女性具有经、孕、产、乳的生理特点,与肝、脾、肾、气血紧密联系。肾为先天之本,主生殖,“经水出诸肾”“胞络系于肾”;肝藏血,主疏泄,调畅气机,为女子先天,与肾乙癸同源,精血互化;脾胃为后天之本,气血生化之源,与肾先后天互为滋养。经、孕、产、乳以血为用,“妇人之生,有余于气,不足于血”,血为气之母,气为血之帅,因而肝脾肾功能正常、气血调和是维持女性特殊生理的必要条件。反之,则经、带、胎、产、杂病丛生。
门师重视肝、脾、肾及气血在女性生理、病理中的作用,治疗妇科病着眼于调补肝、脾、肾、气血。认为闭经虚证因肝肾不足、气血亏虚;原发性不孕证多见于肾虚、肝郁脾虚、寒客胞宫虚证,治宜滋肾温肾、养肝疏肝、培土补脾,益气养血;闭经实证、不孕实证多由脏腑失调、气血不和、血行受阻、气滞血瘀导致,故应疏理气机,活血化瘀,调畅气血。门师强调“补肾为调经之本,调经以疏肝为先”,种子先调经,经调孕自成。主张调经、求嗣立足于肝肾,但仍不忘补脾以资养气血之源。带下病以湿邪为害,而湿多为肝、脾、肾三者功能失调所致的次生之邪,尤以脾虚生湿为多见,故治带健脾除湿为要。妊娠病主要责之于脾肾,因而安胎重在补肾培脾;治疗产后则顾护气血,或补或活。除癥活血则祛瘀为先,兼补脾肾、调气血。
妇人因其经、带、胎、产、乳,受年龄及情志影响,病则多寒、热、虚、实错杂,变化多端。门师在《黄帝内经》“间者并行”和“寒热温凉,反从其病”之说,张仲景《金匮要略》大黄甘遂汤(大黄、甘遂、阿胶)、温经汤(当归、川芎、芍药、桂枝、吴茱萸、生姜、牡丹皮、阿胶、麦冬、人参、半夏、甘草),陈自明《妇人大全良方》交加散(生地黄、生姜),及刘完素、傅青主、徐大椿、何梦瑶临证经验与理论基础上,主张攻补寒热同用,即双向调节,以应对复杂的妇科病证与病机,迅速调整和恢复全身功能。如四二五合方加减治疗多囊卵巢综合征,尤其是在月经后期时,在四二五合方应用的基础上再加水蛭、川牛膝等活血引经药,是临证攻补兼施的最好印证。在治疗输卵管炎症时,门师选用门氏家传方消瘤汤加味,该方剂既有桂枝、茯苓、三棱、莪术、丹参等活血温通的中药,又有卷柏、刘寄奴、薏苡仁、败酱草等清热利湿的中药,体现了寒热并用的治疗思路。
月经病是妇科最常见的病种之一,多因外感六淫、内伤七情或先天不足、后天劳逸失常所致,房劳多产、饮食不节、跌仆创伤、人流上环等也是造成月经病的部分因素,最终脏腑功能失调,气血紊乱,冲、任、督、带四脉皆有所损。门师认为月经病的病机要点可概括为瘀阻和虚损,辨证主要根据患者主证及月经周期、经量、经色、经质的变化和伴随月经周期所出现的其他症状,结合患者形、气、色、舌、脉,综合四诊所获资料,确定疾病的虚实寒热,然后做出临床诊断。
调经治本是治疗月经病的关键。门师认为根据具体情况采取攻、活、补三法,即经前宜攻、经期宜活、经后宜补,各有侧重。
攻法主要用于月经前的气滞、血瘀、痰湿及实热之证,如气滞血瘀型、痰湿阻滞型的闭经,月经后期常用芎归六君子汤、桃红四物汤、乌药汤、血府逐瘀汤、苍附导痰汤行气化瘀、祛湿除痰;月经先期之阳盛实热常用清经散、丹栀逍遥散清泄实热。
活法主要用于月经期,以活血、温经、通络之法因势利导,使经血顺利排出;常用桃红四物汤、生化汤、少腹逐瘀汤等方剂,当归、川芎、益母草、丹参等必不可少,苦寒辛散之药最好不用。赵之弼说:“经水之行,常用热而不用寒,寒则止留其血,使浊液不尽,带淋瘕满,所由作矣。”薛己谓:“经行之际,禁用苦寒辛散之药。”但若病情需要就不能墨守成规、胶柱鼓瑟。
补法则常用补中益气汤健脾益气、摄血调经;两地汤滋阴清热、养血调经;大补元煎补血调经;固阴煎和举元煎补益肾气、固冲调经;归肾丸补肾填精、养血调经;归脾汤气血双调等。因行经而造成的津液不足,多用白芍、熟地黄、何首乌、枸杞子之类滋养肝肾。
门师尤其重视经期即行经期治疗,以活血化瘀通经为主,常用生化汤加三棱、莪术、丹参、水蛭、泽兰、益母草等温通补养药。月经后期,参考彩超结果,给予桃红四物汤加减促使月经来潮。
妊娠病影响孕妇身体健康,妨碍胎儿正常发育,甚至造成堕胎、小产。门师主张安胎与治病并举,安胎为本,兼顾病后调治。安胎当以补肾培脾,清热养血为主。补肾乃固胎之本,培脾为养血之源,本固血充则胎自安。由于孕中血聚养胎,阴血偏虚,阴虚生热,热甚则血不循经,胎失所养,或热扰胎元,使其不安,滋阴清热能使血液循经,其胎得养。妊娠初期(初孕胚胎发育阶段),相火易动,故以清热理脾为主,常用黄芩、黄柏、白术、山药、麦冬等清热固胎之品;妊娠后期,胎儿逐渐增大,母血供胎过多,津液往往不足,故以滋补肝肾为主,常用白芍、阿胶、麦冬、熟地黄、何首乌、女贞子等滋阴养胎之品。
门师治疗妊娠恶阻、妊娠腹痛多以寿胎丸为主补肾安胎。前者脾胃虚弱合香砂六君子汤,肝胃不和合连苏饮。后者虚寒合胶艾汤,气滞合逍遥散。
产后病多因亡血伤津、瘀血内阻、元气受损、外感六淫或饮食房劳所伤,具有多虚多瘀的特点。门师本着“勿拘于产后,亦勿忘于产后”的原则,善于应用具有促瘀早祛、加速生新的生化汤加减治疗多种产后病。新产后,整个生殖器官处于修复之际,胞内多瘀,宜活血祛瘀,但不适宜峻攻以防元气损伤,常用生化汤加丹参、益母草以助其活血化瘀之力,瘀去则诸症自消,配伍黄芪、党参、白术、茯苓等益气养血,扶正固本。产后“百节空虚”,卫表不固易感六淫之邪,此时宜清凉解表,不宜过汗,常以生化汤配伍紫苏叶、荆芥、防风养血祛风,疏解表邪。产后元气大伤,胞内修复之际,感染邪毒者,宜清热解毒但不宜过于苦寒,以生化汤去炮姜,加柴胡、连翘、葛根、金银花清热解毒化瘀。不慎感寒,宜温经散寒,不宜温燥伤阴,则药到病除。
门师还特别强调治疗产后病不宜单补,补甚则瘀血内滞,影响子宫复旧,如未服生化汤,而先用参、芪、术、芍等药;不宜单破,破甚造成气血更虚,如子宫已复旧,不用红花、牛膝等破瘀之品。用药不宜过偏,过用寒凉,凉则瘀血内停,如黄芩、黄连、知母、黄柏等寒凉之药;过用辛辣则耗伤津液,如萆薢、花椒、高良姜、草果等药;重用消导药伤胃气,而使乳汁减少,如三棱、莪术、麦芽等药;过用发汗或泻下药易伤其津液,如麻黄、浮萍或大黄、芒硝等药。
不孕症原因颇多,求嗣之路颇多艰辛。门师想患者之所想,急患者之所急,详问病史,细查病因,耐心开导,使其坚定信心。
对月经不调、排卵障碍、输卵管炎症、多囊卵巢综合征所致不孕及免疫性不孕,以养血补肾为主。如月经不调者重在调经,血瘀证用活血化瘀方药,常用方剂为桃红四物汤,加三棱、莪术、丹参、水蛭等;血虚证用益气养血方药,常用方剂为四物汤或八珍汤加味,亦可选用门氏家传方德生丹治疗;肾虚证用补肾养血方药,常用方药为四二五合方加杜仲、紫河车、桑椹等。排卵障碍性不孕多用四二五合方加味以补肾养血,促使卵泡发育。输卵管炎性不孕多用消瘤汤加味以清热利湿,消癥散结,使输卵管通畅。并根据具体病因针对性用药,效果卓著。
门师在临证中善于借鉴现代检查手段,以明确诊断,制订治疗方案和评价治疗效果。如对于多囊卵巢综合征、卵巢囊肿、子宫肌瘤、子宫腺肌症等,依靠彩超检查以了解内膜厚度、卵巢大小、肌瘤大小与位置等;用输卵管造影了解输卵管通畅程度,而不建议用传统的输卵管通液术判断输卵管有无异常;这有利于辨病辨证用药。