第二节
月经后期

一、概述

月经后期是妇科常见病之一，病因复杂多变，可见于各个年龄段的女性，若治疗及时，预后良好，否则可发展为闭经、不孕等。其发病特征是月经周期错后1周以上，连续3个月以上，可伴有经期及经量的异常。若每次仅延后三五天，或偶然延后一次，下次仍如期来潮者，均不作月经后期论。中医妇科教材将其分为肾虚、血虚、血寒和气滞四大类型，其中血寒型又有虚寒和实寒两种，分别选用张仲景《金匮要略》温经汤和陈自明《妇人大全良方》温经汤加减治疗；肾虚型及血虚型分别选用《景岳全书》当归地黄饮、大补元煎为基础方加减治疗；气滞型选用《兰室秘藏》乌药汤加减治疗。西医功能失调性子宫出血出现月经延后征象，可按本病治疗。

二、辨治思路

门师认为本病的发生机制是精血不足或邪气阻滞，血海不能按时满溢而经迟。常见原因有肾虚、血虚、血寒、气滞、血瘀和痰湿。先天禀赋不足、早婚多产、房事不节、产伤、手术（人流、放环）伤肾致闭藏失职，冲任失调，血海蓄溢失常，遂致月经后期。久病失血，产乳过多，饮食劳倦，损伤脾气，化源不足，气虚血少，冲任血虚，血海不能按时沸盈而致月经周期延后。经行之际外感寒邪、贪凉食冷，或过服凉药、过度涉水，寒邪客于胞宫，冲任受损，血为寒凝，经血运行不畅而致月经延后。素体阳虚，或久病伤阳，阳虚生内寒，脏腑失于温养，气虚血少，冲任失养，血海不能按时沸盈，而致月经后期。精神抑郁或烦躁暴怒，肝气不舒，气血运行不畅，冲任受阻，致月经延后。或寒凝，或气滞，或损伤，瘀血内停，冲任受阻，致月经延后。素体肥胖，或嗜食肥甘厚腻，痰湿停止于内，阻碍气机，经脉受阻，气血运行不畅，冲任受阻，月经延后。

门师根据育龄期妇女月经后期的病因病机及临床特征，将月经后期分为肾虚、血虚、血寒、气滞、血瘀和痰湿六个证型。

1.肾虚型

月经后期，量少，色淡，质清稀，面色晦暗，头晕耳鸣，腰痛如折，小腹空坠，小便清长，大便不实，舌淡苔白润，脉沉细无力。

2.血虚型

月经后期，量少，色淡，质稀，面色萎黄不华，肌肤不润，毛发焦枯，爪甲不华，头晕眼花，耳鸣心悸，失眠，小腹空坠，或绵延作痛，舌淡无苔或苔白，脉细无力。

3.血寒型

月经后期，量少，色暗有块，少腹冷痛，或小腹绵绵作痛，喜按喜暖，得热则减，舌有瘀点，苔薄白而润，脉沉紧，或沉涩。

4.气滞型

月经后期，量少，色暗红，有块，胸胁乳房胀痛，精神抑郁不乐，时太息，饮食不佳，脘胀，舌正常，脉弦或涩。

5.血瘀型

月经后期，量少，色紫暗稠黏有块，块下痛减，小腹刺痛，四肢不温，胸闷不舒，乳胀，结块，肌肤不润，甚者甲错，消瘦，舌有瘀点，脉沉弦涩。

6.痰湿型

经行后期，小腹冷痛，量少，经色淡，质稀，胸闷脘胀，纳少，困倦，四肢肿胀，嗜睡，痰多，呕吐，小腹痛，冷感，头晕目眩，带下多，舌胖苔白或腻滑，脉沉滑。

月经后期还要与早孕、妊娠期出血病症相鉴别。

三、典型医案

案例1

樊某，女，32岁，2016年1月21日初诊。

主诉：

月经后期2年，停经3个月。

病史：

2年前生产后开始出现月经后期，周期40～45天，色正常，无血块。末次月经2015年10月17日，至今未潮。

现症：

腰酸痛，纳眠可，二便正常，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。

治疗过程：

初诊方药：

熟地黄25g，白芍15g，当归15g，川芎15g，枸杞子15g，菟丝子25g，覆盆子15g，五味子15g，车前子25g（包煎），杜仲15g，桑椹25g，茯苓15g，紫河车10g（冲服），丹参25g，三棱15g，莪术15g，川牛膝15g。14剂，每日1剂，水煎服。

二诊：

2016年2月4日。

服药后月经于2016年1月23日至，量少，色暗红，8天干净，阴道分泌物多，色黄，无异味。舌质暗红，苔薄白，脉沉细。拟上方加野菊花12g。14剂，每日1剂，水煎服。

三诊：

2016年3月7日。

服药后月经2月18日至，6天干净，量少，色正常，腰酸痛较前减轻，本次月经较上次提前5天，经期乳房胀痛，脉沉细无力。患者就诊不方便，开平时及经期两个方。

平时方加山茱萸15g，牡丹皮12g。14剂，每日1剂，水煎服。

经期方：

当归15g，川芎15g，桃仁15g，炙甘草6g，炮姜6g，益母草25g，丹参25g，三棱15g，莪术15g，水蛭15g，枳壳15g，郁金15g，路路通15g。6剂，每日1剂，水煎服。

嘱其继续服药2个月巩固疗效，后随访半年均正常。

案例2

郭某，女，27岁，2015年6月29日初诊。

主诉：

月经后期、量少2年余。

病史：

患者近两年来月经后期10余天，量少，色淡红，质清稀，经期7～8天，经期小腹隐痛。末次月经2015年6月28日。

现症：

面色不华，头晕神疲，纳眠可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉细滑。

治疗过程：

初诊方药：

现处于经期，先给予生化汤加减。

经期方：

当归15g，川芎15g，桃仁15g，炙甘草6g，炮姜6g，益母草25g，枳壳15g，三棱15g，莪术15g，丹参25g，香附15g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：

2015年7月7日。

月经7天干净，无其他变化。给予养血调经以治本，方以参芪四物汤加味。

平时方：

党参25g，黄芪30g，熟地黄25g，白芍15g，当归15g，川芎15g，续断25g，茯苓15g，杜仲15g，金银花15g，香附15g，荆芥炭6g。21剂，每日1剂，水煎服。

三诊：

服药后无不适，月经7月27日至，今第4天，量可，色暗红，有血块，痛经较前减轻，自汗，盗汗。舌质淡红，苔薄白，脉滑数。

经期方，每日1剂，水煎服。

平时方加麦冬30g。14剂，每日1剂，水煎服。

四诊：

2015年8月26日。

服药后头晕减轻，较前精神好转，余症同前，月经将至，舌质淡红，苔薄白，脉沉滑。

平时方加延胡索15g。14剂，水煎服。经期方4剂，每日1剂，水煎服。

五诊：

2015年9月15日。

服药后月经9月2日至，5天干净，量较前增多，色暗红，自汗、盗汗消失，舌质淡红，苔薄白，脉滑数。

平时方14剂，每日1剂，水煎服。

案例3

尹某，女，24岁，2015年8月4日初诊。

主诉：

月经后期伴量少2年余。

病史：

患者14岁初潮，平时月经周期32天，经期3～4天。2年前无明显诱因出现月经后期10～20天，伴月经量少，小腹凉痛，得热痛减，腰酸。末次月经2015年7月10日。

现症：

平素怕冷明显，易疲劳，眠差，纳食一般，月经将至，舌质淡红，苔黄厚腻，脉沉迟。

治疗过程：

初诊方药：

吴茱萸6g，川芎15g，当归15g，白芍15g，牡丹皮12g，桂枝6g，炮姜6g，半夏12g，麦冬25g，党参25g，甘草6g，阿胶珠15g，三棱15g，莪术15g，水蛭15g，川牛膝15g，丹参25g，香附15g，柴胡15g。14剂，每日1剂，水煎服。

二诊：

2015年8月18日。

月经2015年8月12日至，4天干净，本次月经未再后错，经行腹痛减轻，经量较前增多。继续以上方加减调理2个月，月经按时来潮。

案例4

李某，女，42岁，2015年9月10日初诊。

主诉：

月经后期伴有血块11年余。

病史：

患者于11年前生产后开始出现月经后期9～10天，量多，有大血块，经期正常。末次月经2015年8月10日。

现症：

平素情绪烦躁易怒，乳房胀痛。舌质暗红，苔薄白，脉弦细。

治疗过程：

初诊方药：

柴胡15g，当归15g，白芍15g，茯苓15g，白术15g，甘草6g，生姜3片，薄荷6g（后下），川牛膝25g，丹参25g，三棱15g，莪术15g，荆芥炭6g，水蛭15g，鸡血藤25g，金银花15g，野菊花12g，益母草25g，枳壳15g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：

2015年9月17日。

月经昨日来潮，服上药后血块减少，乳房胀痛减轻，怕冷，舌质暗红，苔薄白，脉弦滑。

经期方：

当归15g，川芎15g，桃仁15g，炙甘草6g，炮姜12g，川牛膝15g，丹参25g，三棱15g，莪术15g，益母草25g，枳壳15g，鸡血藤25g。7剂，每日1剂，水煎服。

平时方：

首诊方去枳壳、益母草，加桂枝15g。7剂，水煎服。如此分经期、平时调理，随访至今月经周期恢复正常。

案例5

张某，女，36岁，2015年11月2日初诊。

主诉：

月经后期9个月余，停经2个月。

病史：

9个月前取环后开始出现月经延后，2～3个月来潮1次，量少，色紫暗，有血块，伴经行下腹刺痛，块下痛减。经前怕冷，胸闷不舒。曾查彩超示子宫、附件超声未见明显异常；双侧乳腺增生样变。

现症：

月经2个月未至，无特殊不适。

治疗过程：

初诊方药：

桃仁15g，红花15g，赤芍15g，当归15g，川芎15g，川牛膝15g，三棱25g，莪术25g，益母草30g，枳壳15g，水蛭15g，柴胡15g，鸡血藤25g，大腹皮30g，鳖甲25g，皂角刺25g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：

2015年11月16日。

服药后昨日月经来潮，量正常，血块明显减少，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。拟上方加泽兰25g。7剂，每日1剂，水煎服。经后服血府逐瘀口服液以善后。

案例6

齐某，女，34岁，2000年4月22日初诊。

主诉：

月经后错3个月。

病史：

月经错后已有3个月，服益母草膏无效，经血量少，色淡伴有黏液，白带素多。

现症：

形体肥胖，口唇多毛，头晕胸闷，舌苔厚腻，脉滑。

治疗过程：

初诊方药：

党参25g，白术10g，茯苓15g，甘草6g，陈皮15g，半夏10g，当归15g，川芎12g，香附15g，白芍15g。3剂，每日1剂，水煎服。

二诊：

痰湿略减，上方加路路通25g，以行经通窍。

三诊：

经行，量适中，嘱忌食助痰生湿之品。

四、问题解析

案例1

1.从症状和体征上可以判断该例属于肾虚型月经后期。中医基础理论认为，肾主骨、生髓，上通于脑，开窍于耳及二阴。腰为肾之府，肾虚则腰失所养，故腰酸痛不适。妇女经期会出现轻微的腰痛属于正常现象，如果肾虚明显，经期腰痛加重，甚至非经期也会出现腰痛症状。

2.女性月经周期一般为21～35天，平均28天。提前或延后7天左右仍属正常范围，周期长短因人而异。但是如果超出7天后还没有来月经，即为月经推迟。该患者月经周期40～45天，据此即可诊断为月经后期。兼证：经色正常，无血块，腰酸痛，纳眠可，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。

3.月经后期应特别注意与早孕相鉴别，通过辅助检查排除患者受孕，指导用药，并根据辅助检查提示选择合适的治疗方案，若排除怀孕且子宫内膜较薄，以养为主，若子宫内膜较厚，以活为主，灵活运用。

4.本病辨为肾虚证，治疗时应以补肾活血通经为主，方以四物汤和五子衍宗丸加减，共奏补肾益精、养血活血之效。此方也是门师妇科常用方、经验方，常用于肾虚血瘀所致疾病中。

5.二诊中加用野菊花，其用意如下：①野菊花性凉，微寒，具有较强的清热解毒作用。该患者为肾虚型月经后期，因此选用大量的补肾、养血、活血药物，同时在一诊方中应用了紫河车，大补五劳七伤，该方长期应用难免生热助热，二诊应用野菊花，能够平衡方药的寒热。②妇女长期月经未至，然而分泌物却明显增多，色黄，提示下焦有湿热，应用野菊花能够清热解毒去带，常用量为12g。三诊仍有腰痛，故加入山茱萸固肾，牡丹皮清血分热，二药合用，既能补虚又能清热。

案例2

1.患者近两年来月经后错10余天，量少，色淡红，质清稀，可知营血不足，血海不能按时满溢，导致月经后期，量少。血虚不能上荣于头面，故面色不华，血虚不能荣养脑窍，故头晕神疲。结合舌脉，故辨证为血虚证。

2.血虚型月经后期的治疗法则是补气养血调经。女子以血为用，气血充足，月经方可按时来潮，气血亏虚，经脉不充，月经不能按时满溢，无血可下，以致月经推迟，治疗时补血为主，佐以少量补气健脾疏肝药物。

3.血虚型月经后期首选方剂《医宗金鉴·删补名医方论》圣愈汤，亦可选用柴胡四物汤、八珍汤加味。该例患者血海不足，无血以时下，故月经后期，血有余则为经血，故选用补血专剂四物汤化裁方圣愈汤以补血调经。

4.《景岳全书·妇人规》云：“后期而至者，本属血虚，然亦有血热而燥瘀者，不得不为清补。”所以在补血的基础上酌加少量清热之品有助疾病恢复。又因经期时间7～8天，考虑为冲任不固，不能约束经血，故加用荆芥炭调冲止血。全方配伍合理，气血调和，则月经如期而至。

5.该型月经后期治疗周期一般为2～3个月，治疗效果很好。停用汤药后可服用八珍益母丸巩固治疗。

案例3

1.从症状和体征可判断为血寒型月经后期。临证时又可分为实寒证和虚寒证。

2.其发病机制：实寒证多是外感寒邪，或过食寒凉，致冲任阻滞而成，其特点为月经量少，色暗，或有血块，小腹冷痛拒按；虚寒多为素体阳虚，或久病伤阳，脏腑失于温养而致，其特点为月经量少，色暗有块，小腹冷痛，喜暖拒按。

3.该病首选方剂《金匮要略》温经汤加减，辨证精准，每用必效。《金匮要略》载：“亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。”

4.“血得寒则凝，得温则行”，全方在温经散寒基础之上伍用大量活血化瘀药促进血行，荡涤子宫瘀血，促新血生，共奏温经散寒、活血化瘀之效。三棱、莪术、水蛭用量为10～15g，可用1个疗程，无不良反应。

5.张仲景《金匮要略》温经汤俗称大温经汤，《妇人大全良方》所载温经汤被称为小温经汤，二者方药组成有所区别，功效均有温经散寒、活血调经的作用，然《金匮要略》温经汤扶正祛邪、养血生血之力较强，《妇人大全良方》温经汤行滞祛瘀之力较强。该例患者属于血寒型月经后期，伴有易疲劳、纳差、眠差等症状，为气血偏虚所致，方中党参、阿胶珠能够健脾益气、滋阴养血，故选用《金匮要略》温经汤更为精准。

案例4

1.气滞型月经后期辨证要点：月经后期、量少，色暗，小腹胀痛；或精神抑郁，经前乳房胀痛。舌质红或正常，苔薄白或薄黄，脉弦或弦数。首选《太平惠民和剂局方》名方逍遥散。

2.产后气血多虚多瘀，故月经量偏多，加之情绪异常，气滞则血瘀，瘀久成块，故出现大血块。

3.“经期乃血室正开之时，宜用活血调经、因势利导的方法，促使月经的顺利排出，避免闭门留寇。”故本病月经期以生化汤为基础方加减，仍以门师常用对药三棱、莪术配伍使用，意在活血行气，除旧迎新，荡涤胞宫瘀血，促进新血生成，达事半功倍之功。

4.本病以逍遥丸为基础方加减，尤其是最后一诊门师在大量活血化瘀药中加入适量桂枝，最大剂量至15g，配伍炮姜，不仅温通血脉，而且平抑肝气，调畅气机，可谓点睛之药。

清代黄元御谓：“桂枝，味甘、辛，气香，性温，入足厥阴肝、足太阳膀胱经。入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气，升清阳脱陷，降浊阴冲逆，舒筋脉之急挛，利关节之壅阻，入肝胆而散遏抑，极止痛楚，通经络而开痹涩……桂枝温散发舒，性与肝合，得之脏气条达，经血流畅，是以善达脾郁……至于调经开闭、疏木止痛、通关逐痹、活络舒筋，噎塞痞痛之类，遗浊淋涩之伦，泄秽、吞酸、便血之属，胎坠、脱肛、崩中、带下之条，皆其所优为之能事也。”（《长沙药解·卷二》）

李时珍曰：桂枝能“抑肝气，扶脾土”。（《本草纲目·木部》）

案例5

1.该病主观上是取环后出现，那么宫内节育器对月经有何影响？节育器是一种放置在子宫腔内的避孕装置，由于初期使用的装置多是环状的，通常叫节育环，以不锈钢、塑料、硅橡胶等材料制成。不带药的节育器称惰性宫内节育器，如宫内节育器加上孕激素或酮，可提高避孕效果，称之为带药或活性宫内节育器，是目前推崇的节育器械种类。宫内节育器的种类很多，国内常用的有金属单环、麻花环、混合环、节育环、T形环等，但以金属单环为最多。通常情况下，宫内放置节育器对月经影响不大。本例能够追踪到的病因是取节育环后月经延后，但不知是否为带药或活性宫内节育环，如果不是，取环也许就是月经延后的一个诱因，抑或是巧合。而临床上也有因取环而导致内分泌暂时紊乱，月经后期者。

2.血瘀有碍血循常道，脉道不通，不通则痛，故经行小腹刺痛明显。瘀血既出，脉道通畅，通则不痛，故块下痛减。

3.本病辨证为血瘀证，治疗原则为活血化瘀通经，选用桃红四物汤加减，再伍与三棱、莪术、水蛭等大量活血化瘀药，荡涤胞宫瘀血，使经血调畅。方中将三棱、莪术、水蛭作为角药应用，增强活血通经之力，三棱、莪术既能活血又能行气，血随气行，不致大量出血，避免崩漏之弊。

4.《雷公炮炙论》曰：泽兰“能破血。”泽兰，味苦、辛，性微温，入肝、脾二经，辛散温通，不寒不燥，性较温和，行而不峻，能舒肝气而通经脉，具有祛瘀散结而不伤正气的特点，故凡血脉瘀滞，经行不利，乃是常用之品。在原方基础上加入泽泻15～25g，共奏活血化瘀之效。

案例6

1.脾虚痰湿，阻滞经脉而经血延迟，脾虚失运，水谷聚而成湿，留注下焦，则带下量多；脾虚聚湿生痰，体胖、头晕、胸闷。结合舌脉辨证为痰湿证。

2.益母草膏由益母草组成，具有活血调经的功效，用于血瘀所致的月经不调，症见经水量少。该病为痰湿型月经后期，显然辨证施治不精准，在用药失败后，应以豁痰除湿、活血调经为治则，选用六君子汤、二陈汤或苍附导痰丸加减治疗。

3.本病选用汪昂《医方集解·经产之剂》中的芎归六君子汤，益气养血，健脾燥湿，化痰通络，活血调经，攻补兼施。用来治疗痰滞经络，阻碍血行所导致的月经后期，量少涩滞，或兼有形体肥盛者。

4.路路通可通行十二经，加之有助于化湿通经。《中药志》云：路路通能“通经利水，除湿热痹痛。治月经不调，周身痹痛、小便不利，水肿胀满等证。”

五、学习小结

门师临证中，特别强调凡育龄期妇女月经延后者，首先排除早期妊娠（早孕），再行中药调理，以避免误诊误治，造成不可弥补的损失。其次根据月经的量、色、质及全身证候，结合舌脉辨别虚实寒热。治疗总体上分为非经期和经期。

非经期给予辨证论治，随证用药。至既往月经将至之时，定时而攻，给予桃红四物汤加减，促使月经来潮。若应用平时方时月经来潮，改为生化汤加减，顺月经来潮之势活血化瘀，使胞宫尽泄，经后再给予平时方调理。患者初诊时应根据患者就诊时月经的“期”，同时参考彩超所示子宫内膜厚度，采用“先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施”的方法。若患者就诊时月经过期未至，彩超内膜较厚，则给予“先攻后补”法，以桃红四物汤加味以活血化瘀促使月经来潮，经去之后调回平时方辨证调理；若就诊之时月经虽过期未至，但彩超内膜较薄，则给予攻补兼施之法，常于养血补肾方中加三棱、莪术、丹参、川牛膝、枳壳、益母草。若就诊之时月经刚过，则以补益为主，先补后攻，于既往月经将至之时，定时而攻。凡月经后期者不论何型均可在平时方中加用三棱、莪术、丹参、川牛膝调补冲任，引血下行。

六、参考医案

案例1

吕某，女，29岁，2015年5月5日初诊。

病史：

未避孕未孕2年，平时月经错后2～3个月，量少，色淡红，腰酸痛，头晕耳鸣；舌红，苔薄白，脉沉细。末次月经2015年3月12日。今日彩超检查：左侧卵巢多发小囊，子宫内膜厚6mm。

诊断：

月经后期。

辨证：

肾虚证。

治则：

养血补肾调经。

方药：

四物汤合五子衍宗丸加减。患者月经近2个月未至，先给予桃红四物汤加味活血通经。

桃仁15g，红花15g，赤芍15g，当归15g，川芎15g，丹参25g，益母草30g，三棱15g，莪术15g，水蛭15g，川牛膝15g，菟丝子25g，桑椹30g，鸡血藤25g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：

2015年5月12日。

月经未至，无其他变化，拟上方加枳壳15g，三棱、莪术改25g。7剂，每日1剂，水煎服。

三诊：

2015年5月19日。

月经仍未至，近日腰酸痛明显，稍有便溏，舌质红，苔薄黄，脉沉数。改为养血补肾方非经期服用（平时方）。

熟地黄25g，白芍15g，当归15g，川芎15g，枸杞子15g，菟丝子25g，覆盆子15g，五味子15g，车前子25g（包煎），川牛膝15g，三棱15g，莪术15g，水蛭15g，丹参25g，桑椹25g，紫河车10g（冲服），杜仲15g。14剂，每日1剂，水煎服。

四诊：

2015年6月9日。

今日月经来潮，量较前增多，色可，无血块，服药期间腹泻，大便日3～4次，失眠，舌麻，舌体胖大，边有齿痕，舌苔微黄腻，脉沉细。拟上方加白术15g。14剂，每日1剂，水煎服。

五诊：

2015年7月7日。

服药后仍便溏，腰酸明显，既往卵泡发育不成熟，舌红，苔薄白，脉沉细。拟上方加芡实25g。14剂，每日1剂，水煎服。

六诊：

2015年7月22日。

服药后便溏稍好转，腰酸减轻，月经将至，舌红，苔薄白，边有齿痕，脉沉细。

平时方，9剂，每日1剂，水煎服。

经期方：

当归15g，川芎15g，桃仁15g，炙甘草6g，炮姜6g，三棱15g，莪术15g，丹参25g，枳壳15g，益母草30g，川牛膝15g，鸡血藤25g。4剂，每日1剂，水煎服。

七诊：

2015年8月11日。

服药后月经7月22日至，5天干净，量较前增多，本次月经后错13天。

平时方14剂，每日1剂，水煎服。

继续调理2个月，月经未至，查尿妊娠试验阳性，宫内早孕，孕囊27mm×17mm，可见原始心管搏动。给予保胎药物应用。

案例2

王某，女，38岁，2015年7月27日初诊。

病史：

人流术后56天月经未至。平素月经周期27～30天，经期2～3天，量少，色暗红，有小血块，无痛经，偶有双乳胀痛。56天前行人工流产术至今月经未至，脚跟痛，左下腹隐痛，带下量多，色淡黄。舌质暗红，苔薄黄，舌边瘀斑，脉细滑。彩超示子宫内膜回声不均，宫颈多发纳氏囊肿，盆腔积液26mm×18mm。

诊断：

月经后期。

辨证：

肾虚血瘀证。

治则：

养血补肾，化瘀调经。

方药：

月经将至未至，先以桃红四物汤加减活血化瘀通经。

桃仁15g，红花15g，赤芍15g，当归15g，川芎15g，川牛膝15g，三棱15g，莪术15g，水蛭15g，丹参25g，鸡血藤25g，金银花15g，香附15g，茯苓15g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：

2015年8月6日。

服药后月经7月27日来潮，经量一般，无其他变化，舌脉同上，给予四物汤和五子衍宗丸加减养血补肾调经。

熟地黄25g，白芍15g，当归15g，川芎15g，枸杞子15g，菟丝子25g，覆盆子15g，五味子15g，车前子25g（包煎），三棱15g，莪术15g，丹参25g，怀牛膝15g，桑椹30g，杜仲15g。14剂，每日1剂，水煎服。

继续调理2个月，随访至今，月经均按时来潮。

案例3

张某，女，27岁，2015年7月23日初诊。

病史：

患者既往月经规律。近7个月来月经延后半月，严重时达2个月。末次月经2015年7月1日，5～6天干净，量少，色暗红，有少量血块，经行小腹绵绵作痛，头晕乏力。6年前曾人工流产1次。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

诊断：

月经后期。

辨证：

血虚兼瘀。

治则：

养血调经，佐以化瘀。

方药：

四物汤加减。

熟地黄25g，白芍15g，当归15g，川芎15g，杜仲15g，川牛膝15g，桑椹25g，丹参25g，三棱15g，莪术15g，柴胡15g，菟丝子25g，水蛭15g。14剂，每日1剂，水煎服。

二诊：

2015年8月6日。

服药后月经未至，无其他变化，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。拟上方加桃仁15g，红花15g，益母草30g。7剂，每日1剂，水煎服。

三诊：

2015年8月14日。

月经8月10日至，今日基本干净，量一般，有小血块，经期乳房胀痛，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。拟首诊方加柴胡15g。14剂，每日1剂，水煎服。

四诊：

2015年8月28日。

服药无不适，拟上方14剂，每日1剂，水煎服。

五诊：

2015年9月22日。

月经9月17日来潮，此次月经后期7天，昨日月经干净，痛经明显减轻，头晕乏力较前好转，继续以上方服用14剂。

案例4

王某，女，49岁，2015年5月5日初诊。

病史：

月经错后1个月余。患者既往月经规律，周期30天。近1年来经期延长11～12天，色暗红，有血块。经前乳房胀痛明显。1个多月前因家庭琐事生气后出现月经后期1个月未至。曾查B超：子宫体积大，多发子宫肌瘤，乳腺结节。舌质红，苔薄黄，脉弦。末次月经2015年3月10日。复发性口腔溃疡病史。

诊断：

月经后期。

辨证：

肝郁气滞，冲任受阻。

治则：

疏肝理气，活血通经。

方药：

桃红四物汤加减。

桃仁15g，红花15g，赤芍15g，当归15g，川芎15g，川牛膝15g，三棱15g，莪术15g，水蛭15g，丹参25g，鸡血藤25g，海螵蛸15g，茜草12g，荆芥炭6g，柴胡15g。14剂，每日1剂，水煎服。

二诊：

2015年5月19日。

服药后月经未至，便溏，口苦，舌质淡红，苔薄白，脉弦。拟上方加栀子12g，白扁豆25g。14剂，每日1剂，水煎服。

三诊：

2015年6月2日。

服药后月经5月25日来潮，量中等，6天干净，色黑，口干，腰酸，口苦，乳房胀痛，舌质红，苔薄黄，脉弦。方以逍遥散加味以治本。

柴胡15g，当归15g，白芍15g，茯苓15g，白术15g，甘草6g，生姜3片，薄荷6g（后下），炒麦芽12g，麦冬25g，栀子12g，丹参25g，川牛膝15g，三棱15g，莪术15g。14剂，每日1剂，水煎服。

继续调理3个月，月经均按期来潮，无经期延长，乳房胀痛明显好转。

七、课后拓展

妇科名家辨治本病特色，整理如下。

1.王渭川认为月经后期多属寒湿凝滞，伏于脾胃，形成溏便胃呆，经水延期之证。常用经验方1号调经合剂（益黄八珍散改水剂：党参24g，白术9g，茯苓12g，当归9g，生地12g，赤芍9g，川芎8g，益母草30g，土鳖虫9g，炒蒲黄9g，鸡血藤18g）。

2.罗元恺认为月经后期多责之肾虚。肾阴虚：月经量少，月经延后，闭经（但阴虚而致阳亢者，亦可先期或崩漏，经色鲜红而质薄）。见于更年期综合征、胎萎不长、流产、先兆子痫或子痫等。肾阳虚：经色淡暗，经质稀薄，多、少、先、后不定，或崩漏，带下清稀如水，量多。见于更年期综合征、滑胎、流产、不孕等。

3.韩百灵认为月经后期有五因：一为虚寒，月经错后，血量少，色清稀，腹痛绵绵，喜温喜按，四肢不温，白带下注，腰酸腿软，头眩气怯，面色晦暗，舌质淡润，苔薄白，脉象沉迟无力。治宜益气补血温经，用《韩氏经验方》益脾温肾汤。二为寒实，月经错后，血量涩少，色紫暗，少腹绞痛，喜温拒按，面色青白，四肢厥冷，舌润苔白，脉象沉迟有力或沉紧。治宜温经散寒活血，用《妇人大全良方》温经汤。三为气血虚，月经延期而来，血量少，色浅淡，小腹微痛喜按，头眩目花，眼角干涩，皮肤不润，而色萎黄，舌质淡，脉象虚细。治宜益气补血，用《太平惠民和剂局方》人参养荣汤。四为阴血不足，月经错后，血量少，色鲜红，腹痛不拒按，头眩心悸，目花，潮热盗汗，腰痛，足跟痛，面红颜赤，舌干红无苔，脉象细数。治宜养阴补血，用《景岳全书》一阴煎。五为气滞血瘀，月经错后，血量涩少，色紫暗，小腹胀痛，胸闷气促，善太息，无故多怒，面色暗滞，舌苔微黄，或薄白，脉象弦涩有力。治宜调肝理气活血，用《医学心悟》七制香附丸。

4.刘奉五认为血瘀、血寒和血虚均能导致月经延期。治宜滋阴清热，宽胸和胃，活血通经。选用瓜石汤（瓜蒌15g，石斛12g，玄参9g，麦冬9g，生地黄12g，瞿麦12g，车前子9g，益母草12g，马尾连6g，牛膝12g）。

5.何子淮选用化湿调冲法。月经延期，量少，色不鲜，形体肥胖，胸闷，肢倦懒言，晨起有痰，带多色黄。舌苔薄腻，脉象弦滑。本证多见于内分泌失调所致的月经稀少、闭经及无排卵型月经，患者多肥胖不孕。

参考文献

高春媛，陶广正．中医当代妇科八大家[M]．北京：中医古籍出版社，2005． nWiEE5TM8KrrHA1Qrs3HNdmDYx3hV8odu862hLXHDJnzjnIui96tJxDc3BzBvLPC