第四节
新生儿血管穿刺与置管

一、概述

危重症新生儿的抢救与治疗需要选择安全有效的血管通路，血管的选择和通道建立取决于患儿的日龄、体重、病情轻重和所需治疗的长短等。过去只能采用穿刺外周血管进行新生儿输液治疗。危重新生儿、早产儿，尤其是（超）极低出生体重儿治疗周期长，需要较长时间的肠外营养支持，而外周血管导管很难长时间保留，输注全静脉营养液时易出现外渗，严重时可造成皮肤水疱、溃疡、皮下坏死等不良反应，不能及时满足治疗、护理工作的需要。近年来，新生儿脐动脉置管、脐静脉置管、经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central venous catheter, PICC）等相继应用于临床护理工作中，并取得较好的疗效。脐血管插管多用于刚出生的危重患儿的抢救和换血治疗，还可用于输注血制品和采集血标本，可作为新生儿早期救治的首选血管通路。PICC具有操作方法简单、穿刺成功率高、导管留置时间长、并发症少等优点，是早产儿营养支持的有效通路。出生不久的早产儿皮肤薄，常水肿明显，出生后即行PICC穿刺难度大，而且新生儿专用PICC导管不能用于留取血标本和输血治疗。新生儿外周静脉置管是新生儿最常见的静脉输液途径，但无法满足长期住院期间静脉输液的需要，作为新生儿病房的专科医生和护士要有计划选择和保护外周静脉实施穿刺，而不是在大量外周静脉破坏无法实施穿刺后无奈的选择深静脉或PICC置管。现阶段，国内血管通路的建立尚缺乏统一的标准和专门的操作人员。在临床治疗护理工作中，最重要的是根据患儿治疗的需要，在不同的时间建立不同的血管通路，必要时选择联合导管留置。

二、各种导管的置管实施与流程

（一）脐血管置管术

1.适应证

脐动脉置管主要用于新生儿溶血、红细胞增多症需进行动脉换血、动脉有创血压的持续监测、需要反复留取动脉血标本及血管造影；脐静脉置管主要用于新生儿复苏和危重新生儿的抢救、TPN及药物的输注、新生儿换血、输血、留取静脉血标本、严重休克者监测中心静脉压。

2.禁忌证

脐炎或脐周皮肤病变、脐膨出、脐血管畸形、脐部周围相关疾病、腹裂、腹膜炎、坏死性小肠结肠炎、脐血管损伤、有出血倾向、凝血功能障碍。

3.置管流程

（1）人员准备：

充分了解患儿病情，核对患儿基本信息，查看病历，检查患儿凝血指标，查看患儿皮肤是否有破损、红肿现象，确认家属是否签署知情同意书，连接心电监护仪。计算脐血管置管长度。脐动脉插管有三种计算方法：①高位插管长度（cm）=4×体重（kg）+7；②中位插管长度（cm）=3×出生体重（kg）+9；③低位插管长度（cm）=出生体重（kg）+7。脐静脉插管有两种计算方法：①插管长度（cm）=1/2［3×体重（kg）+9］+1；②插管长度（cm）=1.5×体重（kg）+5.5。每种测量方法均加上脐残端长度。

（2）物品准备：

无菌手术衣、无菌手套、手术包（2个弯盘、2把止血钳、2把镊子、1把手术刀、1把剪刀、1块治疗巾、1块孔巾、纱布、棉球、丝线、缝针）、脐动静脉导管（体重<1.2kg用3.5Fr、<3.5kg用5Fr、>3.5kg用8Fr）、碘伏、0.9%生理盐水、肝素钠盐水（肝素钠5U/ml）、注射器（规格10ml）、敷料、三通接头或正压接头。

（3）置管前准备：

①常规消毒脐残端及周围皮肤，消毒范围上界平剑突，下界平耻骨联合，左、右界平腋中线，铺巾。②用5U/ml的肝素生理盐水预冲脐动脉导管，确保导管内无空气后备用。③用有齿钳将脐带提起，距脐根部1～1.5cm处切断脐带（注意止血）。④用无齿镊取出脐带残端脐动脉或静脉中的血凝块。⑤分辨脐动静脉：脐动脉两根在脐切面的4点方向至7点方向处，腔小、壁厚、触角状（可有变异）；脐静脉仅一根在脐切面的11点方向至1点方向处，腔大、壁薄、扁平（可有变异）。

（4）脐动脉及脐静脉置管：

①置入脐动脉时用血管钳将脐带拉直，导管前端与脐动脉对齐，插管方向与腹壁垂直，在插入1～2cm处（达腹壁）常遇阻力，可持续轻柔旋转推进。进腹壁后与脐端水平呈45°缓慢推进，助手将脐带向头侧牵拉以拉直脐动脉（脐动脉进腹壁后折向下行），有助于插入。在插入5～7cm处（膀胱水平）如遇阻力，可退出1～2cm再旋转推进，禁止用力过度，以免穿破动脉。②置入脐静脉时，先用血管钳将脐带拉至导管前端与脐静脉对齐，与下腹部呈30°～45°角，稍偏左，缓慢旋转插入脐静脉，插至脐轮时把脐带拉向下腹壁倾斜成50°左右，将导管向患儿头部方向插入，如遇有阻力不能强行插入，应将导管稍退出2cm再重新插入，以免穿透血管壁。

（5）置管后固定：

将导管置入预定深度时，回抽注射器有血液流出，并可见动脉搏动，再将血液重新注回、冲净，接三通及输液管，以1ml/h速度泵入肝素生理盐水（1～5U/ml）；如无回血或回血不畅，表明位置不当，应重新调整。置管成功后，将导管与脐端进行荷包缝合后做搭桥式固定，进行床旁X线或超声检查导管尖端定位并记录，过长可以适当退出，过浅则不可再插入。

4.置管后护理

（1）记录：

记录导管插管过程，如患儿是否耐受、术中失血量、有无并发症等。详细记录导管留置日期、型号、长度、内置长度、X线定位导管末端位置。导管拔除后需要双人核对导管是否完整，测量总长度，并详细记录拔管日期、拔管原因等。

（2）评估：

在脐血管插管上内置刻度位置做标识，每天至少一次评估确认插管刻度位置没有移动，记录脐血管外露长度。更换三通、输液管道时注意评估各连接接头是否紧密，每班认真检查脐带创面有无渗血、渗液，评估“搭桥”胶布有无松动，发现松动时及时更换或者加强固定措施。

（3）观察腹部情况：

有无腹胀、腹壁静脉充盈、脐周红肿及腹部皮肤颜色改变等，早期识别NEC临床症状，若发现上述异常情况需要及时拔管。

（4）脐部护理：

暴露脐部，每天进行脐部护理至脐残端自然干结，尿布盖在脐以下腹部，防止尿液及大便浸湿污染导管。脐动脉留置时间7～10日，脐静脉留置时间不可超过14日，满足治疗需要后尽早拔管。

5.常见并发症及护理

（1）导管穿破脐血管：

插管过程遇有阻力时不要强行插入，退出导管调整角度或更换导管型号重新插入。

（2）脐出血：

穿刺成功后注意缝合结扎脐轮的力度要适中，拔管后注意按压止血时间充分。

（3）空气栓塞：

严格遵守输液操作规范，保持脐血管管路密闭状态，更换液体时注意排尽空气。

（4）动静脉栓塞：

提高穿刺技术，避免反复插管，插管前清理干净脐残端的血凝块，适当使用肝素生理盐水冲洗导管。

（5）血液循环障碍：

为脐动脉插管中发生率最高的并发症，有脐动脉置管时禁忌使用血管活性药物。当下肢和臀部皮肤颜色发生改变，皮肤发白，双下肢皮肤颜色、肤温不一样时考虑发生血液循环障碍，应立即拔出导管。

（6）感染：

置管时严格注意无菌操作，最大化设置无菌屏障，置管后规范化护理，每日评估脐周皮肤有无红肿、渗液，定时更换输液装置，评估导管留置的必要性，尽可能减少留置时间。

（二）经外周静脉置入中心静脉导管置管术

1.适应证

住院时间长、需要长期输液、早产儿，尤其是极低出生体重儿及长期需要胃肠外营养、使用血管刺激性强的药物者。

2.禁忌证

血液黏稠度高，有血栓病史，穿刺部位有感染、破损，出凝血时间异常。

3.置管流程

（1）护士准备：

护士2名，主操作护士具有PICC置管资质；充分了解患儿病情，核对患儿基本信息，查看病历，检查患儿凝血指标，确认家属是否签署知情同意书，连接心电监护仪。全面评估血管及穿刺部位。测量置管长度，上肢首选贵要静脉，其次为肘正中静脉，将患儿手臂外展呈90°，从顶点预穿刺点沿静脉走向至胸骨；下肢选大隐、小隐静脉，将患儿的下肢外展45°，从穿刺点沿静脉走向腹股沟至脐至剑突。

（2）物品准备：

一次性PICC穿刺包（也有PICC导管为自带无菌物品齐全的置管一次性专用无菌包）、安尔碘、0.9%氯化钠注射液、10ml注射器2支、5U/ml肝素钠生理盐水、无菌手套、无菌纱布、无菌正压接头、新生儿专用1.9Fr的PICC导管、垫巾。

（3）置管前准备：

①将垫巾四分之一折，在折角处剪一个小洞，确保操作时患儿肢体能够通过。如果需要，适当约束患儿肢体。②用温水或中性清洁剂清洁准备穿刺的肢体。③操作护士及助手均按七步洗手法洗手至肘关节，穿手术衣、戴无菌手套。④助手打开PICC穿刺包，操作护士打开无菌包至第二层，将操作所需无菌物品递给操作者，用10ml注射器分别抽取肝素生理盐水及无菌生理盐水备用。⑤用肝素生理盐水预冲PICC导管，并使肝素生理盐水充盈导管的塑料包装，来回轻轻晃动导管使肝素生理盐水浸湿导管的外面，将PICC按需要裁剪到合适的长度。⑥消毒穿刺部位：上肢上至肩部、腋下，下至整个手指；下肢上至腹股沟，下至整个脚趾。用无菌纱布包住穿刺部位。⑦助手再次洗手后穿手术衣、戴手套，握住消毒好的肢体。⑧操作护士分别在穿刺肢体的下方及身上铺无菌巾，尽可能展开最大的无菌空间，铺完无菌巾后更换无菌手套再铺洞巾。⑨助手再次消毒穿刺部位、待干。应注意：消毒后不能再次触摸穿刺部位。

（4）PICC置管：

①把穿刺所需用的无菌弯盘移到辐射台或暖箱内至操作者手可及的地方（无菌弯盘、纱布、镊子、导入鞘、导管）；②安抚患儿或给予镇痛，如口服24%蔗糖+安抚奶嘴；③扎止血带进行穿刺，穿刺成功见回血后按下安全阀弹出针芯；④用无齿镊夹住导管缓慢送管，并注意观察心电监护仪有无心律不齐发生；⑤通过导入鞘送至理想长度后退出，导入鞘至皮肤外后撕开鞘；⑥用纱布清洁穿刺部位的血渍，如果穿刺部位持续出血，应持续按压3～5分钟，直至出血停止，连接正压接头或肝素帽。

（5）PICC固定：

①用第一条无菌输液贴或无菌胶条（如容易出血则针眼处垫一小纱布）固定针眼处；②将外露导管呈U形、S形或盘成圈在肢体上方或下方用胶条固定；③用无菌贴膜在皮肤无张力情况下盖住穿刺部位及外露导管部分；④在胶条上写上置管日期、时间、置管人、外露与内置长度，床旁拍X线片行导管尖端定位；⑤整理用物，脱去手套，协助患儿采取舒适体位，并记录。

4.置管后护理

（1）确定位置：

立即给予胸部X线检查，确定导管尖端是否已在准确位置（上、下腔静脉内）。拍片时，患儿取仰卧位，四肢自然伸展。经头部穿刺者采用颈胸部X线平片，经双下肢穿刺者采用胸腹部X线平片。在未确定导管尖端位置前，禁止使用导管给药。

（2）做好相关医疗护理记录：

包括导管类型、型号、置入长度、外露长度、部位、局部伤口情况、双侧上肢、双股围或置管侧上臂、大腿中段周径。

（3）局部止血：

术后两小时内密切观察穿刺部位有无出血，必要时可加压止血。

（4）导管维护：

①每天使用脉冲式冲洗导管，封管时使用正压封管方式，在注射最后0.5ml肝素生理盐水时，边注射边向后退针。②严格遵守输液操作规范，保持输液装置管路密闭状态，更换液体时注意排尽空气。尽量保持输液的连续性，用输液泵以大于3ml/h的速度匀速输注，每12小时使用1U肝素盐水正压冲洗导管一次。③1.9Fr的PICC导管禁止用于输血治疗。使用高黏度大分子药物，如白蛋白、人血丙种球蛋白、血浆、甘露醇、脂肪乳剂等药物后，应及时用肝素化生理盐水冲管。中断输液或输液结束后及时用脉冲式正压冲管，冲管液的最少量为导管和附加装置容量的2倍。④置管后24小时内更换敷料一次，此后为必要时更换敷贴，操作时由四周向中心揭开敷贴，再自下向上拆除敷料，注意勿猛拉，防止脱管或导管异位。用消毒棉签以穿刺点（导管入口处）为中心环形消毒局部皮肤2～3次，直径约10cm。待干后贴好新的贴膜。⑤对肝素帽或正压接头中有残血或其他原因取下接头后都应及时进行更换。更换时使用消毒纱布或消毒棉签用力擦拭输液装置螺纹口及接头处的横断面15秒。

（5）导管拔管：

拔管时双人核对并测量导管的长度，检查导管有无断裂。必要时剪2cm做导管尖端培养并做详细记录。

5.常见并发症及护理

（1）静脉炎：

严格无菌操作，穿刺前用生理盐水将无菌手套进行冲洗，不可用戴手套的手直接接触导管，送管动作不要过快，发生静脉炎时暂缓药物输入，可使用硫酸镁冷敷，但如果静脉炎症状加重应考虑拔管。

（2）导管异位：

体表测量不能十分准确地反映体内静脉的解剖长度，而且新生儿上腔静脉较短，0.5～1.0cm的误差就可以让导管尖端异位。

（3）感染：

新生儿PICC导管的感染率为3%～10%，是导管留置期间的常见并发症。预防导管相关感染的关键措施是做好导管穿刺和维护过程中的每一个细小的环节，认真实施集束化干预策略：穿刺时无菌环境最大化、严格手卫生、正确消毒、规范维护导管的固定、贴膜、接头的更换、合理使用抗生素等。

（4）导管堵塞：

掌握正确的导管冲洗及封管技术。

（5）胸腔积液或心包积液：

多见于导管异位，置管后一定要经胸片确定导管尖端位置后再使用，维护过程中注意严格交接导管的外露长度。

（三）新生儿外周静脉穿刺

1.适应证

间歇性、连续性输液治疗；家长明确拒绝或不宜行PICC等深静脉置管的患儿。

2.禁忌证

无绝对禁忌证；pH低于5或高于9的液体或药物、渗透压大于600mOsm/L的液体、持续刺激性药物如血管活性药物、刺激性较强的抗生素、忌讳剔除毛发者、新生儿颅脑类疾病等禁止使用头皮静脉穿刺、体表皮肤破损或局部功能障碍者禁止做该区域的外周血管穿刺。

3.外周静脉的选择及穿刺方法

（1）头皮静脉：

新生儿头皮静脉表浅，皮下脂肪少，易于穿刺、固定和观察。分颞静脉、耳后静脉、枕后静脉、头皮正中静脉等。穿刺时针尖呈15°～30°进入，见回血后放平针头后与血管平行，用力轻稳，边退针芯边将套管针送入血管内，针头固定稳妥（如针尾有悬空，可用棉球垫于针柄处）。

（2）肢体静脉：

较头皮静脉粗直，有利于置管针的留置。新生儿四肢屈曲，活动度大，留置时间不长。分手背静脉、肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉、足背静脉、大隐静脉等。穿刺时针尖呈30°左右刺破皮肤，见回血后进针少许再退针芯送入套管针。

（3）腋静脉：

解剖位置相对固定，体表投影相当于上肢外展90°，自锁骨中点至肘窝中央的连线上1/3即为腋静脉。穿刺时，肩颈部垫软枕将患儿穿刺侧上肢外展90°～150°，穿刺者左手握住患儿上肢绷紧皮肤，右手持留置针与血管呈30°～45°刺入皮肤，见回血后再放平针梗与血管平行进针0.5cm左右，回血顺畅即可退针芯完全送入套管针。

（4）颈外静脉：

起于胸锁乳突肌前缘，平对下颌角，由下颌后静脉和耳后静脉汇合而成。穿刺时去枕平卧，头偏向对侧90°，肩下垫小枕后仰15°～30°，取头低肩高位，充分暴露颈外静脉，取下颌角和锁骨上缘中点连线1/3处为穿刺点。颈外静脉较滑，进针速度要快，进针后难以看清血管走向，回血慢，要求穿刺者经验丰富，心理素质强。不作为常规穿刺部位选择。

（5）股静脉：

股静脉在股三角区，位于股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧。如在髂前上棘和耻骨结节之间划一连线，股动脉走向和该线的中点相交，股静脉在股动脉内侧0.5cm处。穿刺时约束患儿躯干和上肢，使穿刺侧髋部外展45°并屈膝90°，患儿双下肢基本成“蛙状位”，充分暴露穿刺点。垫高穿刺侧臀部，尿布包裹好会阴部，以免排尿污染穿刺点。以腹股沟交叉点为定位点。在大腿根部距定位点1cm处，持穿刺针与皮肤呈25°～35°对准肚脐方向进针（或在股动脉搏动点内侧）。股动脉和股静脉、股神经相邻，易误伤动脉、神经，患儿疼痛感较明显，而且留置后感染等并发症多，新生儿应尽量避免进行股静脉穿刺。

4.穿刺留置后护理

（1）避开穿刺及置管前方部位粘贴标签，标注穿刺时间、穿刺操作者。交班记录输液部位、有无红肿等异常情况。

（2）高抬法、无张力粘贴敷贴进行固定，敷贴内出现渗血、渗液、松动、卷边应及时予以更换。

（3）采用“SAS”步骤采用正压脉冲式（间歇推注法）进行冲封管，即生理盐水→给药→生理盐水。减少药物之间的配伍禁忌。冲洗液的最少量应为导管和附加装置容量的2倍。

（4）根据2014年卫生部颁布的《静脉治疗护理技术操作规范》，外周静脉导管应每72～96小时更换。但也有研究证明，静脉炎的发生率在置管72小时内和置管96小时内没有明显的不同。

5.常见并发症及处置

（1）血肿：

穿刺时误入动脉或穿破血管壁造成。需操作者提高穿刺技术。

（2）液体渗出或外渗：

最常见的并发症，为输液时各种原因造成液体渗出或外渗到血管以外的周围组织。立即停止输液，拔除穿刺针，按外渗程度的分级进行干预及护理。

（3）静脉炎：

可分为机械性、化学性、感染性及血栓性静脉炎。穿刺时尽量选择柔软材质并与组织相容性好的留置导管，穿刺时避开关节部位，提高穿刺技术，严格注意无菌操作。

（4）感染：

穿刺局部皮肤出血、红肿、硬结、渗出、分泌物等。穿刺及连接输液装置时严格无菌操作，严格手卫生等，出现感染时应立即拔出导管。

（王自珍　李　婷） cnuGWLR7E0lU5qYI7Lv8rpjVFt1NS+EYMdV9DCMI4xUa/EfsRycT2Hjx4PVaRA50