第一节
月经先期

月经先期是妇科临床常见病与多发病，多见于育龄期女性，夏秋季节多发；严重影响女性的工作学习、身体健康与生活质量。其特征是月经连续3个月提前1周以上，甚或半月一潮；经期正常，量、色、质变化不大，偶尔一次提前3天不作病论。中医妇科教材将其分为气虚和血热两型，气虚型责之于脾气虚证和肾气虚证两种，分别选用李杲《脾胃论》补中益气汤和张介宾《景岳全书》固阴煎加减治疗；血热型责之于阴虚血热证、阳盛血热证和肝郁化热证三种，分别选用《傅青主女科》两地汤、清经散和《女科撮要》丹栀逍遥散为基础方加减治疗。西医功能失调性子宫出血和盆腔炎等出现月经先期，可按本病治疗。

一、辨治思路

门师认为，社会生活节奏加快，育龄期妇女工作压力增大，影响精神情志，波及脏腑，损伤冲任，耗伤正气，易致月经失常，尤以月经先期较为多见。造成冲任不调的原因主要有血热、肝郁和气虚。血热多因素体阳盛，过食辛辣，或感受外邪，热扰冲任，迫血妄行而致月经先期；肝郁多因情志抑郁，工作压力较大，生活琐事烦心，郁怒伤肝，肝气郁结，郁久化火，热伤冲任，下扰血海，迫血妄行而致月经先期；气虚多因素体虚弱，或小产损伤，或多次人工流产，损伤元气，冲任不固，血失统摄而致月经先期。

门师根据育龄期妇女月经先期的病因病机及临床特征，将月经先期分为血热、肝郁、气虚三个证型，型少方简，易于掌握。

1.血热型

月经提前8～10天，月经量多且色暗红，质黏稠，经期伴有面部痤疮；兼有面红口干，小便短数，大便秘结；舌质红、苔黄，脉滑数。

2.肝郁型

月经提前5～7天，月经量少且色紫红，质稠有块，经行不畅，经前乳房胀痛；兼有胸闷腹胀，心烦易怒，口苦咽干；舌质红、苔薄黄，脉弦数。

3.气虚型

月经提前7～10天，月经量多或量少，颜色淡，质清稀；兼有全身乏力，气短懒言，纳少便溏；舌淡、苔薄白，脉细弱。

月经先期还要与崩漏、经间期出血、月经先后不定期等相鉴别。

二、典型医案

案例1

毛某，女，28岁，2010年5月9日初诊。

主诉：

月经先期10余天。

病史：

患者既往月经32～34天一潮，近1年来月经提前10余天，周期为20～22天，经量少，色红，质稠，行经时间3天。

现症：

非月经期面部痤疮，自述失眠、口渴、心烦，大便秘结，带下量不多。舌质红、苔黄，脉滑数。曾做盆腔彩超提示无异常。

治疗过程：

初诊方药：

生地黄25g，当归25g，川芎15g，白芍15g，黄芩15g，黄连10g，牡丹皮12g，酒大黄15g，三棱15g，莪术15g，丹参25g，麦冬25g，柴胡15g，杜仲15g，山茱萸15g，甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：

2010年5月16日。

药后睡眠好转，口渴减轻，大便溏薄，舌红苔白，脉细数。

生地黄25g，当归25g，川芎15g，白芍15g，黄芩15g，黄连10g，牡丹皮12g，酒大黄15g，三棱15g，莪术15g，丹参25g，麦冬25g，柴胡15g，杜仲15g，山茱萸15g，白术15g，甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服。

三诊：

2010年5月23日。

患者月经来潮，经量中等，经前及经期症状均减轻，舌质红，苔稍薄黄，脉细滑。因正值经期，宜通宜活，故给予生化汤3剂，水煎服。

桃仁15g，当归15g，川芎12g，炮姜6g，炙甘草6g，三棱15g，莪术15g，丹参25g，益母草25g，枳壳15g，太子参15g。

四诊：

2010年9月10日。

月经结束后继续服用上方并略有加减，月经较正常时提前4～6天，经期改服生化汤，经量明显增多。第3个月继续用上法，月经较正常时提前2～3天，经期改服生化汤，经量接近正常。

后随访3个月，月经恢复正常。

案例2

李某，女，27岁，1998年5月5日初诊。

主诉：

月经先期10余天。

病史：

患者婚后因家庭纠纷，整日大吵大闹，心情烦躁，近半年来月经20天一行。

现症：

月经量时大时小，色暗，胸闷乳胀，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

治疗过程：

初诊方药：

牡丹皮15g，栀子15g，醋柴胡15g，当归15g，白芍15g，茯苓15g，白术15g，生地黄25g，海螵蛸15g，黄芩12g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：

1998年5月14日。

服上药后心烦乳胀减轻，又述其左乳房有小枣大小的硬块。B超检查为乳腺小叶增生，与本病关系密切，力劝其注意情绪，因上次月经刚过去10天，仍以丹栀逍遥散加减。

牡丹皮15g，栀子15g，醋柴胡15g，当归15g，白芍15g，茯苓15g，白术15g，生地黄25g，穿山甲10g，皂角刺20g，黄芩15g，山慈菇15g，夏枯草25g。14剂，每日1剂，水煎服。

三诊：

1998年5月28日。

上方连服2周，月经仍未见来潮。患者亦觉纳闷，遂以上方去生地黄、黄芩、夏枯草，加益母草25g，三棱、莪术各15g，红花15g。4剂，每日1剂，水煎服。

四诊：

1998年6月5日。

服上方后第2天即来经，量、色、质均正常。仍以上方巩固1个月余，月经正常，且乳腺小叶增生消散。

案例3

刘某，女，30岁，已婚，2007年9月21日初诊。

主诉：

近半年月经先期7～10天。

病史：

患者半年前人工流产后即出现月经周期提前，量偏多，伴有经期乏力等不适。

现症：

末次月经9月6日，量多，色淡质稀，行经7天，面色无华，少气懒言，白带量多，色白，有异味，腹痛，眠差，大便干，舌淡红，苔薄白，脉沉细弱。

治疗过程：

初诊方药：

党参25g，黄芪25g，熟地黄25g，当归15g，白芍15g，海螵蛸15g，阿胶珠15g，茜草12g，荆芥炭6g，续断25g，杜仲15g，酒大黄12g，茯苓15g，薏苡仁25g，败酱草25g。14剂，每日1剂，水煎服。

二诊：

2007年10月5日。

月经于今日来潮，量正常，色红，无血块，自觉乏力症状较前好转，舌红，苔薄白，脉缓细。给予加参生化汤7剂，嘱其平素以丸药调理1个疗程，以观后效。

三、问题解析

案例1

1.血热型发病原因主要是素体阳盛，过食辛辣，或感受外邪，热扰冲任，迫血妄行而致月经提前。面部痤疮、失眠、口渴、心烦、便秘和舌脉等则为全身症状。

2.月经周期一般28～30天，患者提前10天以上，已经持续一年，据此即可诊断为月经先期；然后根据月经量、颜色、质及兼证判断证型。月经量少，色红，质稠，行经时间3天；面部痤疮，失眠、口渴、心烦，大便秘结；舌质红、苔黄，脉滑数，这是确定血热证型的重要依据。

3.教材将血热分为阴虚血热、阳盛血热和肝郁化热三种，分别选用两地汤、清经散和丹栀逍遥散，较为繁杂，难以掌握。门师则用《古今医统大全·卷八十八》之芩连四物汤为基础方，清热养血，随症加减。将方中熟地黄易为生地黄，重在清热凉血，补血滋阴，以减缓滋腻之弊端。较之两地汤（生地黄、地骨皮、玄参、麦冬、阿胶、白芍），清经散（牡丹皮、地骨皮、白芍、熟地黄、茯苓、黄柏、青蒿）与丹栀逍遥散，清热养血活血并举，苦寒辛温兼顾，清热不至于过寒，养血活血通络增加经量，且简便易记，更易掌握。

4.经期用药宜温宜通，门师多选用生化汤。经期宜泄而不宜藏，经期寒重易凝血液，加之经前应用大量清热凉血药增加血凝，加之患者长期经量少，只历时3天，故门师常投生化汤加三棱、莪术温通荡涤胞宫，驱除旧血，促使新血生长。

5.常用三棱、莪术对药。非经期应用本对药，其意有二：一为热结脉中，有碍气血运行，导致月经量少色暗，其活血化瘀作用能够促进气血运行，改善瘀血症状；二是热邪需有出路，活血化瘀可使热随血泄。经期易寒，加之应用寒凉药物影响血运，不利于增加经量，所以应用三棱、莪术可活血通经，推动血液运行，并与生化汤配伍，促进子宫内膜脱落，不仅不会引起大出血，还能增加月经排出量，有利于驱除旧血，生化新血。三棱、莪术通常各用15g，效果较好，对于兼见月经量少者尤为合拍。

6.重剂应用生地黄与益母草。二者合用清热凉血，滋阴调经，走而不守，寒而不滞，不碍血行。

缪希雍曰：生地黄，大寒。主妇人崩中血不止，及产后血上薄心闷绝，伤身胎动下血，胎不落。疏：干地黄禀仲冬之气以生。黄者，土之正色，兼禀地之和气，故味甘气寒而无毒……女子伤中胞漏下血者，阴虚则火炽而血热，火能销物，造化自然之道也。凉血益血则胞漏自止矣。

茺蔚子禀地中之阳气以生，兼感乎上天春夏之气而成，亦阳草也。味辛甘，微温微寒无毒，入手足厥阴经。为妇人胎产调经之要药。此药补而能行，辛散而兼润者也。益母草，辛甘为阳，故性善行走，能行血通经，血崩禁用。（明《神农本草经疏·卷六》）

方谷谓：益母草，味辛、甘，气微温，无毒。乃行血养血之药也。吾见妇人临产之时，气有不顺则迫血妄行，或逆于上，或崩于下，或横生不顺，或子死腹中，或胎衣不下，或恶露抢心，或血胀血晕，或沥浆难生，或为呕哕恶心，或为烦闷头眩，是皆产后危急之症，惟益母草善能治之……大抵此剂，行血而不伤新血，是以治血之功大；养血而不滞瘀血，是以和血之功多，诚为血家之圣药也。临产当以童便酒煎，庶无前症，名为益母草，良有以哉。（明《本草纂要·卷之二》）

张介宾曰：益母草，子名茺蔚。味微苦微辛，微寒，性滑而利。善调女人胎产诸证，故有益母草之号。能去死胎，滑生胎，活血凉血行血，故能治产难胎衣不下，子死腹中，及经脉不调，崩中漏下，尿血泻血瘀血等证。然惟血热血滞，及胎产艰涩者宜之，若血气素虚兼寒，及滑陷不固者，皆非所宜，不得以其益母草之名，谓妇人所必用也。盖用其滑利之性则可，求其补益之功则未也。（明《景岳全书·大集》）

案例2

1.月经先期好发年龄是青年女性和育龄期妇女，此时期女性气血旺盛，孕育、生活、工作处于上升时期，难免气血不调，肝郁气滞，易导致月经先期的发生。

2.本案发病原因：婚后家庭纠纷，整日吵闹不已，情绪不佳，影响气机，肝气郁滞，久而化火，迫血妄行，月经提前。主要症状：月经提前10余天，经量时大时小，色暗。兼证：心情烦躁，胸闷乳胀，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。根据经色偏暗及全身症状和体征可判断为肝郁型月经先期。

3.肝郁型月经先期首选方剂是《太平惠民和剂局方·卷之九》逍遥散加味。本例经色、全身症状、舌脉为肝郁化火，热象明显，故选择清热疏肝的丹栀逍遥散加减。

4.二诊时因乳房胀痛行彩超检查发现乳腺小叶增生，按照癥瘕治疗，加入穿山甲、皂角刺、山慈菇、夏枯草消癥散结。但乳腺小叶增生的出现并非服中药所致。

5.三诊时出现月经后期，考虑一诊、二诊应用凉药偏多，寒性凝滞，影响月经按时来潮，于是去生地黄、黄芩、夏枯草等苦寒药，加入三棱、莪术、红花，重用益母草，辛通活血，促使月经来潮。

案例3

1.该案病史中提到人工流产后出现月经周期提前，那么人工流产的危害是什么，与月经先期的发生有何关系？人工流产是孕早期用于终止妊娠的一种常用手段，分为手术流产和药物流产。其危害大致有以下6种：输卵管炎症阻塞、宫颈及宫腔粘连、闭经、子宫内膜异位症、慢性盆腔炎和月经不调。月经先期属于月经不调范畴，人工流产手术可对机体造成严重的干扰，导致神经内分泌系统失调，而出现月经异常。

2.该患者主诉为月经提前7～10天，可判断为月经先期。根据其乏力、面色无华、少气懒言等全身症状可判断为气虚证，再结合其月经量多、色淡质稀等局部症状，可明确气虚型月经先期的诊断。

3.门师临证时注重辨证用药，对于气虚型月经先期首选参芪四物汤（《医宗金鉴·删补名医方论》）加味，该方补气养血、健脾摄血。气虚型月经先期的病因病机为冲任不固，血失统摄，因此补气摄血固冲任是治疗大法。

4.初诊时为月经未来之时，故治疗时重在补气摄血固冲任。用药特点归纳如下。

（1）圣愈汤为主方，以补气摄血为功，又与其他药物合用起到配伍增效的作用。如党参、黄芪、茯苓合用，增强健脾益气之功，熟地黄、阿胶珠、当归、白芍配伍应用能养血柔肝。

（2）门师喜用海螵蛸、茜草、荆芥炭三药为角并用调补冲任，也是临床常用的角药之一，三药单用几乎无效，并用即可立竿见影。

（3）酒大黄在门师的方子里随处可见，大黄酒制后泻下作用减弱而收敛作用相对增强，且善清血分热毒。女性便秘多为瘀热所致，应用生大黄恐泻下力强，长期应用伤及正气，然酒制大黄泻下力减弱，还有收敛、清血分热毒的功效，而且用量上亦不必拘于小量，门师常用10～15g，不仅不会导致严重泄泻，而且能够热随便下，既不伤正，又能破瘀、解毒、泄肝火。

四、学习小结

门师治疗月经先期，特点有以下四点。

1.辨证精准，提纲挈领

将繁杂证型简化为血热、血瘀和肝郁三型，便于掌握。同时强调月经先期的发生并非单一出现，更多时候是以并病的方式出现，因此在用药时突出主证，对证选用底方，例如血热型选用芩连四物汤、血瘀型选用桃红四物汤、肝郁型选用逍遥散，再根据症状的不同选择加减药物，共同达到治病的效果。

2.注重经期用药

根据经期易寒易虚的特点，用药宜温宜通，多选用生化汤祛瘀生新，方加三棱、莪术对药，复方应用，非但不会破血伤正，反能加强生化汤祛瘀生新疗效，增大月经量，对月经量少者极为合适，但用于月经先期兼量多者应慎用。

3.喜用成方

门师治疗月经先期多选临床常用方芩连四物汤、丹栀逍遥散、补中益气汤、生化汤，好背易记，过目不忘，灵活加减，效如桴鼓。

4.特殊药物的应用

尤其是三棱、莪术对药用于经前、经期，生地黄、益母草重剂用量至25g等。

辅助检查在月经先期中的应用不是太广泛，主要是判断有无器质性病变，通常以彩超和激素测定为参考依据。

五、参考医案

案例1

王某，女，46岁，已婚，2015年9月20日初诊。

主诉：

月经先期半年。

病史：

患者1年前因家庭不睦离婚，婚后单独生活，工作生活压力较大，以致近半年来月经每月提前7天以上，经量少，经色紫红，伴有血块，末次月经2015年8月30日，经前心烦易怒，两乳胀痛，情绪不稳，白带量多，色黄有异味，舌红苔薄黄，脉弦细数。

诊断：

月经先期。

辨证：

肝郁血热。

治则：

凉血疏肝。

方药：

丹栀逍遥散加减。

当归15g，白芍15g，柴胡15g，香附15g，白术15g，牡丹皮10g，海螵蛸15g，鸡血藤25g，茜草12g，荆芥炭6g，阿胶珠15g，野菊花12g，酒大黄12g，炒酸枣仁25g，茵陈15g，甘草6g。7剂，每日1剂，水煎温服。

二诊：

2015年9月27日。

服药后于2015年9月26日经潮，较上月提前4天，无血块，乳软不胀。

方药：

川芎15g，当归15g，桃仁15g，益母草25g，三棱15g，莪术15g，海螵蛸15g，丹参25g，茜草12g，荆芥炭6g，阿胶珠15g，茯苓15g，杜仲15g，续断25g，炮姜6g。5剂，每日1剂，水煎服。

案例2

李某，女，32岁，2015年3月13日。

主诉：

月经先期1年余，伴月经量少。

病史：

患者未婚，自述1年前无明显诱因，月经提前7天，伴月经量少色暗，经行腹痛，末次月经2015年2月11日，经期3天，经前胸胀，经期小腹坠痛，经血夹有血块，白带可，纳可，眠可，近期大便偏干，舌尖红，苔白，脉细弦。

诊断：

月经先期，月经过少。

辨证：

肝郁型。

治则：

调经疏肝。

方药：

四五合方加减（平时方），生化汤加减（经期方）。

平时方：

熟地黄25g，当归15g，川芎15g，白芍15g，五味子15g，菟丝子25g，覆盆子15g，枸杞子15g，车前子25g，丹参25g，鸡血藤25g，杜仲15g，三棱15g，莪术15g，桑椹25g，牡丹皮12g。11剂，每日1剂，水煎服。

经期方：

桃仁15g，川芎15g，当归15g，炮姜6g，炙甘草6g，丹参25g，益母草30g，枳壳12g，三棱15g，莪术15g，水蛭15g，鸡血藤25g。3剂，每日1剂，水煎服。

二诊：

2015年3月26日。

服药至2015年3月2日月经来临，持续3天干净，无其他变化。舌脉同上。继用平时方14剂，每日1剂，水煎服。

案例3

雨某，女，21岁，2015年2月26日。

主诉：

月经先期3个月。

病史：

月经先期5～10天，量少，延长，末次月经2015年2月18日。其他无变化，舌红苔薄，脉沉细。曾经B超检查：左侧多囊。

诊断：

月经先期。

方药：

黄芩15g，黄连6g，生地黄25g，当归15g，白芍15g，海螵蛸15g，茜草12g，荆芥炭6g，丹参25g，菟丝子25g，桑椹25g，14剂，每日1剂，水煎服。

二诊：

2015年3月19日。

服药期间大便溏，无下腹隐痛，纳眠可，脉沉细。

平时方：

8剂，每日1剂，水煎服。

经期方：

桃仁15g，川芎15g，当归15g，炮姜6g，炙甘草6g，益母草25g，香附15g，丹参25g，海螵蛸25g，茜草12g，阿胶珠15g，杜仲15g，续断25g。7剂，每日1剂，水煎服。

三诊：

2015年4月24日。

末次月经2015年4月19日，上月末次月经3月23日，量少，色暗，无不适。经期延长，8～9天干净，周期提前，大便可，余无不适。舌红绛，苔白，脉细数。

平时方加牡丹皮12g，杜仲15g，川牛膝25g。14剂，每日1剂，水煎服。

四诊：

2015年5月16日。

服前药后无变化，舌红，苔薄白，脉沉细。

平时方，14剂，每日1剂，水煎服。

五诊：

2015年8月13日。

近2个月月经周期尚可，末次月经7月27日；B超示左侧多囊，无其他变化。

平时方，10剂，每日1剂，水煎服。

六诊：

2015年9月10日。

末次月经9月6日来潮，现基本已净，量少。

熟地黄25g，当归15g，川芎15g，白芍15g，五味子15g，菟丝子25g，覆盆子15g，枸杞子15g，车前子25g，川牛膝15g，三棱15g，莪术15g，水蛭15g，杜仲15g，紫河车10g（冲服），桑椹25g。14剂，每日1剂，水煎服。

六、课后拓展

妇科名家辨治本病特色，整理如下。

1.王渭川认为月经先期多属血热，月经后期多属寒证。常用经验方1号调经合剂（党参24g，白术9g，茯苓12g，当归9g，生地黄12g，赤芍9g，川芎8g，益母草30g，土鳖虫9g，炒蒲黄9g，鸡血藤18g），随症加减补气益血，兼以化瘀。

2.朱小南认为月经先期肝郁血虚，每多兼有火旺，常用丹栀逍遥散治疗。

3.韩百灵认为月经先期有三因：一为阴虚血热，月经先期，量少，色鲜红，腹无胀痛，头眩，心悸，潮热盗汗，手足心热，面红颜赤，舌干红无苔，口干不欲饮，脉象细数。治宜养阴凉血，用《傅青主女科》清经汤。二为肝郁化热，月经先期，量多，色深红稠黏，或有血条血块，头眩，心烦，多怒，胸胁胀满，善太息，面红颧赤，舌苔黄燥，口干饮冷，脉弦滑数。治宜调肝清热凉血，用《女科撮要》丹栀逍遥散。三为气虚不固，月经先期，血量多，色清稀，腹无胀痛，头眩，心悸气短，动则汗出，倦怠，四肢不温，面白，舌质淡润，脉象虚大。治宜益气养血固摄，用归脾汤。

4.刘奉五认为月经先期常见病因为血热，多因阴虚火动，气郁化火，瘀血蕴热，湿热入于血分，迫血妄行。治用清热凉血法，选用芩连四物汤或清肝利湿汤。

5.何子淮认为肝经湿热常导致月经先期。七情过极，肝气拂逆，木郁热炽，五志化火，特别对性情多郁、急躁易怒者，更易导致肝火上炎，血逆气乱，月经先期、量多、色紫，或经行吐衄，并伴有头晕头痛、目赤耳鸣、烦躁不寐等。常用龙胆泻肝汤，另加黄柏、黄连、制大黄、赤芍、败酱草、乌药、制没药等。

参考文献

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