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CT引导下经皮穿刺置管治疗是CT微创介入的基础技术之一，在临床上应用广泛，该技术是CT引导下穿刺活检术的技术延伸，较以往X线透视穿刺，CT引导能够提供更多的断层信息，明显降低并发症和提高穿刺成功率。尽管与超声引导穿刺相比，CT引导存在射线损伤和操作便利性略差的缺点，但在肺部、纵隔、颅脑、腹膜后、胰腺、盆腔软组织等方面的穿刺却具有无可比拟的优势。目前，国内CT引导下置管治疗脓肿、囊肿、出血、感染、包裹性积液等方面的治疗，已经在全国普遍开展起来，成为CT介入诊疗的重要组成部分。
较小的囊肿可直接用穿刺针抽吸引流硬化，对于较大（直径超过10cm）的囊肿则需要置管引流，如颈部淋巴瘤、肝囊肿、肾囊肿、胰腺假囊肿、卵巢囊肿、骶管囊肿等，置管的目的是为多次硬化抽吸和引流做后续准备。真性囊肿的适应证包括三个方面：第一，囊肿大于5cm，而且有渐进性增大趋势。第二，囊肿合并感染；第三，囊肿位于重要解剖结构位置，引起明显的临床不适症状。
真性囊肿和假性囊肿的鉴别就在于囊壁内是否有内皮细胞。因此真性囊肿需要穿刺引流后进行硬化治疗。而假性囊肿没有内皮细胞，只能单纯引流，不能做硬化治疗。临床上最常见的就是胰腺假性囊肿，胰腺假性囊肿多继发于急慢性胰腺炎和胰腺损伤，由血液、胰液外渗以及胰腺自身消化导致局部组织坏死崩解物等聚积，不能吸收而形成，囊壁由炎性纤维结缔组织构成，囊内无胰腺上皮层衬垫，因此称为胰腺假性囊肿。胰腺假性囊肿禁用酒精硬化治疗，仅需充分引流。
全身各部位的脓肿，均可置管引流冲洗。如脑脓肿、肺脓肿、脓胸、纵隔脓肿、肝脓肿、肾脓肿、肾周脓肿、胰腺脓肿、腹腔脓肿、盆腔脓肿等，目的是为多次冲洗抽吸和引流做后续准备。
血肿抽吸引流包括脑内血肿、血胸、腹腔、肾周和盆腔积血等，目的是为多次溶栓和引流做后续准备，但引流血肿要对患者原发出血血管得到有效控制后进行。
主要包括胸腔积液、心包积液、腹腔积液、盆腔积液，置管后可给予充分引流。可以针对不同的炎症性、肿瘤性等原因注入不同的药物进行控制。
常常在做穿刺诊疗过程中出现了闭合性气胸，且气胸体积大于30%体积，采用介入微创技术植入简易气胸引流装置进行闭式引流。
1.不可控制的凝血功能障碍，这是主要的禁忌证。
2.穿刺引流路径有无法避免的重要结构，如大血管、肠管、神经结构等。
患者术前必须进行凝血功能检查，血凝常规检查包括出血时间、凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数。特殊的部位的穿刺还要有特殊的准备，比如穿刺部位毛发过多需要给予提前备皮，多囊肾需要复查血沉、C反应蛋白、肾功能核心指标；肝囊肿穿刺需要了解肝功能、炎症指标等情况；盆腔囊性病变若与卵巢关系密切，还需要复查女性性激素水平等，便于术后进行对比。手术操作者应该通过视频、画图、模型等辅助工具详细交代手术方案及手术过程中注意事项，包括保持固定体位、控制呼吸等，签署知情同意书。
详细询问病史，了解患者的主要痛苦。详细阅读患者的影像学资料，选择合理的穿刺路径，避免重要血管和脏器的损伤，局部充分麻醉，与患者互动交流，观察患者面部表情变化，随时调整方案，让患者能够舒适的接受穿刺诊疗。对于特别危重的患者，操作者需冷静处理，充分与家属沟通病情情况。
穿刺包、适当型号的穿刺针、手术刀、导引钢丝、扩张器、引流导管、连接管、引流瓶或者引流袋等。药品包括0.9%冲洗生理盐水、局麻药如1%～2%利多卡因或普鲁卡因、脓肿引流时需要冲洗用抗生素、尿激酶，囊肿抽吸引流硬化时需用硬化剂如无水乙醇、聚桂醇等，血肿抽吸引流时需用肾上腺素、尿激酶等。还应该检查准备急救相关物品，以防万一。很多从事CT引导下介入穿刺的医师大多数来自影像科，因此更加需要强化学习临床急诊救治的流程。
抽吸引流的基本方法主要有三种：直接穿刺抽吸引流、套管针穿刺抽吸引流、Seldinger技术穿刺置管抽吸引流。
直接穿刺抽吸引流类似于活检技术。CT扫描后，确定靶区，用尖刀片破皮，用穿刺抽吸针在CT引导下分步进针，扫描核实针尖位于靶区时，将注射器针管直接连于穿刺抽吸针，开始抽吸，建议穿刺针与抽吸装置间有三通开关，这样可以避免空气进入囊腔内，因为伴随抽吸后腔隙越来越小，腔内负压状态，气体容易从穿刺抽吸针进入腔内，不利于囊腔的闭合，影响治疗效果。开始抽吸的目的主要是初步减压和获取标本，减压的意义是防止囊腔破裂、防止液体流到腔外，获取的标本用于细菌培养、药物敏感试验和脱落细胞学检查。
引流套管针的结构：引流管内配有相匹配的穿刺针和针芯，硬性针芯能够起到很好的支撑作用，引流管远端有3～7个侧孔，头端卷曲呈猪尾巴状防止引流管脱落并有利于引流（图8-5-1）。套管针针套和后穿刺置管，置管成功后拔出穿刺针和针芯，留置引流管持续引流。临床使用常常采用一步法穿刺引流。具体如下：确定穿刺点后，在进针点处用手术刀切一小口，引流管和穿刺套针组合紧密，一次性直接穿刺进入囊腔内，撤出内芯，将猪尾巴引流管头端成袢，并外固定。固定好引流管，接上针管抽吸液体（积液、脓液、囊液、血液），抽吸脓液时用抗生素反复冲洗，抽吸囊液时用硬化剂反复冲洗，并负压引流；脑内血肿抽吸引流时不用普通套管针穿刺抽吸引流，而是用专用引流管引流，并用冷盐水、肾上腺素和尿激酶冲洗，然后接上引流袋或引流瓶，一般常压引流。套管针穿刺抽吸引流的优点是可持续引流，并可通过留置管注入药物。套管针穿刺抽吸引流的缺点是增加了操作步骤，适用于囊性病变周围无重要组织结构，对术者的要求高。
图8-5-1 套管针穿刺抽吸引流套管及附件
图8-5-2 引流管尖端卷曲成袢
Seldinger技术穿刺置管抽吸引流是将血管内介入的Seldinger技术用于置管抽吸引流的技术延伸，临床上称之为两步法。确定穿刺点后，在进针点处用手术刀切一小口，用穿刺针（18G）穿刺插入到脓腔，CT扫描确定针尖位置后，将穿刺针针芯拔出，先将注射器针管直接连于穿刺针，开始抽吸，目的主要是初步减压和获取标本，减压的意义是防止囊（脓）腔破裂、防止液体流到腔外，为下一步置管做准备；获取的标本用于细菌培养、药物敏感试验和脱落细胞学检查。然后沿着穿刺针针套插入金属微导丝，直达腔内，将穿刺针针套拔出。沿着金属微导丝，插入扩张鞘管，交换引入泥鳅导丝，并沿着泥鳅导丝送入引流管，拔出泥鳅导丝，引流管尖端卷曲成袢（图8-5-2），并外接引流袋或负压装置，加以固定。引流管常用为8～16F，囊液引流及硬化可选用较细的引流管，黏稠液体或者脓液的引流及冲洗可选用较粗的引流管并进行每日冲洗。
一般液体的性质术前即基本明确，术后应进一步明确。
囊液的性状一般为淡黄色液体、半透明、黏度较小，抽吸时较容易，阻力较小，有时可有少量新鲜血液混入，当囊肿合并陈旧性出血时，根据出血量与囊液量的不同比例，囊液为不同程度的黑褐色液体。当囊肿合并感染或者恶变时，囊液变得黏度增加，颜色加深，硬化后呈浑浊的液体，内有明显的絮状物。
脓液的性状一般为乳白色或黄色液体、半透明或不透明、较囊液黏度大。抽吸时较费力，阻力较大。液体内可混杂红色血液。液体内也可混杂絮状坏死物。脓肿未完全液化时，影像上呈蜂窝状，边界不清，CT值大于30Hu，称之为不典型性肝脓肿，抽吸比较困难。主要是因为脓肿没有完全液化，而组织反应增生过重所致。
胸腹盆腔积液可分为渗出液和漏出液，其性状各有不同。漏出液为非炎症所致，淡黄色、浆液性、透明或微混浊、静放后不凝固；渗出液为炎症、肿瘤、物理或化学刺激所致，混浊，为血性、脓性、乳糜性，静放后能凝固；无论是渗出液还是漏出液，其黏度介于囊液和脓液之间，抽吸时的阻力也介于囊液和脓液之间。
无论是囊液、脓液还是胸腹盆腔积液，均有可能是多腔性的，给抽吸引流带来难度，囊液和胸腹盆腔积液的分隔可用穿刺针刺破，或者让引流管经过多个腔隙，引流管上有多个侧孔，便于引流各个腔隙。脓液的分隔可采用以下方法处理：将5%葡萄糖液或0.9%生理盐水内加入10万U的尿激酶，经引流管注入到脓腔内，夹闭引流管，使尿激酶混合液在脓腔内保留12～24小时，之后再放开引流管负压引流。
引流时要记录引流液的量、黏稠度、颜色、气味、脓细胞量等的变化，必要时适当调整引流导管的位置。引流过程中，当引流不通畅时，可能是引流管的小孔部分或者全部被凝固物堵塞，可用生理盐水反复冲洗或者考虑更换更粗的引流管。
囊肿引流时，每天用硬化剂冲洗一次，当引流量<10ml/24h时，可考虑拔管，拔管时，囊腔内可保留少量硬化剂，并尽量让囊内形成负压；脓肿引流时，每天用抗生素冲洗一次，当引流量<25ml/24h时，可考虑拔管，拔管时，尽量抽净脓腔内液体，也尽量让囊内形成负压；胸腹盆腔积液引流时，如为肿瘤性，每2～4周注入适量化疗药物，如常用化疗药物顺铂60mg，阿霉素10～20mg，如为炎症、物理或化学刺激所致，腔内可注入榄香烯乳剂等硬化剂，以利于减少液体渗出，治疗满意后，如患者症状明显减轻，或者液体量较少时可考虑拔管，拔管时，尽量抽净腔内液体，也尽量让腔内形成负压。
真性囊肿硬化最常用、最传统的就是99.9%的无水乙醇。治疗原理如下：囊肿腔内的囊液是由囊壁上皮细胞所分泌，上皮细胞不断分泌，囊肿不断增大。无水乙醇使囊壁上皮细胞脱水，蛋白凝固变性，势必降低或消除膜蛋白的功能，改变生物膜蛋白和脂质的比例，使之转运氨基酸的能力降低、钙的内流异常，导致细胞死亡，不再分泌囊液，并产生无菌性炎症使囊壁粘连，纤维组织增生，从而囊腔闭合，囊肿消失。但无水乙醇有较强的刺激性，患者疼痛难忍，治疗过程中常见醉酒样反应、发热和肝肾潜在的损害。无水乙醇无法获得我国的药品批准文号，各家医疗机构只能自行配制，无统一的生产标准和规格，临床医师使用时存在顾虑。目前临床上，逐渐开始使用聚桂醇进行硬化治疗，聚桂醇通过化学作用刺激囊壁，囊壁上皮细胞脱水、坏死，并产生无菌性炎症，纤维组织增生，囊腔粘连、缩小、闭合。且聚桂醇药性温和，刺激性小，不会引起很明显的疼痛，注入后无需抽吸。单次使用量最大50ml以内较为合适。在临床上表现出越来越广阔的应用前景。关于腔内注入硬化剂（胸膜粘连剂），传统药物如自身血、高渗糖、滑石粉、四环素等由于副作用明显，现已很少引用，20世纪90年代后期，应用假单胞菌注射液，生物制剂如细胞因子、白介素-2、干扰素等，应用后患者也有明显的胸疼、发热等表现，亦逐渐淘汰，现在应用胞必佳、榄香烯乳、顺铂针、博来霉素等，无明显副作用，临床应用广泛。
对血肿较大者应尽早进行，这样可缓解血肿对周围组织的压迫和进行性破坏，特别是颅内血肿，尽早处理，可以避免发生严重的脑水肿，减少脑疝形成的可能。同时早期血肿凝固的程度轻，更有利于对其进行抽吸，提高患者的生存质量。但是，再出血的可能性增大，为避免早期引流再出血的发生，首次抽吸量不宜过多，抽吸速度不宜太快，抽吸负压不要太大，这样血肿腔内压力变化较缓慢，可避免再出血的发生，抽吸量一般不超过计算量的70%。但在颅内血肿中，在血肿与侧脑室贯通的情况下，要考虑抽吸物是否混入脑脊液。在进行操作时应根据脑CT扫描情况在头皮上准确标记穿刺点和穿刺平面，确定穿刺方向，防止误穿刺。对壳核区血肿抽吸后用生理盐水冲洗的量和压力不要太大，剩余的血凝块经过尿激酶的溶解作用达到对血肿的平缓引流清除。
CT引导下的置管治疗，并发症较少，主要有以下几种：
囊肿硬化时，当无水乙醇渗漏到囊腔外时可引起疼痛，预防的方法是穿刺到位后先抽液减压，每次注入的量要少于每次抽吸引流的量以防止外溢；确保引流管的侧孔全部位于囊腔内；拔出抽吸针时要插入针芯等，局部穿刺时要给予充分麻醉，穿刺退针时，边退针边注射少量利多卡因，降低局部刺激作用。黏合剂刺激胸腔、腹腔、盆腔黏膜时也可引起疼痛，预防的方法是注入黏合剂前先注入麻醉药品，如1%利多卡因100～200mg。
当囊（脓）肿靠近组织的边缘时，容易发生囊（脓）腔破裂，预防的方法是选择穿刺针或者引流管入路时要尽量经过部分周围组织。比如肝脏边缘的肝脓肿，穿刺点定位时，穿刺靶点（脓腔）与穿刺点（皮肤进针点）应该经过正常肝脏组织，这样利于局部纤维化，降低脓肿破裂发生风险。
与患者肺脏的情况、穿刺方式、导管管径、操作方式、术者经验、患者配合均有关系。少量气胸无需处理，可自行吸收，应密切观察随访，当气胸量较大，患者有明显症状时应插管排气，穿刺置管抽气时，应该注意患者的体位与气体之间的关系。
脓肿引流时，应该严禁脓液流到其他部位，如同侧或对侧支气管，引起炎症扩散，预防的方法是避免穿刺针或者引流管插入到周围正常组织，注意穿刺成功后即刻抽吸减压，另外注意引流的体位，也是保证安全引流的要点。
发热的发生多与药物刺激或与本身疾病比如脓肿、血肿有关，给予充分引流的同时，可对症处理，要重视对穿刺液体化验，充分利用标本，一般无严重后果。
主要见于无水乙醇进行囊肿硬化过程中，无水乙醇入血后引起的急性过敏性休克发生。立即静脉快速补液，加快代谢，并积极给予激素、营养神经等对症处理。
CT引导下穿刺置管治疗，定位准确、成功率高，创伤小，并发症少，安全性高。
单纯性囊肿硬化治疗的疗效评价标准分为四级疗效指数：0、1、2、3，分别表示囊肿大小无变化，治疗后囊肿缩小<1/3，治疗后囊肿缩小1/3～2/3，治疗后囊肿基本或完全消失。影像引导下囊肿抽吸硬化治疗是单纯性囊肿的首选治疗方案。肝囊肿穿刺硬化治疗的有效率为90%以上，其中囊腔消失率为40%左右。多发性囊肿因为囊肿较多，有时不可能每个囊肿都做硬化治疗，囊肿之间可能相互不交通，硬化治疗的疗效明显降低，但是，目前为止尚没有更好的治疗方法，多次穿刺硬化或者置管治疗持续硬化，可以使囊肿缩小。但是当囊肿有感染、出血或者有明显压迫症状时，能显示出较高治疗价值。
假性胰腺囊肿是胰腺炎的并发症，周围有壁或者纤维包膜，不适合硬化治疗，主要采用穿刺置管充分引流。假性胰腺囊肿抽吸引流后的复发率较高（25%～50%），究其原因为胰腺细胞持续不断地分泌胰液进入假性囊肿中。
脓肿穿刺引流的有效率都在92%以上。比如肝脏和肺部脓肿穿刺引流患者的临床感染症状将迅速得到控制。相比较传统外科切开置管引流，穿刺引流风险低、成功率高、治愈率高，明显缩短患者住院时间。对于多房性脓肿，置管引流治疗的同时应使用尿激酶，尿激酶的用量为10万～70万U，平均用量为40万U，能够提高脓肿的引流效果，也可以采用持续24小时低负压抽吸，使得残留少量脓液能够充分引流。
常规血肿穿刺引流往往需要在血管破裂因血肿压迫止血稳定后进行引流，或者已经进行了外科结扎/介入血管栓塞后进行引流管，否则引流后因局部压力下降，存在再次发生出血可能。而脑出血患者，若因为自身情况无法耐受外科治疗或拒绝外科治疗，穿刺引流能够缓解血肿对周围组织的压迫和进行性破坏，避免发生严重的脑水肿，减少脑疝形成的可能，同时早期血肿凝固的程度轻，更有利于对其进行抽吸，提高患者的生存质量。微创抽吸引流治疗由于可在急性期显著改善临床神经功能，从而也显著地提高了患者的远期生存质量和生存率。
全身所有包裹性积液，都可以考虑CT引导下穿刺引流，除非特殊部位，穿刺成功率在95%以上，能够达到取样、引流、注药等目的。
成功率98%以上，能够通过微创介入解决气胸引流问题，尤其是在穿刺诊疗发生闭合性气胸时，可以迅速缓解患者临床症状。
（胡效坤 焦德超）