第2节
特殊患者风险评估、检查前处理及注意事项

一、老年患者

1.高龄并非支气管镜检查的禁忌证。

中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院接受支气管镜检查年龄最大的患者为95岁。

2.老年患者可能需要减少利多卡因和镇静药物的使用剂量。

二、出血风险高的患者

1.血小板低的患者

出血风险高，是否进行支气管镜检查以及活检等取样操作，需谨慎衡量患者的检查风险与受益。血小板计数<20×10 ⁹ /L时，不推荐进行支气管镜检查。血小板计数<60×10 ⁹ /L时，不推荐支气管镜下活检或行经支气管肺活检。

2.使用抗血小板药物的患者

单独服用低剂量（75～150mg）阿司匹林的患者可以继续使用。联合使用氯吡格雷的患者，在穿刺及活检前停药5天；但对于急性冠脉综合征的患者，需应用低分子肝素80～100IU/kg，每12小时一次替代治疗5天，并于检查当日停药。植入冠脉药物涂层支架未满12个月或冠脉金属裸支架未满1个月的患者，停药建议咨询心内科医生。

3.使用抗凝药物的患者

（1）使用华法林的患者，要求在支气管镜检查前停药5天。

低危患者支气管镜检查前确保INR<1.5。检查当晚恢复使用，1周后复查INR以确保充分的抗凝治疗。低危患者包括主动脉瓣人工金属瓣膜、心脏瓣膜异种移植、无瓣膜疾病的心房颤动、超过3个月的静脉血栓栓塞。

高危患者应先用低分子量肝素与华法林重叠使用，2～3天后华法林停药。检查当天停用低分子量肝素。检查当晚恢复使用华法林，继续使用低分子量肝素，直到INR调整至合适水平。高危患者包括二尖瓣人工瓣膜置换、人工心脏瓣膜合并心房颤动、心房颤动合并二尖瓣狭窄、静脉血栓栓塞小于3个月、易栓症。

（2）使用利伐沙班或达比加群酯的患者提前24小时停药即可。

三、哮喘患者

哮喘患者的症状应在支气管镜检查前尽可能控制，尤其是可能要做支气管肺泡灌洗的患者。在操作前，应考虑雾化吸入支气管舒张剂。

四、慢性阻塞性肺疾病患者

有研究发现，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者可能比肺功能正常的患者发生低氧和支气管痉挛的风险高。而COPD患者在支气管镜检查前雾化吸入沙丁胺醇，并不能降低检查并发症的发生率。

支气管镜检查前，COPD患者的治疗应尽可能达到最佳；支气管镜医师对COPD患者实施镇静时应该谨慎。

五、缺血性心脏病

支气管镜检查最好安排在心肌梗死发生4周之后；高危的心脏病患者以及心肌梗死发生后4～6周内的患者是否行支气管镜检查，应咨询心脏专业医师的意见。

六、ICU患者

ICU患者为支气管镜检查的高风险人群。有以下情况的患者操作风险较大，检查前需谨慎考虑：①机械通气时PEEP>14cmH ₂ O（1cmH ₂ O=0.098kPa）、不能耐受分钟通气量的减少、检查前依赖高浓度氧疗；②颅内压高；③气管插管的内径与支气管外径差值<2mm。

支气管镜检查前，应尽可能纠正所有潜在的危险因素（如凝血功能障碍等）；并依据所使用呼吸支持设备（如气管内插管、喉罩）的外径、型号以及检查目的，仔细选择支气管镜型号。

ICU患者在进行气管镜检查前，要给予充分的镇静、镇痛。

使用无创机械通气的患者，检查前要确保具备气管插管及机械通气的条件。对机械通气患者，应采取积极措施（如提高吸入氧浓度、支气管镜通过三通导管进入气管导管等），保证支气管镜检查过程中经气管导管维持足够的通气和氧合。

ICU患者在进行支气管镜检查过程中及检查结束后，应持续进行全面的生命体征监测。操作后，应进行并发症的监测，包括未进行活检的患者亦可能出现气胸。

（蔡琦玲　张　蕾） uKUzyEvjdMOMdAB0nsMcoIAslKgUexCdM4h6LdmwguwfqwrCzKJ0yzMxpVjVn1NV