第二节
极/超低出生体重儿的管理

早产会使胎儿由宫内生活转换为宫外生活遇到更多的挑战，早产儿生后需要帮助的概率与胎龄相关，胎龄越小的早产儿越有可能需要额外的帮助。早产儿更容易受复苏操作的损伤，正确把握尽快复苏不延误抢救与避免不必要的抢救措施间的分寸非常重要。生后最初几分钟的处理有可能减少早产儿近、远期合并症。随着技术的进步和围产期护理的区域化，早产儿的存活率逐日提高。随着表面活性物质在临床的应用，超低出生体重儿（<1 000g）生存率已进一步改善，需要继续关注的问题仍然是高发病率。因此，常需要新生儿转运团队管理并转运这些襁褓中的早产儿。特别是极/超低出生体重儿的管理显得更加重要。

极/超低出生体重儿存在如下复苏的高危因素：

（1）早产儿皮肤薄，皮下脂肪少，相应体重下体表面积相对较大，对寒冷导致的热量丢失代谢调节能力不足。

（2）胸壁肌肉力量不足，肋骨较柔软，降低自主呼吸动作的效力。

（3）肺部不成熟，表面活性物质缺乏，肺通气困难，PPV导致肺损伤的风险高。

（4）各组织发育不成熟，容易被氧损伤。

（5）羊水和胎盘感染（绒毛膜羊膜炎）可造成早产，早产儿免疫系统不成熟会增加发生严重感染的风险，如肺炎、败血症、脑膜炎。

（6）血容量较少，血液丢失致低血容量的风险增加。

（7）发育不成熟的脑血管不能对血流的快速变化进行调节，可发生出血或缺血损伤。

（8）有限的代谢储备和不成熟的代偿机制，增加出生后低血糖的风险。

多数机构认为，所有≤750g或孕周25～26周的患儿都应该给予充分的复苏。是否积极干预小于25周的患儿存在不少争论，争论的理由是由于出生时的器官成熟度被认为是最终的决定因素，产前难以准确地评估胎龄。虽然准确的产前病史和早期超声检查，提高了产前检查时的胎龄评估准确度，但许多妇女（某些情况下高达20%）分娩的早产儿没有这样的产前检查及护理，胎龄的准确评估非常困难。此外，胎龄小于28周的患儿，出生后的评估可能是不可靠的。小于28周时，在一般情况下，产后胎龄评估往往会被高估，因此，在这种情况下，评估也是徒劳的。在妊娠22周或更早胎龄出生的体重不到500g的患儿，只提供舒适护理。对于那些在23周或24周出生的超低出生体重儿，可根据情况灵活性复苏。考虑到患儿的出生时环境和条件，对25～26周出生的患儿，应该充分复苏。然而，由于难以准确地评估胎龄，新生儿转运的策略不断在实践中修改完善。出生体重超过500g的新生儿建议复苏，直到新生儿转运团队到达。如果患儿是600g以内，复苏仅需要气管插管、通气和保温。超过600g的患儿可获得全面复苏，包括胸外按压和使用加强心肺功能的药物。虽然已能够预见对极幼小患儿心肺复苏的结果并不乐观，当医师或转运团队作出放弃对出生体重>600g患儿进行复苏的决定、直到转入医院作出准确评估时才做进一步处理时，往往让人心里非常难受。

一旦决定为超低出生体重儿提供积极护理、产房复苏，便应以相应方式立即开始，对早产儿也应如此。必须给患儿保暖和擦干，并为其做气道和呼吸评估。绝大多数的超低出生体重儿在产房内需要气管内插管，仅有极少数患儿转运时可不插管。所有的超低出生体重儿都应在转运前采取稳定患儿病情的措施。这些措施通常包括：保温箱中温度调节，如热帽、塑料毯、使用便捷式加热床垫；安置脐动脉或静脉导管；安置脉氧仪；影像学协助下的气管和脐导管安置；以及动脉血气分析等。肠外营养应在评估血糖后给予，并以5%的葡萄糖溶液100～150ml/（kg·d）开始；如果最初的血糖≤50mg/100ml，也可以选择10%葡萄糖溶液，输液速度取决于胎龄，极不成熟的新生儿（23～25周）需要更高的补液量。鉴于这些新生儿对早期气压伤的高度敏感性，呼吸器应设置为最低吸气峰压（PIP），并尽可能调整吸入氧浓度、氧流量和呼吸频率，保证足够的氧和通气。应该以最低每分钟流量来实现PIP，过高的流量会增加气道阻力。

鉴于肺顺应性变化的不可预测性和严格管理需求，在转运过程中可给需要的新生儿使用表面活性物质，一般只为需要很长转运时间（>6小时）的患儿在转运前或转运途中使用表面活性物质，且只有那些有使用经验的机构在转运之前才可以使用表面活性物质。

虽然超低出生体重儿的安全转运是可以实现的，但存在孕期高风险因素的患儿还是应在三级医疗机构分娩，这样才能为娩出的超低出生体重儿提供全面的医疗和护理，确保更高的存活率及较低的致残率。 1kOArYt+wUDLk2U5wrn5G8ETplkq/F4wntu/qpjSVJOYvu4984CyMUsG603TXseP