第三节
月经先后无定期

一、概述

月经周期时或提前时或延后7天以上，连续3个月经周期以上者，称为“月经先后无定期”，又称“经水前后无定期”“经乱”。本病以月经周期紊乱为特征，若疏于调治，致病情加重，常引起崩漏、闭经及不孕等。中医妇科教材将其分为肝郁、肾虚、肝郁肾虚三大类型，分别选用《太平惠民和剂局方》逍遥散、《景岳全书》固阴煎及《傅青主女科》定经汤治疗。西医学功能失调性子宫出血出现月经先后无定期征象可按本病治疗。

二、辨证思路

月经先后无定期是妇科常见病，门师认为，其发病主要涉及肝、肾二脏，临床以肝郁和肝肾同病多见。《傅青主女科》云：“经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁也；肾郁而气必不宣，前后之或断或续……”若情志抑郁或郁怒伤肝，使肝气逆乱，疏泄失司，冲任失调，血海蓄溢失常，而致月经先后无定期。若素体肾气不足或房劳多产、大病久病伤肾，或少年肾气未充，或绝经之年肾气渐衰，肾气亏损，藏泻失司，冲任失调，血海蓄溢失常，而致月经先后无定期。

门师将月经先后无定期分为肝郁、肾虚两个证型。

1.肝郁

月经先后无定期，量或多或少，色暗红，或有血块，或经行不畅，胸胁、乳房、少腹胀痛，脘闷不舒，善太息，嗳气食少，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。

2.肾虚

月经先后无定期，量少，色淡质清稀，面色晦暗，头晕耳鸣，腰痛如折，小腹空坠，小便清长，大便不实，舌淡苔白润，脉沉细无力。

三、典型医案

案例1

张某，女，42岁，2015年6月23日初诊。

主诉：

月经先后无定期半年余。

病史：

平素月经规律，周期28～30天。半年前出现月经周期紊乱，时而提前，时而延迟，18～43日一至。2015年5月31日经至，4天干净，量少，色可，有少许血块，6月17日复至。

现症：

胸胁胀闷，偶有口苦，舌质红，苔薄黄，脉沉细弦。

治疗过程：

初诊方药：

平时方：

柴胡15g，当归15g，白芍15g，茯苓15g，白术15g，甘草6g，生姜3片，薄荷6g（后下），三棱15g，莪术15g，丹参25g，水蛭15g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：

2015年6月30日。

服药后6月24日月经来潮，量少，腹痛，口苦，其他无变化。舌红，苔薄黄，脉沉细。上方加川楝子12g。7剂，每日1剂，水煎服。

三诊：

2015年7月7日。

服药无不适，经量少，胸胁胀闷减轻，口苦，舌红，苔薄白，脉沉细。

平时方加川楝子12g，栀子12g。12剂，每日1剂，水煎服。

经期方：

当归15g，川芎15g，桃仁15g，炙甘草6g，炮姜12g，丹参25g，三棱15g，莪术15g，水蛭15g，枳壳15g，益母草30g。4剂，每日1剂，水煎服。

四诊：

2015年7月27日。

服药，月经7月22日来潮，4天干净，经量较前增多，口苦减轻。

继以平时方14剂，每日1剂，水煎服。继续调理1个月，月经定期而至。

案例2

朱某，女，31岁，1997年6月23日初诊。

主诉：

月经先后无定期6个月余。

病史：

平素月经规律，量色可，无血块，经行无不适，半年前出现月经先后不定期，周期23～39天，量少，色暗淡，质稀，有血块，经期腰酸背痛。

现症：

精神疲惫不堪，头晕耳鸣，小便频数，舌淡，苔薄白，脉沉细弱。

治疗过程：

初诊方药：

党参15g，熟地黄25g，山药25g，山茱萸15g，菟丝子25g，续断25g，桑寄生25g。20剂，每日1剂，水煎服。

二诊：

服上方20剂后来诊，患者述头晕轻。守上方加当归15g。7剂，每日1剂，水煎服。

三诊：

服药后月经按期而至，前述症状亦消失。

四、问题解析

案例1

1.该患者平素月经规律，周期28～30天。半年前出现月经周期紊乱，时而提前，时而延迟，月经18～43日一至，该症状持续了半年有余，故可诊断为月经先后无定期。根据月经量、颜色、质及兼证判断证型，量少，色可，有少许血块，伴胸胁胀闷，偶有口苦，舌质红，苔薄黄，脉沉细弦，可辨为肝郁型。肝气不舒，气郁血滞则经行不畅，月经量少，有血块；肝脉循少腹、布胁肋，肝郁气滞，经脉不利，故见胸胁胀闷；肝气犯胃，气郁化火，故可见口苦。舌质红，苔薄黄，脉沉细弦，均为肝郁气滞之象。

2.本病诊断应抓住“月经周期时或提前时或延后7天以上，且连续3个月经周期以上”的关键点，为月经周期的紊乱，然经期正常。

3.该病为月经周期紊乱，经期无异常的疾病，因此可与周期不正常的月经先期、月经后期相鉴别，亦可与经期异常的崩漏相鉴别。两者虽都有周期紊乱，但崩漏是以月经周期、经期、经量均发生严重紊乱为特征的病症，除见周期紊乱，并同时出现阴道出血或量多如注或淋漓不断。

4.《傅青主女科·调经》云：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣；治法宜疏肝之郁，即开肾之郁也，肝肾之郁既开，而经水自有一定之期矣。”肝郁型月经先后无定期首选《太平惠民和剂局方》逍遥散加味。方中柴胡疏肝解郁，薄荷助柴胡疏肝；当归、白芍养血调经；白术、茯苓、甘草健脾和中。全方重在疏肝理脾，肝气得舒，脾气健运，则经自调。

5.汪昂《本草备要·草部》谓莪术入肝经血分，破气中之血，能通肝经聚血，消瘀通经；三棱入肝经血分，破血中之气，亦通肝经聚血，兼入脾经，散一切血瘀气结。该案例中由于肝气郁结，气郁则血不行，日久则成瘀，经血不畅，血海蓄溢失常，可见月经量少、月经先后无定期。遂加入三棱、莪术、水蛭之品以活血化瘀，促进血行，有利于驱除旧血，化生新血。把三棱、莪术既能行气又能活血的理论加上，并体现二者相伍应用，称为对药，血瘀明显的加水蛭增效，称为角药。门师善用对药和角药。

6.川楝子，味苦性寒，归肝、小肠、膀胱经。可疏肝泻热，行气止痛。本品入肝经，既能清肝火，又能行气，为治肝郁气滞之良药，尤善治肝郁化火诸症。因肝脉循少腹、布胁肋，肝郁气滞，经脉不利，故见胸胁胀闷，腹痛，肝气犯胃，气郁化火，可见口苦，故加入川楝子舒肝气，泄肝火，行气止痛。

案例2

1.该患者平素月经规律，量色可，无血块，经行无不适，半年前出现月经先后无定期，周期23～39天；月经量少，色暗淡，质稀，有血块，经期腰酸背痛，平素精神疲惫不堪，头晕耳鸣，小便频数，舌淡苔薄白，脉沉细弱，可辨为肾虚证。

2.肾气虚弱，封藏失司，冲任失调，血海蓄溢无常，以致月经先后无定期；肾气亏损，阴阳两虚，阴不足则经血少，阳不足则经色淡、质清稀；肾主骨、生髓，上通于脑，开窍于耳及二阴。腰为肾之府，肾虚腰失所养，再加经行之际血液下注胞宫，故经行腰背酸痛。

3.根据该患者症状及临床表现，辨为肾虚证，选用《景岳全书》固阴煎加减，该方益肾填精，髓海充而化血，冲任固而血行有序，经血如期而至。菟丝子、熟地黄补肾气、益精血、养冲任，当归养血调经，山药健脾和中，加川续断、桑寄生以强腰膝，肾气充而气血化生，胞脉满而经行定期而至。

4.服药后肾气渐充，脑海得养，故头晕减轻；当归补血活血，与他药相伍以充养血脉，使经血有所养，血海满盈如常，则经事如常。

五、学习小结

门师从肝肾论治月经先后无定期，抓住了疾病的主要症结。肝藏血，司血海，主疏泄。若疏泄太过，则月经先期而至；疏泄不及，则月经后期而至。肾为先天之本，主封藏。从经血论治，肾又主施泄，正如《景岳全书·妇人规》所说“经血为水谷之精气……施泄于肾”。若应藏不藏则经水先期而至；当泻不泻，则月经后期而来，以致月经先后无定期。治疗上借鉴傅青主学术思想，以疏肝理气、和血调经之逍遥散加减治疗肝郁型月经先后无定期。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，为养血调肝代表方，又是妇科调经常用方。对于肝郁型月经不调，用之必效。肾虚型月经先后无定期以补肾气，调冲任之固阴煎加减应用，固阴煎出自《景岳全书》，以此为基本方加减，益肾填精，髓海充而化血，冲任固而血行有序，经血如期而至。具体治疗时，不论何型，门师每每加川牛膝、三棱、莪术（防月经后期），同时加黄芩、黄连（防月经提前），起双向调节作用。

本病为妇科常见病，其发病涉及肝、脾、肾三脏，以肝肾为主。临床上多常见肝肾同病，在治疗上要补肾疏肝相结合，肝气条达，肝肾之精血充，则经水自能定期。一般服药2～3个周期月经可恢复正常，且回访不易复发。

六、参考医案

案例1

樊某，女，36岁，2015年9月21日初诊。

病史：

月经先后无定期6年，末次月经2015年7月14日，2天干净，量少，色正常。现停经2个月，烦躁易怒，乳胀不适，腰痛，体胖，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。

辅助检查：

2015年9月21日彩超示内膜厚8mm，盆腔积液（48mm×26mm）。

诊断：

月经先后无定期。

辨证：

肝郁血瘀证。

治则：

疏肝理气，化瘀调经。

方药：

月经2个月未至，先以桃红四物汤加减化瘀通经。

桃仁15g，红花15g，赤芍15g，当归15g，川芎15g，川牛膝15g，三棱15g，莪术15g，水蛭15g，丹参25g，益母草30g，枳壳15g，白芥子15g，半夏12g，酒大黄12g。14剂，每日1剂，水煎服。

二诊：

2015年10月12日。

服药后月经9月24日至，量少，经期腹部冷痛，出汗，乳胀缓解，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。以逍遥散加减。

柴胡15g，当归15g，白芍15g，茯苓15g，白术15g，甘草6g，生姜3片，薄荷6g（后下），三棱15g，莪术15g，川牛膝15g，丹参25g，水蛭15g，鸡血藤25g，木香6g。7剂，每日1剂，水煎服。

三诊：

2015年11月17日。

服上方20余剂，月经11月4日至，量少，色正常，轻微痛经，烦躁易怒情绪缓解，纳差，舌质淡红，苔白略腻，脉沉弦。彩超检查示盆腔积液。拟上方去木香，加香附15g，大腹皮30g，冬瓜子25g，生薏苡仁25g，桂枝15g，陈皮15g。14剂，每日1剂，水煎服。

四诊：

2015年12月3日。

下腹坠痛，乳胀，舌红苔薄，脉沉细。拟上方加香附25g。11剂，水煎服。

经期方：

当归15g，川芎15g，桃仁15g，炙甘草6g，炮姜12g，川牛膝15g，三棱15g，莪术15g，水蛭15g，丹参25g，益母草25g，枳壳15g，柴胡15g，香附15g。3剂，每日1剂，水煎服。

五诊：

2015年12月24日。

月经12月19日至，4天干净，经量较前增多，下腹坠痛、乳胀缓解。继续以逍遥散加减调理2个月，月经如期而至，经量增多。

案例2

张某，女，40岁，2015年3月17日初诊。

病史：

自去年10月份开始出现月经紊乱，周期25～54天，经期5～6天，量时多时少。近2个月出现烦躁易怒，烘热汗出，眠差易醒，纳食后腹胀。舌质淡红，苔薄白，脉沉弱无力。

诊断：

月经先后无定期。

辨证：

肝肾不足。

治则：

补肾调肝。

方药：

滋水清肝饮加减。

山茱萸15g，山药25g，牡丹皮12g，泽泻15g，熟地黄25g，茯苓15g，柴胡15g，栀子15g，当归15g，白芍15g，炒酸枣仁25g，浮小麦30g，太子参15g，麦冬25g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：

2015年3月24日。

服药后烘热汗出明显好转。月经3月21日来潮，量中等，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。拟上方7剂，每日1剂，水煎服。

三诊：

2015年4月28日。

服上方25剂后，月经4月20日如期而至，眠差症状明显缓解，烦躁易怒减轻，自觉颈肩部疼痛，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，拟上方加川楝子12g。14剂，每日1剂，水煎服。

继续巩固治疗2个月，月经已正常。

七、课后拓展

妇科名家辨治本病特色，整理如下。

韩百灵认为经期紊乱有三因：一为肝郁气滞，月经时赶前，时错后而无定期，血量涩少难下，色紫暗，胸胁胀满，乳房胀，小腹疼痛，无故多怒，善太息，面色暗滞，舌苔薄白或微黄，脉象弦涩有力。治宜调肝理气和血，用逍遥散。二为肾气虚冲任失调，月经赶前错后无定期，血量少，质稀，头眩健忘，耳鸣，腰酸腿软，小腹坠胀，大便溏，小便清频，四肢不温，面色晦暗，舌质淡润，脉沉弱。治宜温肾扶阳固冲，用“韩氏经验方”益肾扶阳汤。三为肾阴虚冲任不固，血量少，色鲜红，头眩目花，潮热盗汗，腰痛，足跟痛，面红颧赤，舌干红无苔，手足心热，大便秘，小便少赤，脉细数。治宜益阴补肾固冲，用六味地黄丸。

参考文献

高春媛，陶广正．中医当代妇科八大家[M]．北京：中医古籍出版社，2005． ju1GOuBpHn05plBAeHcerUyc5dedWiwytmyX9GtyN0jt+ZsPdkyMtYnoWHxlo+L7