第11章
CT引导肺小结节定位术

第一节　概述

随着低剂量CT在肺癌筛查中的广泛应用，越来越多的肺小结节，主要是磨玻璃结节（ground-glass nodules，GGNs）被发现，这些肺小结节恶性率为59%～73%，病理上主要是癌前病变、早期的腺癌或者转移瘤。因此肺小结节的早期诊断和治疗是非常重要的。然而，传统的影像学检查如CT或者PET-CT难以定性，传统的经皮肺活检也有较高的假阴性率。

电视胸腔镜手术（VATS）行肺楔形切除术是一种微创、快速、安全的方法来诊断和治疗肺小结节。由于肺小结节体积小或者不实，在VATS术中胸外科大夫难以准确触摸定位，而术前CT引导下小结节定位可显著提高手术准确性与高效性，降低并发症发生率。CT引导下带钩钢丝（Hook-wire）术前定位是最简单常用的定位方法，同时这种方法也成功用于乳腺外科乳腺结节的术前定位。其他的定位方法包括亚甲基蓝染色、硫酸钡剂、碘油、微弹簧圈、放射元素、支气管镜下电磁导航等，这些方法各有优缺点，本章就常用的Hook-wire定位法进行介绍。

第二节　适应证

对于临床发现的胸膜下磨玻璃结节、小结节（如直径<1cm）且高度怀疑为恶性者，在VATS术中不易准确定位，建议行CT引导下Hook-wire术前定位辅助VATS手术。

第三节　禁忌证

1.患者有出血倾向或不能纠正的凝血功能障碍。

2.患者全身衰竭或合并有其他严重疾病。

3.不能合作或咳嗽不能控制的患者。

4.其他情况不能手术的患者。

第四节　术前准备

完善的外科术前查体，确认心肺功能可以耐受手术、无凝血障碍。紧张焦虑的患者给予镇静剂；术前向患者及其家属详细说明检查目的和可能发生的并发症，取得患者配合，并与其签订手术协议书及知情同意书。穿刺前有胸部CT扫描图像，了解病变的位置及与胸膜的关系。

穿刺包，相应型号的定位针，如常用的20G乳腺定位针；注射器、2%利多卡因、纱布、胶带等。

第五节　操作过程

一、术前计划

穿刺前应设计好进针部位、进针角度和进针深度，针道上应避开肋间血管和神经。患者可选择侧卧、仰卧或俯卧位，于大体穿刺区域放置不透X线的栅格，先做CT平扫，在CT显示屏上选择穿刺层面，确定穿刺点；设计穿刺路径，最好垂直胸膜，避开肩胛骨、肋骨及重要的血管；测量进针角度及深度，选择合适长度的定位针，然后在皮肤上标记穿刺点。

二、穿刺定位过程

常规皮肤消毒，铺孔巾，用2%的利多卡因局麻穿刺点，充分麻醉针道，将带钩钢丝逐步穿刺至病变近侧，然后释放钢钩，退出套管针。然后，将皮肤外剩余的金属丝剪断，用纱布覆盖好穿刺点，包扎。复扫CT，观察钢钩和病变的相对位置及有无并发症发生。

三、术后处理

嘱患者保持同一体位，尽快进入手术间进行手术（一般1～2小时以内）。期间观察患者，监测心率、血压、呼吸等生命体征，直至进入手术间。

第六节　并发症及处理

一、疼痛

常于穿刺过程中出现，多能忍受，不需特别处理，术前应充分麻醉穿刺路径，直至胸膜。

二、气胸

少量气胸可密切观察，不予处理，如气胸继续增加，患者症状明显，需吸氧，尽快手术。

三、针道出血

常见的轻度并发症，一般可自限，不需处理。

四、钢钩脱位

指VATS术前及术中钢钩从肺组织中脱离，影响病变的定位。预防：Hook-wire定位后患者维持好体位，不剧烈咳嗽或活动肢体；定位术中钢丝尽量垂直胸膜，避免接触肋骨、肩胛骨等；VATS术中，术中应轻度牵拉钢钩，避免蛮力。

第七节　治疗效果评价

CT引导下肺小结节定位，简单易行，并发症少。据报道其成功率为93.6%～97.6%，并发症中气胸最常见，发生率为7.5%～8%。钢钩脱位最为严重，但发生率很低，为0～6.9%。

第八节　临床应用举例

左肺下叶肺小结节Hook-wire术前定位（图11-8-1～图11-8-3）。病理：浸润性腺癌（图11-8-4）。

（李春海） r0A7cYPBQh76Q5hGvg2KVuEExOBSpmM/LPCfS5WnKC3D5wWB2a/QAp1nl5++Wbtl