第三节
危重新生儿转运

一、概述

美国1950年成立了新生儿转运系统（neonatal transport system, NTS），20世纪80年代后期和90年代初，随着国内新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit, NICU）的建立，我国的危重新生儿转运工作也逐步开展，近年来发展迅速，转运规模不断扩大，转运技术不断完善和提高，部分地区已建立区域性危重新生儿转运系统，将危重新生儿转运到适宜的NICU救治，得到最好的诊疗和护理，提高危重新生儿的抢救成功率，降低新生儿死亡率。

二、转运方式

新生儿转运有以下几种分类方法：

1.按转运时间

分为宫内转运和新生儿转运。宫内转运是将高危孕产妇转送到有NICU或靠近NICU的围产中心分娩，是一种安全、节约、便利的新生儿转运方法。新生儿转运即新生儿生后转运，在某些情况下，如高危孕产妇、产时的并发症、未预计到的围产期情况等，生后转运也是必要的。

2.按使用交通工具

分为陆地、空中及水上转运，陆地转运是目前最常用的转运方式，以救护车为主要运输工具。

3.按转运范围

分为院内转运和医院间转运，通常所指的新生儿转运为医院间转运。医院内危重新生儿的转运也是非常重要的，应按院间转运的标准执行。

三、转运指征

1.出生后转运

超出当地医疗机构救治水平的危重新生儿必须转运，二级医院往三级医院具体转运指征可参考表1-2。

2.宫内转运

（1）适应证：

早产儿是宫内转运最常见的指征，可随转运单位救治早产儿的水平而异，多数二级医院将早产儿转运孕周定于≤32周。具体的适应证为：①先兆早产；②孕妇年龄<16岁或>35岁；③既往有异常妊娠史者；④各种妊娠并发症；⑤产前诊断胎儿先天畸形出生后需外科手术者；⑥可能发生分娩异常者；⑦胎盘功能不全；⑧妊娠期接触过大量放射线、化学毒物或服用过对胎儿有影响的药物者；⑨盆腔肿瘤或曾有过手术史者。

（2）禁忌证：

并非所有的孕妇都适合宫内转运，综合评估转运的风险和益处，若弊大于利时，就不适合采取宫内转运，如估计转运途中可能分娩、途中无有经验的人员陪同，胎儿急性宫内窘迫、孕妇病情不稳定、恶劣天气等不适宜宫内转运。

四、转运设备及用品

危重新生儿的转运实质上是交通工具上配备了所有的抢救、监护设备、用品和药物，如同一个流动的NICU。

1.转运车

要求基本同一般救护车，但应配备有可升降、固定移动转运暖箱的装置。

2.转运暖箱

新生儿转运应配备专用于新生儿转运的暖箱，用来在转运期间维持患儿体温恒定，要求重量轻、体积小，便于移动和升降，箱内有安全带固定患儿，便于转运期间观察和处理患儿。

3.其他设备

包括车载呼吸机、空氧混合仪、监护仪、脉搏氧饱和度监护仪、微量血糖仪、便携式血气分析仪、电解质分析仪、瓶装氧气、负压吸引器、输液泵、喉镜、气管导管、吸痰管、胃管、吸氧管、复苏囊、面罩、胸腔闭式引流材料、听诊器、固定胶带、体温计、其他急救物品及药品等。有条件的可配备NO和亚低温治疗设备。

4.通讯设备

转运途中必须保持信息联络通畅。有条件可以使用互联网远程会诊系统，以便转运途中实时监控与联系。

五、转运人员和培训

转运过程中应能提供三级医疗救治，由新生儿专科医师和注册护士等2～3人组成团队，转运人员要求掌握如下技术：新生儿复苏；潜在呼吸衰竭的识别；气管插管和表面活性物质的应用；气囊正压人工通气、CPAP、机械通气技术；建立周围血管通路、脐血管插管和输液；休克的早期识别和扩容纠酸；气漏、窒息、发绀、惊厥、低血糖、发热、冻伤、呕吐、腹泻、脱水、心律失常等常见问题的处理；外科有关问题的处理；新生儿急救用药的剂量和方法；转运所需监护、治疗设备的应用和数据评估。转运医疗负责人有责任确定转运的模式、转运方案以及参与转运的人员。

转运队员必须接受专门的培训。除培训新生儿专科技能和转运对患儿的生理影响外，还应包括每个转运队员的职责、组织协调和沟通能力及相关设备在不同环境条件下的使用与维护等相关知识。

六、转运前准备

1.转诊医院的联络工作

转出医院主管医师及负责人根据患儿疾病情况决定是否转运，与家长沟通，告知转运的必要性和途中可能发生的风险和有关费用，若家长同意转运再联络接收医院，报告患儿初步诊断、处理及目前生命体征状况；按接收医院医师的建议做好转运前病情稳定工作，完成转诊记录。

2.接收医院的准备工作

接收医院接到转运电话后，应充分了解患儿病情，指导转诊医院转运前稳定病情、做好转运有关准备。立即启动转运程序，转诊小组人员及时到位，迅速检查所有设备及药物是否齐全，准备转运所需设备和用品，特别是医用气体，调试各种医疗设备设施至正常工作状态；根据患儿情况设计最佳的转运方案、路线和特殊准备，估计转运时间，在规定时间内出发。

3.转运前患者的处理

转运人员到达后必须了解患儿病史、详细检查，预测患者在转运过程中需要采取的措施比正确的诊断更为重要。评估患儿的整体状况，完成并记录病情危重度评分。高危新生儿在转运前应尽可能达到基本的稳定状态，避免转运途中死亡。大多数情况要达到新生儿基本需要才能开始转运——中性温度、心肺功能许可、血糖正常。目前国际上采用STABLE模式在转运前对患儿进行处理：S（sugar，血糖），维持患儿血糖稳定；T（temperature，体温），保持体温稳定，确保患儿的体温维持在36.5～37.2℃；A（airway，气道），确保呼吸道通畅；B（blood pressure，血压），维持血压稳定；L（lab work，基本实验室检查），尽可能使患儿各项实验室指标达正常值或允许范围；E（emotional support，情感支持），待患儿病情稳定后，由医师向法定监护人讲明目前患儿的病情，再次告知转运的必要性及途中可能发生的各种意外情况，家属充分理解配合方能转运，必要时给予家属情感方面的支持。

4.特殊情况的稳定措施

（1）胎粪吸入：

生后羊水胎粪污染且新生儿无活力（呼吸抑制、肌张力低下和心率<100次/min），应立即气管插管气道吸引，需要重复吸引时应重新气管插管。

（2）气胸：

听诊时一侧呼吸音减弱，可行胸部X线检查或透光试验明确诊断；如有呼吸困难，需胸腔穿刺抽出气体或胸腔闭式引流，同时给予适当的氧疗措施。

（3）膈疝：

转运前怀疑或已经确诊膈疝的患儿，因面罩复苏囊正压通气时大量空气进入胃肠道，扩张的胃肠进入和占据胸腔，应插入大口径胃管（10号或12号）以防止胃肠扩张导致的呼吸困难；需正压通气时应立即给予气管插管。

（4）食管闭锁和/或气管食管瘘：

应抬高新生儿头部，以免胃内容物反流吸入；插入口饲管到遇到阻力处后，连接吸引器低负压间断吸引；禁食及建立静脉通道；必要时气管插管呼吸支持，气管导管的远端应尽可能超过瘘口远端，以减少加压气体进入远端食管和胃内。

（5）腹裂或脐膨出：

腹裂是患儿低体温和低血糖的高危因素，需按无菌技术处理膨出的脏器，减少热量和液体丢失。腹裂患儿常有肠管血运障碍，转运人员必须密切观察肠道血运情况。推荐转运时患儿取侧卧位，适当支撑外露的肠管，以避免腹壁紧张或肠扭转。所有腹裂或脐膨出患儿均需插胃管。

（6）Pierre-Robin综合征：

转运时需调整患儿体位以保持气道通畅，必要时给予人工口咽气道及气管插管；注意患儿是否合并腭裂。

（7）坏死性小肠结肠炎：

疑似坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis, NEC）的患者应转运至具有小儿外科救治能力的医院治疗。转运过程中重点是支持治疗，腹胀患儿易合并呼吸衰竭，必要时需气管插管。

七、转运途中处理

1.转运途中的监护与救治

途中应妥善固定患儿和转运暖箱，也可将患儿抱于怀中并系好安全带，如遇路况不佳、颠簸严重，可用手固定患儿头部以防震荡。在转运途中应严密观察病情，做好各种生命体征的监测，并维持其相对稳定，途中主要监护体温、呼吸、心率、血氧饱和度、血糖和血压。

2.家长参与转运

家长参与式护理是改善医疗服务质量的新模式，在转运途中若有家长参与，可得到家长更多的支持与理解。

3.转运途中记录单的填写

转运人员必须填写完整的转运记录单，内容包括途中的一般情况、生命体征、监测指标、接受的治疗、突发事件及处理措施等。

4.途中安全保障

在转运途中，必须避免救护车发生交通事故，应挑选经验丰富的司机并合理安排，避免疲劳驾驶和违章开车，特殊情况下需鸣笛超车或在应急车道行驶，强化医务人员安全意识，每次转运必须系好安全带，保证车内急救设备的固定和安全保护。

八、转运后工作

1.患儿到达接收医院后，由绿色通道直接入住NICU, NICU值班人员需按照先稳定患儿病情、后办理住院手续的程序进行处置。转运人员需与NICU值班人员进行详细的交接班，将当地医院的所有资料交给NICU值班人员，详细介绍患儿转运全过程的情况。

2.患儿进入NICU时，值班人员对患儿进行必要的处置，包括病情危重度评分，待患儿病情基本稳定后，协助家长办理入院手续。再进一步详细询问病史，完成入院时所需的各种知情同意书的告知并签字。

3.患儿入住NICU后，详细检查已使用过的转运设备，补充必要的急救用品，完毕后将转运设备放回待转运处，以备下一次使用。

九、转运的评估与质控

1.评估

转运评估的内容包括转运时间、规范程度、有效性及满意度。

2.质量监督

（1）区域性新生儿转运网络（regional neonatal transport network, RNTN）：

应收集新生儿转运的资料，建立数据库，实施连续的专业转运培训和健全的风险报告机制，对转运质量定期进行评估并持续改进，以保证转运的质量和安全。尤其需要制订转运的质量控制标准和计划，包括转运督导和不良事件报告制度。

（2）转运督导：

每月1次，主要审查以下内容：①转运时间（特别是动员时间）、转运前的处理、转运日志记录是否完整准确及家属满意度等，并将督导结果通报；②对转运设备进行核查，对转运队员进行必要的评估和考核，重点考察转运队员独立实施重症患儿转运的能力和意识。

（3）建立转运患儿资料库：

①定期对转运资料进行总结分析，特别是对转运至NICU新生儿的数量、病死率、对患儿预后有严重影响的主要合并症，以达到提高危重新生儿救治水平的目的；②进行年度总结，找出存在的问题和解决办法，不断优化危重新生儿转运的运行。

十、转运中的法律问题

1.医疗法律问题

在转运过程中涉及许多的医疗法律问题。相关的法律要求应包括在转运计划中，并在转运过程中得以实施。不能在公共场所讨论患儿病情。转运医生须根据实际情况选择合适的转运模式，确保转运的程序和接收的医院是最适合患者病情的。如果患者的病情处于不稳定状况，且转出医院有能力使患儿情况进一步稳定，则不适合转运。如患者不稳定而转出的医院不能为患者提供所需的治疗，此时必须征求家属知情同意后方能转运，让他们充分了解转运可能存在的风险和转运的益处并签字。

2.医疗责任

在电话要求转运前的医疗责任是由转出医院承担。一旦接收医院同意接收患者（电话中）并给予了医疗建议，医疗责任就由大家分担。在转运队伍离开转出医院前，转出医院对患儿的医疗行为承担主要责任，此时转运工作人员与转出医院的协同工作，辅助转出医院进行有关治疗。但转运团队的行动又具有一定的独立性，因为如果给患者实施了不合适的治疗或者意见分歧，可能使转运团队和转出医院都承担风险。有关最佳治疗方案有分歧时问题的处理非常具有挑战性，须妥善处理。在患儿床旁就治疗措施发生争议是不合适的，尤其在家属面前。转运团队需遵循转出医院的意愿，高级别的医疗处理不宜在转出医院执行，而应在救护车上完成。

3.转运记录单

转运人员必须填写完整的转运记录单，内容包括转运途中患儿的一般情况、生命体征、监测指标、接受的治疗、突发事件及处理措施。这些必须是转运过程中真实记录，也可以在随后处置中提供有效的法律依据。

（高喜容　张艳平） xaPtYbwfXO/EgcxRUvY3Ztculccg2b5K6aOHglA384qp36yzB9ktBB+ib7+8x1tw