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椎间盘突出症是指始发于椎间盘的损伤、纤维环破裂、髓核膨出或突出以及退行性病变的基础上，产生椎间盘和相应椎间关节及其附属组织一系列的病理变化，因而引起一系列的临床症候群。一般好发于活动较频繁的腰椎和颈椎，为临床常见病、多发病。椎间盘突出症的基本因素是椎间盘的退行性变，在外伤、过度负重、长期震动、不良体位等因素作用下诱发的临床症状。从青少年到老年人均可发病。
颈椎间盘突出根据突出髓核刺激或压迫结构的不同可分为椎动脉型、颈交感神经型、脊神经型、脊髓型等。发病年龄由25～60岁不等，男性较女性多见，男女之比为2：1，其发生率为腰椎间盘突出症的十分之一左右。
腰椎间盘突出症多发于壮年体力劳动者，男性多于女性，20～50岁占90%以上。约70%的患者有腰部受伤史。正常椎间盘弹性很大，可承受巨大的压力而不致破裂，随着年龄的增长和经常受到挤压、扭转等应力作用和轻微损伤的积累，在30岁以后椎间盘发生退行性变，使纤维环破裂，在正常重力负荷或弯腰用力等情况下，髓核可向后移位，沿破裂口突出。由于腰椎下部活动度大，承受应力也大，故约80%的椎间盘突出症位于L 4～5 和L 5 ～S 1 两间隙，其中50%～85%的病例突出物位于一侧压迫同侧神经根可引起坐骨神经痛。
突出部位在后纵韧带的外侧。可压迫神经根、颈椎间盘可压迫颈交感链及椎动脉出现相应症状。
突出部位偏向一侧而在脊髓与脊神经之间，因此可以同时压迫二者而产生单侧脊髓及神经根症状。
突出部位在椎管中央（图16-1-1），因此可以压迫脊髓双侧腹面而产生脊髓双侧受压症状。
由于椎间盘退变，纤维环松弛，髓核组织脱水，使整个椎间盘失去弹性，椎间盘均匀向四周膨隆，超过椎体软骨板的边缘（图16-1-2）。此型纤维环无断裂，硬脊膜囊可有或无受压，患者可有或无神经根受压症状，但可出现腰痛。
椎间盘在局部突出，但尚有薄层纤维环包裹（图16-1-3）。
髓核突破纤维环和后纵韧带，突出部分与盘内髓核尚有一蒂相连。只突破前者为后纵韧带下型，同时突破后者为后纵韧带后型。
髓核突破纤维环或后纵韧带后与盘内部分分离，游离于后纵韧带下或硬膜外腔（图16-1-4）。
图16-1-1 中央突出型
图16-1-2 椎间盘膨出图示
图16-1-3 椎间盘突出、脱出图示弯箭为突出，直箭为脱出
图16-1-4 椎间盘脱出游离图示
轻者出现压迫侧上肢的麻木感，重者可出现剧烈疼痛，如刀割样或烧灼样，同时伴有针刺样或过电样窜麻感，疼痛症状可因咳嗽而加重。此外，尚有痛性斜颈、肌肉痉挛及颈部活动受限、上肢发沉、无力、握力减退、持物坠落等现象。体格检查可发现被动活动颈部或从头部向下作纵轴方向加压时均可引起疼痛加重，受累神经节段有运动、感觉及反射的改变，神经支配区域相应肌力减退和肌肉萎缩等表现。
表现为病变水平以下同侧肢体肌张力增加、肌力减弱、腱反射亢进、浅反射减弱，并出现病理反射，可出现触觉及深感觉障碍；当双侧脊髓受压时，早期以感觉障碍为主或以运动障碍为主，晚期则表现为不同程度上的运动神经元或神经束损害的不全痉挛性瘫痪，如步态笨拙、活动不灵、走路不稳，常有胸、腰部束带感，重者可卧床不起，甚至呼吸困难，大、小便失禁。检查可见四肢肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢进，浅反射减退或消失，病理反射阳性，髌阵挛及踝阵挛阳性。
凸出物刺激或压迫颈交感神经而出现心悸、出汗及胸闷等症状。
凸出物刺激或压迫椎动脉而出现头痛、眩晕等症状，尤其在颈部旋转时易发症状。
凸出物同时刺激或压迫以上两种结构以上，而出现相应多种相应的临床症状。
主要以腰腿痛为主，腰痛可向单侧或双腿放射，多数患者疼痛沿臀部到大腿后面或外侧及小腿外侧至足跟或足趾，个别患者疼痛可始于小腿或外踝。也可仅出现单纯腰痛或腿痛。中央型椎间盘巨大突出患者，可出现会阴部剧烈疼痛，小便功能障碍，性功能障碍或下肢活动无力突然加重，即为马尾神经综合征。部分椎管、侧隐窝或神经根管狭窄患者可出现间歇性跛行。体征有：腰椎侧弯、腰椎活动受限、椎旁压痛及叩痛、直腿抬高试验或加强试验阳性及腱反射亢进或减退等；另外还有单侧或双侧下肢有皮肤痛、温、触觉减退，单侧或双侧下肢部分肌肉肌力减退，肌萎缩等。
影像学检查包括X线平片、CT及MRI。
X线平片主要观察有无颈椎侧弯畸形，生理曲度情况，椎体有无前倾或后倾、颈椎滑脱、韧带的钙化、病变椎间隙变窄、椎体边缘增生等。同时可排除骨折脱位等其他病变。
CT对本病诊断有一定帮助，但需要在扫描时定位线与椎间盘平面平行。可表现为椎间盘后缘局限性突出的软组织影。
MRI可直接显示颈椎间盘突出部位、类型及脊髓和神经根受损的程度，为颈椎间盘突出症的诊断、治疗方法选择及预后提供可靠依据，是目前诊断颈椎间盘突出症最好影像学检查方法。矢状面T 1 加权像见突出椎间盘呈舌状向后方伸出，其信号强度与该椎间盘的信号相同或略低。可清晰显示硬膜外脂肪线截断、移位及硬膜囊和脊髓的受压等情况；T 2 加权像可见突出的髓核呈等、稍高或稍低信号（比脑脊液低，比脊髓高）。并可清晰显示突出部位蛛网膜下腔变窄、上下脑脊液梗阻情况及脊髓内有无缺血灶及脊髓空洞等情况；轴位可见脊髓及神经根受压，有无纤维环破裂及纵韧带断裂等征象，还能显示脱出的髓核组织与椎间盘分离，位于椎间盘平面上方或下方的椎管内，其内部信号强度类似原椎间盘的信号强度。对于椎管内游离髓核，Gd—DTPA增强扫描显示游离的髓核不强化，周围组织合并炎性反应时，可出现边缘反应性强化。
隐形椎间盘突出首先由肖越勇等提出，是一种在负荷状态下呈包容性突出、而平卧位时突出的椎间盘还纳的特殊突出类型。由于纤维环退变、裂隙形成，在间盘重压负荷时，间盘形态呈不等圆形，常常于间盘后部形成局限性包容性突出，此时患者有典型的神经根受压症状。当患者休息、采取平卧体位时，间盘负荷消失，间盘突出可还纳。常规卧位CT及MRI检查除了椎间盘退行性变以外常无突出征象，只有当向盘内注入气体或液体时，盘内压力升高，才表现出局部包容性椎间盘突出（图16-1-5、图16-1-6）。
图16-1-5 隐形椎间盘突出平卧位
图16-1-6 隐形椎间盘突出负荷状态呈包容性突出
突出的腰椎间盘可以刺激或直接压迫神经根的起始部分以及离开硬膜囊而将要进入神经根鞘的马尾神经。由于解剖关系，突出的腰椎间盘常常是影响从下一个椎间孔出的神经根，而不是同一个椎间孔的神经根。传统手法牵引、手术及微创手术、各种介入治疗等都是以此为目标的。使突出髓核萎缩、变小或祛除，从而解除对相应神经根的压迫。
神经根受到相邻的腰椎间盘压迫后，在产生疼痛反应的同时，由于缺血、缺氧等不利影响，而产生反应性水肿；同时由于突出髓核的抗原性继发免疫炎性反应，也造成神经根水肿、致炎因子及致痛因子的释放，引起剧烈的根性疼痛。应用脱水药物甘露醇及神经根周围的臭氧注射等能够有效缓解神经根水肿，从而减轻或消除疼痛。
随着凸出物对神经根压迫时间的延长，神经根逐渐萎缩，从而丧失了对其支配的体感区的控制。一条神经损害了，可以由其相邻的神经代偿，但如果出现两条以上神经的损害，就会出现难以补偿的感觉以及运动丧失征象。此外，中枢还有不断产生的抑制性物质，如脑啡呔在脑干对脊髓后传入的损害性感觉进行调节。如果这些调节系统失衡，则对轻微的神经根受压，就可引起持久的根性疼痛。因此，应用营养神经的药物（如维生素B 12 、谷维素、甲钴胺片）等，也是非常必要的。
腰椎间盘突出症一旦确诊，就需选取用适当方法进行治疗。各种治疗方法各具特点和优势，概括起来可分为手术疗法、介入疗法、保守疗法三类。
手术治疗腰椎间盘突出症的方法经长期发展已经较为成熟，主要分前路和后路两种。其中，后路手术根据进入椎管的方法不同又分为全椎板切除、半椎板切除和开窗等。手术疗法治疗重点关键是解除神经根刺激或压迫，消除神经炎症，促进神经修复等，其特点是见效快，但创伤大、费用高。
手术治疗适合于以下情况：疼痛剧烈，经过长期非手术治疗确实不能缓解；椎间盘突出物较大或粘连、钙化导致侧隐窝、椎管狭窄（非黄韧带肥厚等肌性狭窄）严重的；神经根刺激或压迫后血管供血障碍引起的下肢肌肉萎缩，肌力明显下降。
手术治疗存在感染性、神经损伤、神经筋膜等形成纤维瘢痕组织，使神经根粘连，引起“术后再发性疼痛”；以及腰椎稳定性差，引起慢性腰痛，“变性反应”等后遗症。
介入疗法是指在影像设备的引导下，经皮穿刺进行的各种微创操作。包括经皮穿刺胶原酶化学溶解术、经皮穿刺臭氧消融术、经皮穿刺激光消融术、经皮穿刺微波消融术、经皮穿刺射频消融术、经皮穿刺髓核切吸术等。
相对外科手术来说，介入治疗在达到手术治疗的目的即解除神经根刺激或压迫、消除神经炎症及促进神经修复外，是微创性或接近于无创性的治疗方法。随着介入技术的不断发展、更新，介入技术变得越来越微创化或接近于无创化。
各种介入疗法通过使突出髓核消失或体积减小，达到解除神经根刺激或压迫，因而疗效肯定。
介入治疗是在影像设备引导下进行的操作，其穿刺精确，一般不会伤及邻近其他结构，因而是较安全的治疗方法，介入技术的自身发展向越来越安全的方向发展。
1.经3个月的保守治疗无效者。
2.不愿意接受或不能进行手术者。
3.突出物未发生游离者。
4.椎管无骨性狭窄者。
5.突出物无骨化或钙化者。
6.无马尾神经受损表现（如大小便功能障碍）者。
7.无精神病、神经官能症、多器官功能减退者。
8.无皮肤过敏、孕妇等情况者。
注射用胶原酶是由溶组织梭状芽孢杆菌中提取，能在生理pH及温度条件下特异性水解由不同亚型胶原蛋白组成的胶原纤维，使其降解为氨基酸，被血浆中和、吸收，而对其他蛋白质和组织无损伤。临床上依靠胶原酶水解胶原蛋白的特异性和专一性来溶解突出物中或椎间盘内的胶原组织，使突出物的体积减小或消失、对神经组织的压迫得以缓解或消除，从而使临床症状得到改善或痊愈。
各种中、西药物治疗、牵引治疗、手法治疗、物理治疗、针灸治疗、封闭治疗等，甚至单纯的卧床休息也是一种传统而有效的治疗方法。
1.缓解症状相对外科手术及介入治疗来说，保守治疗通过改善局部血液循环，促进炎症吸收，来改善疼痛症状。
2.价廉、方便、有效是椎间盘突出患者最先接受的治疗方法。
3.症状反复保守治疗虽然能够缓解疼痛症状，但不能从根本上解决问题，因而往往存在症状反复等问题。
当初犯腰椎间盘突出症，在急性期内应卧硬板床，休息3～4周。在此期间应尽量在床上大小便、吃饭、洗漱等，以便彻底治愈。
起腰部的固定和制动作用：牵引时，在作用力和反作用力的平衡状态下，受牵拉的腰部处于相对固定的正常列线状态，腰部的运动范围及幅度较卧床休息和佩戴腰围时更进一步得以限制，以便于减轻或消除局部的充血、渗出、水肿等炎性反应。伤后1周左右可开始做骨盆牵引。开始时牵引重量较轻（10kg左右），每日牵引1次，每次30分钟。牵引数次后有好转后，可逐渐增加牵引重量（20～25kg）。经过1～2个疗程牵引治疗后，腰痛和下肢串麻、疼痛症状有明显好转，对向后弯腰疼痛明显者，牵引后可能使症状加重，所以牵引治疗要慎重。
理疗及按摩可促进局部血液循环，促进炎症、水肿吸收，促进术后康复。理疗包括超短波、磁疗、直流电加中药等。理疗也可与牵引、按摩相配合进行，按摩可拉开椎间隙，放松腰部肌肉等。
腰背肌锻炼的目的是发展腰背力量，纠正腰部畸形。多数是在疼痛明显减轻后逐渐开始，先易后难。开始时可在仰卧位屈膝下抬起腰部和臀部，重复5～10次。每次在抬起腰臀部后维持10秒钟再接着做下一次。待练习3～4周后，可采取俯卧位下练习腰背肌，俗称“两头跷”，继续练习一段时间后，再增加抱膝腰部滚动练习，一般腰背肌的练习要持续相当长时间（半年左右），才能取得较巩固的效果。
在接受正规治疗后的1年内，做好腰部护理是防止反复发作的重要基础。腰部对气候变化比较敏感，要特别注重腰部的保暖、防寒、防潮。在外出期间尤其是秋冬两季，应随天气变化添加衣服，注意腰背部及下肢的保暖，冬季可铺电热毯保暖；夏天垫凉席或睡空调房时用毛巾被的角垫于腰部，膝、腰保持一定的屈曲，这样既能保持腰部生理曲线，同时又能保暖，使肌肉充分放松以利康复。
（肖越勇 胡效坤）