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第八节
产后病诊治体会

产后病指妇女分娩后至产褥期内发生的与分娩或产褥有关的疾病。由于孕、产导致气血失常、脏腑功能失调所发生的诸多病证,若不重视调理医治,许多病症会缠绵日久,甚至终生难瘥。因此,产后病应积极有效地治疗,防其传变,防其迁延日久,对维护健康具有十分重要的意义。

一、“勿拘于产后,亦勿不忘产后”临证治病贵在应变

1.“产前宜凉,产后宜温”

产前宜凉,即妊娠期间应以食用凉性食物为主。因为生育期妇女正是肾气充足、气血旺盛之时,母体与子体的代谢活动都处于活跃阶段,即体内阳气偏亢。为了保持阴阳平衡,不可再服用过多的阳性食物。过于辛燥肥甘,大热之品,如姜、葱、花椒、大料、辣椒、狗肉、羊肉等,最好少食。用药宜凉,宜平。产后宜温,即产后3个月,应该食用温热食品。起居也不能贪凉着风。用药宜温,宜养。因产后产妇产程中伤血耗气,冲任之脉受到损伤,新产妇处于“百节空虚”“百脉空虚”,且瘀血内阻,风、寒、湿、热邪气极易侵犯人体。因此产后宜温,慎用寒凉药物。但临证应“勿拘于产后,亦勿不忘产后”,临证治病贵在应变。在临床上曾遇到很多产后高热,在辨证的基础上陈颖异每每用银花、大青叶,加白虎汤而获效。例如林某,剖宫产后15天,外感引起发热4天,体温在38.5~39.5℃波动,持续数小时不减,以午后为甚,伴头痛,咽喉肿痛,曾在当地诊所就诊,曾予以给予酚氨咖敏及美洛西林静脉滴注治疗,但症状未见明显好转,仍有高热,并有四肢肌肉酸痛,求诊于中医治疗。刻诊:T:38.6℃,查血常规提示白细胞1.0×10 9 /L,CRP:10.7mg/L,血沉:12mm/h,淋巴细胞:10.9%,中性粒细胞:88.1%。纳呆,口苦,口干,二便调,舌红,苔黄,脉滑偏数。乃外邪卫分未减,热已入气分,即用辛凉平剂和辛凉重剂同用,银翘散和白虎汤加减运用。黄芩、银花、连翘、桔梗、薄荷,重用生石膏粉30g(先煎)、知母、花粉、甘草、大青叶、荆芥、葛根、柴胡,4剂,水煎服,日服2剂。药后第1天体温减而未除,第二天体温下降至正常。

2.产后用药“三禁”

即禁大汗,禁峻下,禁通小便。产后气血俱虚,虽有表证,不可过汗,因风药性多升散,元气受损,津亏血少,甚至汗脱,引起骤虚,即禁大汗,以防亡阳;大便难,认为产后内伤津液,胃内枯燥,若强峻下,更伤阴血,禁峻下,是防亡阴。认为小便不利,病在产后,不可滥用通利小便之品;认为小便不利乃是气虚不能通调水道,用通利药以利小便,则小便愈闭。禁通小便,以防亡津液。故汗、下、利三法列为产后三禁。但临证时需灵活掌握,结合病情当审因治之。《沈氏女科辑要便笺正·卷下》:“新产发热……感冒者,必有表证可辨,然亦不当妄事疏散。”《济阴纲目·卷之五》:“产后固不可轻用大黄,若大肠干涩不通,或恶露点滴不出,不得大黄以宣利之。”故产后三禁乃是提示临床医生在治疗产后病时要时时注意阴精气血,根据病情需要,邪实者,当汗则汗,当下则下,当利则利,但必须中病而止。例如郭某,女,32岁,产后便秘2月余。大便干结如羊屎状,3~7天1次,前医根据产后三禁原则,一直服用中药养血润肠数十剂,外用开塞露,未见明显改善。刻诊:大便已1周未解,口臭,口苦,口腔溃疡,腹胀满,纳呆,夜寐欠安,烦躁不安,小便正常。舌黯红苔黄腻,脉涩。陈颖异认为患者下焦蓄血,肠道燥热,加之产后多食温热厚味,食热内结,腑气不通。治拟攻下腑实,泄热通便;大承气汤和桃核承气汤加味:厚朴、枳实、桃仁、桂枝、玄明粉(冲)、大黄、莱菔子、生白术,2剂。服药1剂大便下,2剂病瘥。

二、抓住主证,探究病因,临证详析虚实兼杂

产后一般病人倾诉的症状很多,临证要在错综复杂的许多症状中抓住主证,主证是纲,是决定全局地位的症候,主证是反映病之常。病因乃是致病的重要因素。以主证为纲,探究发病的原因,详析虚实兼杂,临证治病才能得心应手,游刃有余。例如产后癃闭,不管兼证有多少,主要症状就是小便不通,结合四诊,分析小便不通的原因,方足以尽辨证之能事。例如孙某,30岁,剖宫产术后28天,小便不出1月。患者于28天前行剖宫产术,手术后常规留置导尿管24小时,拔管后小便不能自行排出,遂再次放置导尿管,7天后拔管,小便仍不出,无奈第三次导尿,10天后拔出,小便仍不解,患者只能第四次导尿,10天后导管自行掉出,小便毫无改善,遂请求中医诊治。刻诊:患者小腹憋胀拒按,头晕乏力,面色㿠白,腰膝酸痛,纳可,舌淡红苔白腻,脉沉细。既往健康。婚育史:1-0-1-1。腹部检查:下腹部膨隆伴触痛,耻骨上方叩诊浊音。西医诊断:产后尿潴留;中医诊断:产后癃闭;辨证思路:乃肺脾气虚,肾阳不足,气滞瘀血,故水液转输不利,符合产后“多虚多瘀”的特点,经多年临床观察,本病的病理实际上是属于虚实夹杂,气血水运行失常。故本病的治疗原则以扶正祛邪,畅通水道为主,治拟益气补肾,行气化瘀,通利小便。黄芪、桔梗、通草、丹参、茯苓、乌药、杜仲、琥珀粉(冲)、炒王不留行、车前子、冬葵子,3剂,服药后,患者小便通,下腹膨隆减,欣然前来告之。

总之对于产后病治疗,补虚不能滞邪,祛邪不伤正气。清热解毒,泄下导滞,中病即止。治疗“勿拘于产后,亦勿不忘产后”。正如张景岳所说:“凡产后气血俱去,诚多虚证。然有虚者,有不虚者,有全实者。凡此三者,但当随证随人,辨其虚实,以常法治疗,不得执有成心,概行大补,以致助邪。此辨不可不真也。” x4lZE88JpbsbJXChxWhEoFoCpbMhYDDUy3vBOajEl6nY6aP2p8B0lnmVoJ4p2/0O

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