第六节
影像学检查基础

一、新生儿影像学检测方法及临床应用价值

在新生儿疾病的诊断中，影像学检查也已成为日常医疗工作必不可少的重要手段。因此，如何适应新的形势、正确而熟练地运用影像学检查方法、密切结合临床与实验室检查，提高新生儿疾病的影像诊断水平不仅是影像科医生，也是临床医生面临的一个新的挑战，而实现这一目标的手段就是建立正确思维方法和路线。

（一）影像学诊断的特点

1.影像学诊断包括X线平片、造影、数字减影、介入放射、计算机体层摄影（CT）、核医学，以及超声（USG）、磁共振（MRI）等。

2.传统X线得到的图像为正面和侧面像，CT提供了横断面的图像，超声和磁共振则可以得到任何平面的图像。从而可为临床提供多维的信息。

3.超声、CT和磁共振对组织的分辨率大大高于传统X线；核素能显示组织、器官整体和局部的功能，为临床提供更精确的信息。

这些影像学诊断已经广泛应用到新生儿领域。但小儿不是成人的缩影，新生儿更有其解剖、生理和病理的特点，故各种技术在新生儿领域应用的范围和程度与成人有很大差别。

（二）影像学诊断的选择

过去影像学诊断的方法只有X线检查一种，只要掌握检查的指征，不存在影像选择的问题；目前由于影像学诊断种类繁多，选用哪一种或哪几种方法，按照什么顺序进行检查，应省略哪些重复的或意义不大的检查是值得探讨的。必须指出，每一种检查都有它的针对性，也都有其利弊。在做任何检查前必须把采用这种检查方法可能得到的裨益与检查本身带来的危害作以权衡，再决定是否要进行该检查，而不是轻易地履行常规。这对新生儿尤为重要，因为任何检查对新生儿来讲多少都是一个干扰。

1.影像学诊断的选择原则

（1）对患儿的照射剂量要越小越好：

射线在各年龄都应看成是一个重大的危害，有致癌、致白血病和致白内障的作用。射线对遗传的影响与射线剂量成正比，不但无安全阈值且有累积作用。因而，新生儿期比任何年龄更应考虑这个问题。

（2）对患儿的损伤要越小越好：

用造影剂、麻醉剂或镇静剂会造成患儿痛苦，对新生儿来说还包括运送甚至移出暖箱造成的损伤等。

（3）越快达到诊断的目的越好：

尽量简化诊断顺序，选用针对性强避免不必要的检查，尽快对患儿作出必要的处理。

（4）节约资源，考虑价格和效益比：

这一原则近几年来越来越被重视。任何检查只有当其检查结果对患儿治疗起积极作用或对预后和遗传咨询有意义时才需要进行，否则尽量不做。

对于每一个具体病例来说，要作出最好的影像选择，要求新生儿医师对各种影像学诊断的目的、优缺点及其在新生儿领域的使用价值有全面的了解，有时还需要与影像科医师共同商讨，根据新生儿临床情况和所具备的设备制订检查方案。

2.X线检查

传统的X线平片和造影已为临床医师所熟悉，故不在此作详细介绍。临床应用中应注意以下几点：

（1）有些过去在新生儿领域使用的X线检查，由于其固有的缺点，现在已停止使用或很少使用，而被更好的方法所取代。如气脑造影和脑室造影，以前用于观察脑室的情况，现在已被超声、CT或磁共振所取代；又如静脉尿路造影，由于新生儿在出生后2周内肾脏功能尚不成熟，滤过率低和浓缩能力差，诊断价值有限，故改用核素和超声分别观察肾脏的功能和形态。

（2）尽管有一系列新的影像学检查方法，但传统的X线对骨骼、胸部和某些腹部疾病仍有重要的诊断价值，被列为首选或为唯一必需的影像学检查。

（3）气管插管、脐静脉置管、中心静脉置管等是NICU的基本操作，通常需要通过X线检查定位确定后方能使用（图1-1）。

3.超声检查

是一种非侵入性的影像技术。

（1）超声的优点

1）无损伤：

无辐射线，对遗传和身体方面无任何危害，不需要使用造影剂和麻醉，除检查心脏外不需要使用镇静剂，可在床旁甚至暖箱内进行。

2）不受脏器功能的影响：

超声显示脏器的解剖结构不依靠脏器的功能，故不像静脉尿路造影或核素成像受功能的影响。

3）可了解多个脏器的情况：

通过改变探头的位置和方向可以检查任何脏器平面的结构图像，并可用于观察动态的改变。

4）可了解血管内血流的情况：

彩色多普勒超声以不同的颜色和亮度分别代替血流的方向及速度，可以了解脏器血流的情况。

5）价格相对低廉，有良好效益比。

（2）超声的缺点

1）超声穿透范围有一定的限度。超声的频率越高分辨率就越高，但穿透的范围却越小。

2）超声不能通过骨骼和气体（近年来这一“禁区”已被逐渐打破，新生儿肺部疾病超声诊断的临床应用改变了这一传统认知），脂肪也是超声检查的障碍。

3）超声检查的质量相对依赖检查者的技术。

（3）超声在新生儿的应用：

新生儿的解剖特点特别适合超声检查：厚度小，脂肪也少。超声对一些围产期特有的疾病有很高的诊断价值。因而，超声在新生儿领域应用相对来说更广泛，在许多情况下被列为首选的影像学诊断（图1-2）。

1）颅脑：

新生儿期未闭的囟门成为超声探测颅内结构的窗口。围产期颅内并发症在新生儿期发病率高，超声成为显示这些疾病理想的方法，在各种影像方法中列为首选并常为唯一必需的检查。它可了解脑室的大小和形态，以及显示脑室周围脑实质的情况。但是对周边的病变显示有限，且不能显示脑组织的灌注改变。超声对诊断颅内出血最为理想。对早产儿和足月儿早期的缺氧缺血改变PVL和HIE不够敏感，但对其室周围囊肿（PVC脑）和多发性囊性脑软化（MICE）等后遗改变能清楚显示。超声对于某些脑先天畸形，如中脑导水管狭窄、Dandy-Walker综合征、前脑无裂畸形、大脑大静脉动脉瘤等都能作出明确诊断。对于先天性颅内感染造成的脑室周围钙化和产后感染所致的脑室炎、脑脓肿均有特异性的改变。

2）胸部：

超声除用于先天性心脏病的诊断外，还可显示心包积液、胸腔积液、胸部囊性和实质性肿块等。超声还用于指导穿刺活检。随着超声影像诊断技术的发展，超声已经成功用于新生儿肺部疾病的辅助诊断及治疗中的实时监测。

3）腹部

实质脏器：腹部各实质脏器都有其相对固定的位置和各自的回声表现。超声可用以诊断个别脏器的缺如、异位和结构异常。如肾缺如、异位、畸形和囊性改变，肾上腺出血，肝脾破裂及先天性肥厚性幽门狭窄等。

胆道系统和腹部血管：超声可显示胆囊大小、胆囊结石、肝内外胆道扩张及腹部大血管的情况。

腹部肿块：超声可以显示肿块的来源、范围，以及与周围脏器和大血管的关系。超声还能区别肿块的内部结构为囊性还是实质性。

腹水：超声能清楚显示腹腔和盆腔内的积液。肝脾等实质脏器破裂时，腹腔积液（血）在短期内明显增加是手术指征的重要标志。

（4）髋部：

新生儿期股骨头骨化中心尚未出现，X线对诊断先天性髋关节脱位特别是半脱位存在一定的困难，但髋部超声对此能作出明确的诊断。超声对显示关节腔内的渗液也极为敏感。

实时超声可观察动态改变。对产伤所致的膈神经麻痹等可作出诊断。近年来，超声被广泛用于中心静脉置管定位、腰椎穿刺术的穿刺点定位等。

4.计算机体层摄影

计算机体层摄影（computed tomography, CT）的原理是许多束X线在不同的瞬间以不同的角度通过身体某一薄层横断面，经过衰减再由计算机处理得到图像。

（1）CT的优点

1）显像清楚：CT能清楚显示身体一薄层横断面的解剖而不与邻近组织相重叠，因而能精确显示病变的范围。

2）分辨率高：CT的密度分辨率大大高于传统X线。在X线显示的软组织中，CT能区别不同的组织成分。对于各组织的密度以CT值来定量。

3）诊断率高：CT扫描时静脉注射造影剂使血管结构和某些病灶密度增高，即所谓“增强”，可提供有价值的诊断根据。

4） CT不受气体和骨干扰，脂肪的存在更有利于分辨器官的界限。螺旋CT不仅提高了效率，还可提供高质量的三维重建。

（2）CT的缺点

1）为侵入性检查：CT检查的射线量较多，增强时需注射造影剂，不合作的小儿要用镇静剂甚至麻醉。

2）新生儿腹部脂肪少，组织界限不清，导致图像解释困难。

3） CT价格相对昂贵。

（3）CT在新生儿的应用：

CT由于上述缺点，同时因有超声替代，故在新生儿（相对比其他年龄儿）应用要少得多，但在某些情况下CT可弥补超声的不足。在颅脑方面，CT对脑实质、颅骨和软组织可提供良好的解剖分辨率，显示超声难以显示的硬脑膜下积液，增强CT可了解脑内异常灌注区，对于新生儿期少见的颅内肿瘤，CT为首选影像。新生儿腹部病变中先天性畸形占相当大的比例，且绝大部分为良性的，因而只有在超声检查有疑问时才需要作CT检查。腹膜后肿瘤如神经母细胞瘤、中胚层源性肾瘤、畸胎瘤等可以在新生儿期发现，CT可显示肿瘤部位、范围和轮廓，显示肿瘤的不同成分如钙化、脂肪、囊性区，以及肿瘤与周围脏器和血管的关系，CT还可观察肿瘤对椎管侵犯及对淋巴结和其他脏器的转移。无论是闭合性还是非闭合性的新生儿头部或躯干创伤，CT均为最佳影像学检查方式。

5.磁共振成像

磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）将人体置于均匀的强磁场中，然后附加迅速变化的线性梯度磁场，使体内的质子群受激发，当其恢复时释放出吸收的能量，检测到的能量是磁共振成像信号的基础。磁共振与CT相似，都是人体剖面的数字图像，不同的是磁共振为多参数成像。每一体素的亮度灰阶值与组织质子T ₁ 、T ₂ 弥散时间、质子密度及流动液体参数有关，因而可获得更多的信息。

（1）MRI的优点

1）对软组织分辨率高：

MRI对软组织的分辨率远非其他影像所及，而且没有骨的伪影干扰。

2）无创性：

MRI为非侵入性检查，无射线，一般不需应用造影剂（图1-3）。

3）图像清晰：

MRI能根据需要作任何切面的图像及三维重建，并能显示液体的流动。

（2）MRI的缺点

1） MRI不能显示具有重要诊断意义的钙化点。

2）装有起搏器的患儿，体内有铁磁装置及应用其他维持生命装置的患儿都不能作MRI检查。

3） MRI对组织的敏感度高，但特异性有限。

4）费用贵且不普及。

（3）MRI在新生儿的应用：

MRI对中枢神经系统疾病诊断的优越性是无可争议的。MRI用于新生儿脑的研究已屡有报道，它不仅对脑解剖显示分辨率高，还可观察脑髓鞘形成。磁共振频谱还可用于研究脑的代谢。MRI可以取代损伤性强的心血管造影诊断先天性心脏病。磁共振尿路造影（MRU）提供了对尿路畸形形态和功能的研究。磁共振对盆腔及肌肉骨骼系统的研究有不少报道，但用于新生儿尚不多见。

6.核素成像

核素成像（nuclear imaging）又称同位素扫描，是依靠身体不同器官对带有放射活性物质标记的某些化合物选择性吸收的成像技术。优点是能了解器官的功能，缺点是解剖分辨率差。

^99m 锝是最常用的同位素，具有用量低、无毒性、半衰期短、容易与生理性化合物相结合、价格相对低廉等优点。通过动力法或静止法取得图像。

最常用的核素成像探测器为Gamma照相机，与X线和CT一样，核素成像也有断层技术即发射型计算机体层摄影（emission computed tomography）。有两种主要的断层技术：单光子发射计算机体层摄影（single photon emission computed tomography, SPECT）和正电子发射体层摄影（positron emission-tomography, PET）。前者主要用于心和脑的研究；后者对核素的浓度能够定量，并对疾病代谢过程的研究有很大的潜力。

核素成像在新生儿的应用：核素成像对于一些功能改变早于解剖结构改变的疾病的诊断特别有价值。例如骨髓炎时核素影像的改变比X线改变早得多，但有报道在6周以下的婴儿可能有假阴性出现。新生儿用核素扫描代替静脉尿路造影观察肾脏的功能。在肾脏囊性改变的鉴别诊断中，核素扫描也起着重要的作用。核素扫描还用于甲状腺功能减退、先天性大叶性肺气肿、多脾、无脾、新生儿肝炎、胆道闭锁，以及观察膀胱输尿管反流等。

二、新生儿疾病影像诊断中的思维特点

X线、CT、MRI、超声和核素成像等医学影像检查技术都可用于新生儿各系统疾病的诊断，如何合理利用这些成像技术，做到既经济又省时、既简便又准确，是临床上经常遇到的问题。新生儿各系统疾病影像检查应该首先了解各种影像学检查方法的成像原理、适应证、禁忌证和优缺点，在此基础上根据临床初步诊断需要来正确选择检查方法。对于可能发生不良反应和有一定危险的检查方法，选择时更应该严格掌握适应证，不可滥用，以免给患儿带来不必要的损伤。

不同胎龄的新生儿所罹患某种疾病的概率有明显的差异；即使遭受到同样的致病因素，由于胎龄不同会产生不同类型的损伤。但目前由于新生儿出生方式的改变，使某些发生在未成熟儿的疾病有转向足月新生儿的趋势。

例如：早产儿多见的肺透明膜病（hyaline membrane disease, HMD）又称特发型呼吸窘迫综合征，目前其发病的胎龄有向足月新生儿靠近的趋势，而这部分患儿大多为接受剖宫产的胎龄较大的早产儿，现在有学者将其称为“近足月儿”。当这部分患儿出现HMD的影像学表现时，其接近“足月”的胎龄常带给我们错误的导向，肺透明膜病往往忽略，诊断为肺炎，干扰了临床的诊断和治疗。单根据孕周决定手术分娩时间，可能造成不必要的医源性早产，对这些临床细节的认识有时会左右我们影像诊断的准确性。

此外，关于新生儿“脑水肿”的诊断，常被用于脑损伤的评价。诊断脑水肿时，须先了解新生儿、婴儿脑发育的神经影像学变化。从出生到成熟，婴儿脑含水量是一个动态变化的过程，出生当天与生后1周的新生儿，脑的CT值和MRI信号就有很大的差异；早产儿与足月儿之间脑的CT值和MRI信号的变化就更大。如果不考虑新生儿出生的时间、胎龄、脑损伤的病理改变等因素，单纯靠CT值来判断是否存在脑损伤或评价损伤的程度，其诊断的正确率会大打折扣。这正是新生儿缺氧缺血性脑病CT诊断与临床诊断之间符合率很低的原因之一。

围产期缺氧缺血所致新生儿的脑损伤，其损伤模式与缺氧缺血的持续时间和发生时的胎龄密切相关，不同的脑发育阶段决定其损伤类型。例如：妊娠20周以前，缺氧缺血会导致胎儿脑发育的畸形。早产儿缺氧缺血脑损伤的部位为脑室周围白质，损伤类型主要是脑室出血、室周出血性梗死（PVH）及脑室周围白质损伤（PVL）；足月新生儿缺氧缺血性脑损伤部位为矢旁区及基底节区，出现常见HIE病理改变。充分了解与胎龄有关的器官发育状况，是用影像手段显示和评价新生儿疾病的基础。

总之，在新生儿疾病的影像诊断中，只有充分认识新生儿的生长发育特点，辩证分析各种影像表现，才能得出正确结论。

三、根据影像学特点选择正确的检查方法

各种影像学检查方法由于成像原理的不同，使人体不同的组织或器官、不同的病变在其图像中的表现形式各异，决定了各自的应用范围。

例如：对于新生儿常见的肺部疾病，如无特殊情况，胸部X线平片即可满足诊断，通过动态观察可以了解疾病的进程和转归；虽然多层螺旋CT检查对肺部病变显示良好，但其高的辐射带给新生儿机体的损伤可能超过其对疾病诊断的价值；所以，新生儿常见胸部疾病，一般不必做CT，新生儿尤其应该禁止短期内多次复查CT。

虽然超声检查对于脑实质深部病变的诊断能力有限，对新生儿脑损伤的显示不如MRI敏感，但是经颅超声通过囟门“窗”可发现新生儿较严重的急性、亚急性颅内出血、脑积水、脑水肿等，尤其适合一般状况欠佳、不能离开监护器的早产及缺氧缺血脑病的患儿，可随时进行床旁检查，发现颅内病变，了解病情变化。而CT软组织分辨率不够高，对于新生儿HIE, CT的诊断与临床的符合率较低，对患儿有辐射的危险，不应该作为新生儿脑损伤的主要检查手段。

脑影像学检查是重要的诊断及鉴别诊断中枢神经系统疾病的方法。脑影像学检查作为早产儿、高危儿基础检查，可以及时、早期的明确诊断，从而及时治疗。同样在疾病恢复期，脑影像学检查也很必要，可客观反映出脑损伤的转归情况，以引起家长和医生的足够重视。确实存在明确的脑损伤，而临床早期症状不明显的情况，尤其早产儿脑损伤表现常不典型，如果重视度不够，容易错过最佳早期干预时期。目前常用的头颅B超、CT、MRI等检查方法，各有优缺点。不同疾病、年龄段患儿可以选择最适宜的检查方法。

生后3天的患儿，建议常规B超筛查，早产儿可按照医嘱定时复查。头颅B超优点是无X线辐射、可床旁检查、检查费用低。由于对大脑中央部位损伤的分辨率高，一般新生儿住院期间，危重患儿最佳的脑影像学检查是头颅B超。在B超检查阴性但临床仍高度怀疑有颅内病变者，可进一步作CT或MRI检查，借此可发现B超未能诊断的蛛网膜下腔出血、硬脑膜下出血、后颅窝等颅脑边缘部位的出血，以及脑实质点状出血以及旁矢状区损伤等病变。因为CT有X射线，故一般推荐做MRI。早产、高危儿最佳复查时间段是纠正胎龄40～48周。检查出病变后，除非有进行性变化如脑积水等，不用多次复查，以免浪费资源和惊扰孩子。

一般来说，新生儿影像学检查的选择有三条原则：①遵循先无创后有创、先简单后复杂、先经济后昂贵的原则；②扬长避短，尽可能先选择该疾病的首选检查方法进行检查，其他检查方法可作为必要的有益补充；③首选要选用无辐射的影像检查方法，不得已选用X线、CT检查时，应尽可能减少摄片次数和辐射剂量。三条原则有时可能相互矛盾，这时需要临床医生根据患儿病情，综合考虑。在尽可能减少患儿的损伤和经济负担的前提下，优选合适和最少的影像检查项目也是一门学问。

四、寻根溯源揭示影像改变的本质

影像学诊断的准确性，在相当程度上取决于影像科医生对不同检查手段的成像原理、影像特点及其病变解剖、病理基础的认识，而正确的影像思维方法是通往正确诊断的桥梁。

X线平片、CT和MRI图像反映的主要是组织或器官病变的大体病理信息，诊断思维分析主要以形态学改变为依据。无论哪种异常的影像学表现反映的都是疾病发生发展过程中的病理改变。同一种疾病的不同类型，以及在它的发生、发展和好转过程中病理改变的差异，决定其相应影像学表现的多样性，所以“同病异影”是必然的。而不同的疾病在发生相同的病理变化时，影像上也会出现某些共同的或相近的表现，就是所谓“异病同影”。如何从错综复杂的现象中，寻找疾病的特性，揭示疾病的本质，对于影像科医生来说不仅要掌握图像的观察与分析方法，还必须充分认识疾病自身的病理基础、发病机制，以及特定的临床表现等，这是诊断及鉴别诊断的重要依据。

此外，随着现代科技的发展，医学影像学已由过去的大体、宏观观察转变为宏观加微观（细胞、亚细胞、分子水平）和流动信息观察，由过去单纯的解剖学形态观察转变为解剖形态加功能观察，更有益于揭示疾病的本质，进行疾病的定性诊断及鉴别诊断。

总之，在新生儿疾病的影像诊断中影像科医生应该熟悉新生儿疾病的病理变化，正确合理运用影像检查技术，重视临床病史、体征及其他临床检查结果，通过对影像资料进行全面观察寻找特征性，注意正确解读“异病同影”及“同病异影”，进行正确的诊断及鉴别诊断。

（周伟勤　李　广） H3wSmCo8jwIYKgBmxyeplxwwqDvtXIweVkyAFVBLMPCqYE2SdIWadh5m8JqGvj6Y