第三节
新生儿水肿的管理

水肿新生儿的成功转运是一个需要转运团队所有成员积极参与、相互配合的高难度工作。随着Rh血型不合同族免疫溶血发生概率的下降，胎儿水肿的发病率和病因也有所改变。据统计，新生儿水肿的发生率为1/3 748，非免疫性水肿是新生儿水肿最常见的原因，是一种由多病因引起的疾病，可由多种产科并发症引起，在这些产科并发症中，75%的羊水过多、45%的产妇贫血、29%的子痫前期、64%的产后出血和胎盘滞留等均可引起新生儿水肿；平均胎龄（27.3±5.7）周的早产儿也多见；胎儿/新生儿死亡率为50%～98%。系列研究表明，非免疫性水肿的病因中，遗传因素占35%、同族免疫占10%、29%为特发性疾病。

非免疫性新生儿水肿的病因，包括：

1．血源性因素 纯合子性地中海贫血、慢性胎母输血综合征、双胎输血综合征、多胎妊娠继发寄生胚胎。

2．心源性因素 先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损、左心发育不全、肺动脉瓣未闭、三尖瓣脱垂畸形、主动脉狭窄）、卵圆孔早闭、心肌炎、较大的动静脉畸形、快速性心律失常、心动过缓（心脏传导阻滞）、纤维弹性组织增生。

3．肺源性因素 肺囊性腺瘤样畸形、肺淋巴管扩张、肺组织发育不全（膈疝）。

4．肾源性因素 先天性肾脏病变、肾血管血栓形成。

5．特发性因素

6．子宫内感染因素 梅毒、弓形虫病、巨细胞病毒感染、钩端螺旋体病、美国锥虫病、先天性病毒性肝炎。

7．先天畸形（遗传性） 软骨发育不全、21-三体综合征、18-三体综合征、多发畸形、副肿瘤综合征。

8．混合性因素 胎粪性腹膜炎、淋巴管畸形、成熟障碍、结节性硬化症、贮积病、肠扭转。

9．胎盘因素 脐静脉血栓形成、绒毛膜血管血栓形成、绒毛膜血管瘤。

10．母体因素 糖尿病、脓毒症。

新生儿与胎儿水肿的诊断基于广义水肿、低蛋白血症、呼吸窘迫与新生儿肺透明膜病、肺发育不全或胸腔积液、心包积液、腹水、贫血和肝、脾大等疾病。全身性水肿和浆膜腔积液多继发于充血性心力衰竭、低胶体渗透压、贫血。为实现对于这些患儿的最佳管理，需要做到早期识别、积极的产科护理及新生儿的管理。一旦胎儿产前被诊断为胎儿水肿，应频繁的动态评估胎儿健康状况，应用产前类固醇药物，并计划将孕妇安置到一个能够提供早期剖宫产术的高等医疗机构。如果高等医疗设施的配备无法实现，转运团队必须准备紧急复苏和稳定病情，包括直接穿刺和胸腔穿刺术等。

由于在新生儿水肿患儿中新生儿窒息者占77%，产房中常需要为呼吸衰竭的水肿新生儿行气管插管辅助通气。当患儿出现全身水肿、气管移位或声门水肿时，气管插管可能较为困难。可用16～18号的静脉导管针进行腹腔穿刺（穿刺位置为左下象限腹中线上或脐和耻骨联合中点）或胸腔穿刺（腋中线第4～6肋间隙），穿刺前应先进行叩诊。由于肺透明膜病、肺积液及肺发育不良较常见，而这些原因会引起高通气压力（20～40cmH ₂ O）和通气频率（40～70次/min），导致需要大量的氧和通气；转运前在这些危重患儿中运用表面活性物质可能有助于肺功能管理和维持一个更稳定的转运条件。可通过脐动脉和静脉导管监测中心动静脉压力。尽管全身水分和细胞外液有所增加，但这些患儿的血液体积通常为正常或减少；因此，如果周围灌注不足产生损伤，有必要补充液体。弥散性血管内凝血常发生于出生后第一个24小时内，可输注新鲜冰冻血浆或冷沉淀。

肺功能一旦稳定，这些患儿需要立即转运到对于管理病危新生儿经验丰富的三级医疗机构，应优先考虑配有高频通气或体外膜氧合设备的中心。转运这些患儿通常都需要胸导管吸入系统，并且要求采取最大限度的通气和最快捷的转运方式。额外补液和正性肌力药物是维持正常血压的必要措施。由于新生儿水肿的死亡率高，转运之前应为患儿拍胸部X线片，并应鼓励家人陪同患儿。如果死亡不可避免，应为其做血染色体涂片。

（尹晓娟　韩　涛） +ITPfcWUV2B6sfRd4H54jgPxJzqYCyo3mhlrilrPfGrMOJFky2p+nLxEYBDzxesh