第二节
新生儿急诊、分诊、评估和治疗

一、概述

新生儿急诊是指给予新生儿紧急、适当处理，以拯救其生命、缩短病程或维持各系统功能的过程。它的存在保证了新生儿在突发疾病或危重状态时，可于最短时间内得到专业、科学救治。新生儿急诊主要包括分诊、评估和急诊治疗，由于新生儿各系统发育不成熟、代偿能力差、病情变化迅速，易出现死亡，因此，正确的分诊、迅速评估和及时治疗对挽救危重新生儿和有潜在病情变化新生儿的生命至关重要。

新生儿分诊是指医务工作人员对每一位来诊患儿所进行的简单、迅速评估，了解医疗需求，决定就诊的紧急程度，使其获得恰当治疗与护理的过程。分诊的目的是合理安排就诊顺序，优先处理危重症患儿，提高抢救成功率，提高急诊工作效率并有效控制急诊室内就诊人数，维护急诊室内秩序并安排适当的诊治地点。

二、新生儿常见急症表现

新生儿分诊必须由熟悉新生儿特点及有工作经验的护士或医生完成，在新生儿到达急诊病区后应即刻开始检查体温、呼吸、脉搏、血压和体重，并注意有无以下急症表现。

1.气道或呼吸问题

是否存在阻塞性呼吸困难、呼吸暂停、中心性发绀、重度呼吸窘迫；是否有呼吸、气道梗阻、发绀（中心性发绀）、严重的呼吸窘迫。

2.循环障碍表现

患儿手足冰冷、毛细血管再充盈时间>3秒或脉搏细速。

3.抽搐或昏迷

弹足底或轻抚背部无反应或疼痛刺激无反应，或抽搐发作。

4.重度脱水表现

患儿存在腹泻或其他脱水情况（如呕吐，或由于精神萎靡和发热等原因导致的液体摄入不足），并伴有以下3种症状其中之一：昏睡或昏迷、眼窝凹陷、皮肤的回弹速度慢（>2秒）。

三、新生儿评估

随着急救医学的发展和各地新生儿监护病房的建立，就诊的危重新生儿的比例逐渐上升，利用准确有效的评估系统对新生儿进行危重程度评估，对疾病的预后和预测并发症有指导意义。

（一）婴儿临床危险指数评分

1988年，英国开始用婴儿临床危险指数评分（clinical risk index for babies, CRIB）预测胎龄≤32周的早产儿死亡率，项目包括出生体重、胎龄、先天畸形、生后最初12小时的最大碱缺失、生后最初12小时的最低适合吸入氧浓度、生后最初12小时的最高适合吸入氧浓度。CRIB的主要优点：①资料容易收集，可快速对新生儿进行评估；②评估时间早，在生后12小时内评估，受治疗效果的影响较小。

2003年制订的CRIB-Ⅱ是对CRIB的改进，同样适用于胎龄≤32周的早产儿，评估项目包括出生体重、胎龄、性别、入院时体温和生后最初12小时的碱缺失5项，可早期快速对早产儿的死亡率进行预测，受治疗果的影响较小，但入院时体温可受护理因素的影响。

（二）新生儿急性生理学评分

1993年，Richardson等总结制订了新生儿急性生理学评分（score for neonatal acute physiology, SNAP）。SNAP比较复杂，包括出生24小时内血压、心率、呼吸频率、体温、氧分压、氧分压/吸入氧浓度比值、二氧化碳分压、氧合指数、血细胞比容、白细胞计数、未成熟中性粒细胞比例、中性粒细胞绝对值、血小板计数、血尿素氮、血肌酐、尿量、未结合胆红素、结合胆红素、离子钠、离子钾、离子钙、血糖、血清碳酸氢盐、血pH、惊厥、呼吸暂停和血便共27个评估项目，优点是可应用于任何一个住院新生儿，可评估患儿的生理状况并预测其死亡率，但项目资料难以获得，随着治疗的推进，评估变量值会发生变化，临床实用性不高，且对于小早产儿的评估敏感性较低。

因此，2001年在SNAP的基础上制订了SNAP-Ⅱ，包含了平均血压、最低体温、氧分压/吸入氧浓度比值、血pH、多次惊厥发作及尿量6个评估项目，简化了评估过程，易于快速获得评估结果。新生儿紧急生理学评分围产期补充（score for neonatal acute physiologyperinatal extension Ⅱ，SNAPPE-Ⅱ）是在SNAP-Ⅱ的基础上，增加了出生体重<749g、出生5分钟的Apgar评分<7分、小于胎龄儿（出生体重在同龄儿平均出生体重的第10个百分位以下）3个评估项目，能更好地预测死亡率。

（三）新生儿治疗干预评分系统

新生儿治疗干预评分系统（national therapeutic intervention scoring system, NTISS）发表于1992年，包括吸氧、肺表面活性物质的使用、气管切开术的护理、气管切开术、持续正压通气、气管内插管、机械通气、高频通气、体外膜氧合、吲哚美辛应用、扩容、血管活性药物、起搏器的使用、心肺复苏、抗菌药物、利尿剂、糖皮质激素、抗惊厥药物、氨茶碱、代谢性酸中毒的处理、心电呼吸监测、静脉切开术、环境的温度调节、非侵入性氧监测、动脉血压监测、中心静脉压监测、静脉输注脂肪乳、静脉输注氨基酸、光疗、胰岛素应用、钾的使用、静注丙种球蛋白、输注悬浮红细胞、部分换血、输注血小板、输注白细胞、双倍换血、转运、小型手术、胸腔穿刺术、大型手术、心包穿刺、透析、血管通道、外周静脉置管、动脉置管、中心静脉血管等60个变量。主要评价患儿接受的治疗而不是评估患儿本身的生理因素，其个体差异较大，不能在不同新生儿病房之间比较，且人为因素太多，评价相对不够客观。

（四）新生儿危重病例评分

为了快速识别危重患儿，提高抢救成功率，我国1995年制订了新生儿危重病例评分，并于2001年由中华儿科学会急诊学组、新生儿组及中华急诊医学会儿科组在总结大量经验的基础上再次修订并发表，主要在国内广泛应用，可用于横向、纵向的NICU技术评估，且能排除出生体重、性别、诊断等因素的干扰，使评估建立在相同的疾病危重度的基础上。内容包括：①新生儿危重病例单项指标；②新生儿危重病例评分（表1-1）。

注：1.分值>90分为非危重，70～90分为危重，<70分为极危重；

2.用镇静剂、麻醉剂及肌松剂后不宜进行Glasgow评分；

3.选24小时内最异常检测值进行评分；

4.首次评分，若缺项（≤2分），可按上述标准折算评分，如缺2项，总分则为80分，分值>72分为非危重，56～72分为危重，<56分为极危重（但需加注说明情况，何时填写）；

5.当某项测定值正常，临床考虑短期内变化可能不大，且取标本不便时可按测定正常对待，进行评分（但需加注说明病情、时间）；

6.不吸氧条件下测PaO ₂ ；

7. 1mmHg=0.133kPa

凡符合下列指标一项或以上者可诊断为新生儿危重病例：①需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者；②严重心律失常，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房纤颤、阵发性室性心动过速、心室扑动和纤颤、房室传导阻滞（Ⅱ度Ⅱ型以上）、心室内传导阻滞（双束支以上）；③弥散性血管内凝血者；④反复抽搐，经处理抽搐仍持续24小时以上不能缓解者；⑤昏迷患儿，弹足底5次无反应；⑥体温≤30℃或>41℃；⑦硬肿面积≥70%；⑧血糖<1.1mmol/L（20mg/dl）；⑨有换血指征的高胆红素血症；⑩出生体重≤1 000g。

四、新生儿急诊治疗

对上述急症患儿需尽快清理呼吸道和留置胃管，必要时给予合理氧疗或行气管插管，迅速建立静脉通路，监护生命体征，对低血糖、惊厥、休克及脱水等情况要给予相应的处理，同时尽快通知各新生儿病区医生会诊，在密切监护和新生儿医生陪同下分诊至各新生儿病区。

（一）低氧血症的诊断及氧疗

推荐应用指尖血氧饱和度来判断所有伴有危急表现的患儿是否存在低氧血症。对仅存在呼吸窘迫的患儿，血氧饱和度<90%时可给予氧疗。若患儿存在其他危急表现，无论是否伴有呼吸窘迫，血氧饱和度<94%时应给予氧疗。若有条件进行血气分析，通常吸入空气PaO ₂ <50～60mmHg时应考虑给予吸氧，严重呼吸困难的患儿应给予吸氧。

危重患儿出现阻塞性呼吸困难、中心性发绀或重度呼吸窘迫的表现，以及出现休克、昏迷时，应维持血氧饱和度≥94%，经鼻导管给予标准氧流量的吸氧（0.5～1L/min），或选择大小适中的面罩给予面罩吸氧（氧流量>4L/min）。采用标准氧流量进行吸氧治疗时不需额外加湿。当经鼻导管吸氧的氧流量>4L/min、吸氧时间大于1～2小时，应予以有效的加温加湿。为确保呼吸通畅或需要机械通气时，可给予气管插管。

（二）循环障碍患儿的液体治疗

患儿仅有1～2个循环障碍的表现，如四肢冰冷、毛细血管再充盈时间>3秒或脉搏细速，但没有充分的休克表现（以上3个症状同时出现），不应给予快速补液，但应予以补充与其年龄和体重相适应的维持液体量。

休克患儿（即同时存在以下3种表现：四肢冰冷、毛细血管再充盈时间>3秒、脉搏细速）应给予静脉补液；30～60分钟内应输注10～20ml/kg的等渗晶体液。如果补液结束后仍存在休克，可继续补液，30分钟输注10ml/kg液体；如果休克已纠正，仅补充可供维持正常水合状态的液体量（即维持液体量）。

重度贫血的患儿出现休克时，应尽早输血治疗，其他静脉输液仅用于补充维持液体量。

重度急性营养不良的患儿出现休克时，第1小时内静脉输液10～15ml/kg。首次补液后病情好转的患儿，改为仅经口或鼻饲补充维持液体量；输液1小时后病情无改善的患儿应行输血治疗（10ml/kg，缓慢输注，至少持续3小时）。

（三）惊厥患儿的急诊治疗

新生儿惊厥原因多样，且临床表现可不典型，应迅速查明病因并立即予对症治疗，急性抽搐或意识改变的患儿应进行以下诊断性检查：血糖、血钠（严重脱水或腹泻时）、血钙，可疑脑膜炎的发热患儿应进行腰椎穿刺检查。患儿存在意识改变或新发局灶性神经功能异常时，应考虑行神经系统影像学检查（床旁超声、CT或MRI）。

对于低血糖导致的惊厥予静脉注射10%葡萄糖注射液2ml/kg；低钙导致惊厥时可静推10%葡萄糖酸钙2ml/kg（需稀释）；不明原因惊厥时止痉药物首选苯巴比妥钠，首剂静脉推注15～20mg/kg，如不能缓解，可追加至最大剂量30mg/kg。

确定癫痫持续状态（如应用两次苯二氮䓬药物后仍持续抽搐）的患儿，在充分监测下可继续静脉注射丙戊酸钠、苯巴比妥钠或苯妥英钠。

重度脱水患儿液体补充的总量包括三方面：

1.累计损失量

重度脱水丢失体重的10%以上，补充累计损失液体，钠、水比例按脱水性质而定，等渗性脱水给予1/2张含钠液，低渗性脱水和高渗性脱水分别给予2/3张和1/3张含钠液。若判断脱水性质困难，可先按等渗性脱水处理，再根据治疗后的反应随时调整。

2.生理需要量

水约100～120ml/（kg·d）；Na ⁺ 足月儿约为2～3mmol/（kg·d）、早产儿为3～4mmol/（kg·d），一般用1/5张或1/6张含钠液补充。

3.继续损失量

按每天实际从消化道或尿丢失量计算，一般用1/2或1/3张含钠液补充。

输液速度取决于脱水程度。需扩容者使用2:1等张液（0.9%氯化钠：1.4%碳酸氢钠）20ml/kg，于30～60分钟内快速静脉滴注，扩容液量从总液量里扣除；无需扩容者可直接从补充累计损失量的阶段开始，于8小时内输注总液量的1/2，一般为8～10ml/（kg·h）；脱水基本纠正后，进入维持液量阶段，补充生理需要量及继续损失量，补液宜慢，余量在16小时内滴完。

存在重度酸中毒的患儿，可酌情以1.4%碳酸氢钠代替2:1等张液扩容，所需补充的碳酸氢钠量（mmol/L）=（22-测得HCO ₃ ^- ）×0.5×体重（kg）。一般先给予计算量的1/2，以后根据临床表现和血气分析结果确定是否需要继续补充及补充量。

有尿后需监测血钾，如明显缺钾者按低钾血症处理，静脉补钾滴注时间不应少于6～8小时。重度脱水酸中毒纠正后，应监测血钙，必要时可静脉补充。

（尹晓娟　赵丹华） 3m3SndjbpDejqiKQUI+Iox4LfQWCEy/pHWwjRULu8fOBG4cL8eFQEUKpdAfBqO5R