满足穿刺路径时可应用钝性分离法配合；对于颈动脉鞘边缘小病灶应用切线依托法安全可靠。
注意避开大血管及颈丛神经防止相关并发症发生。
眼眶骨质呈锥形，眶内空间狭小，内含眼球等重要结构使穿刺路径受限，眶内病变多可引起眼球突出，眼球眶壁间隙增宽，从而为穿刺打开了新路径。穿刺前根据CT扫描制订最佳穿刺路径，尽量采取最近路径，直接进针到靶点而不建议使用同轴穿刺法（图22-2-15）。
图22-2-15 右眼横纹肌肉瘤行 125 I粒子植入
注意事项：CT引导下眼眶病灶穿刺活检安全可靠，并发症少而轻微，主要是避开眼球、视神经等重要结构。
特殊穿刺方法评估：
特殊部位穿刺的关键是熟练的穿刺技术以及操作者对解剖结构的掌握。此外，患者配合也很重要。操作者切忌盲目进针，或进针后在组织内随意转动或摆动。
CT引导下特殊部位穿刺方法的优越性在于：
（1）针对性强且适用性好：
CT引导下穿刺不受气体、骨骼等的影响，适合于全身各特殊部位的活检及治疗，尤其是对于肺部、骨骼及腹部深部脏器是最好的选择。
（2）准确可靠且安全高效：
CT引导下对病灶穿刺有的放矢，准确可靠，特别是实时CT透视技术的采用，可准确地避开重要器官及结构，降低穿刺风险提高成功率。
（3）指导诊治和优化进程：
CT引导下穿刺的技术为不但为临床诊断及治疗提供了依据，而且各种经皮治疗术解决了部分常规手术不能解决的问题，避免了不必要的手术带来的痛苦，为晚期肿瘤治疗方案提供了新的选择。
（黄学全 李长英 胡效坤）